证据分析与评价

根据以上文献资料入选标准,经筛选并 纳入本次Meta 分析的文献共有7 篇[329 ] , 分别发表于《中华流行病学杂志》、《中 华预防医学杂志》、《中国公共卫生学 报》、《中国肿瘤》、《肿瘤》、《遗传》 等杂志,累积病例1 115例,对照1 520例。
3. 研究对象选择: (1) 病例与对照均为我国非 吸烟女性,年龄范围从18～78 岁,民族及职 业不限;(2) 对照组与病例组居住在同一地区, 年龄相差不超过5 岁,基于较大规模的社区 人群对照; (3) 病例为经病理细胞学诊断,肺 部重复X 线摄片或计算机断层扫描(CT) 检 查确诊的肺癌患者。
证据分析与评价
浙江大学医学院
授课内容和学习目标： 了解评价的重要性； 掌握评估的基本内容和方法； 掌握系统评价的基本概念； 了解系统评价的步骤； 了解Cochrane系统评价。
例1. 建议：绝经期妇女使用雌激素替代治疗（大约 有38%的绝经期妇女接受了HRT治疗） 反对： HRT治疗增加乳腺癌发病风险； 增加心血管病死亡率； 增加干眼症的发病危险 。 判断：是否继续使用雌激素替代治疗?
例. 非吸烟女性肺癌发病危险因素的Meta 分析 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁着人 类的健康。在我国,女性肺癌发病率与男性相近,死 亡率近20 年间上升了122. 55 % ,而在女性肺癌发 病居全国之首的云南宣威地区,平均调整死亡率更 高,达120/ 10 万。肺癌的发病往往被认为与吸烟、 大气污染等因素有关,但我国女性主动吸烟率远远 低于男性及国外女性,主动吸烟可能不是我国女性 肺癌的主要发病因素 。本文对国内7 篇有关非吸 烟女性肺癌危险因素的病例对照研究结果进行 Meta 分析,采用随机效应模型,综合评价各个危险 因素的作用,计算其合并比值比,以期探讨我国非吸 烟女性肺癌发病的危险因素。
常见问题
1 系统评价与单个随机对照试验究竟谁更好？答：都好 单个RCT如果样本量足够大则不需SR 但可惜现实中大样本RCT太少，多数单位无条件做，SR可增 大样本含量，更可行更现实 只要样本量大，质量高，都最可靠，但单个试验结论一般没 有多个试验(SR)全面 2 系统评价偏倚多，不如单个RCT可靠？答：都可以不好 系统评价与RCT一样是一种研究工具，取决于掌握工具的人， 操作不当都不可靠都会误导。 系统评价对于其可能的偏倚都要进行严格控制，如果不能控 制就会客观如实地告诉读者其存在的问题及结论的可靠程度 (如发表偏倚、各研究的一致性等问题)
Cochrane 系统评价属EBM中最高质量的证据：
材料与方法 1. 资料来源:通过《中文科技资料目录》、计 算机检索、文献追溯等途径收集国内 1990～1999 年间公开发表的关于非吸烟女 性肺癌危险因素的病例对照研究文献资料 共22 篇。
2. 文献资料入选标准: (1) 1990～1999 年间 国内发表的独立的病例对照研究; (2) 各文 献研究方法相似; (3) 各文献需有综合的统 计指标:比值比( OR值) ; (4) 文献汇总的结 果可以用相应的统计指标表达。
[1] 任尚伟, 张淑萍, 杨绪庆. 激素替代疗法治疗更年期综合征60例[J]. 山东医药 , 2001,(11) [2] 杨菁, 程丹. 更年期综合征的药物治疗[J]. 世界临床药物 , 2004,(04) [3] 陆建平. 激素替代疗法治疗更年期综合征的临床观察[J]. 中原医刊 , 2003,(05) [4] 周翠玉. 激素替代疗法治疗更年期综合征的临床观察[J]. 现代医药 卫生 , 2005,(09) [5] 宋玉果, 张得君. 乳腺癌与激素替代疗法[J]. 国外医学.肿瘤学分册 , 1997,(02) [6] 韩薇薇. 激素替代疗法对更年期综合征患者动脉压和血流动力学的 影响[J]. 国外医学.老年医学分册 , 1999,(06) [7] 林琳, 丁岩, 何晶, 程建云. 短期激素替代疗法治疗更年期综合征疗 效和安全性分析[J]. 新疆医科大学学报 , 2005,(05) [8] 何桂英. 女性更年期综合征的治疗[J]. 福建中医学院学报 , 2005,(03) [9] 王玉婷, 郑龙娃, 张冬红. 中西医结合治疗更年期综合征56例疗效观 察[J]. 中国误诊学杂志 , 2006,(07) [10] 杨锐萍. 围绝经期综合征与激素替代治疗[J]. 中国误诊学杂志 , 2003,(06)
四、系统评价的基本步骤： 提出问题 收集证据 (困难，系统评价可帮助) 评价证据 (困难，系统评价可帮助) 使用证据
系统评价内容 提出问题：临床重要并恰当可行的问题 背景和目的：国内外研究现状、拟回答的问题 纳入和排除临床研究的标准：范围适当 制定资料收集策略：尽可能全面 提取每个研究的资料：方法学质量及研究结果 评价每个临床研究的质量 分析资料：包括统计处理、Meta-分析图表： 得出结果 讨论：证据的可靠性、临床意义、研究意义 结论
3 对照试验但未随机分组
4 无对照的系列病例观察
5 专家意见
为什么提倡大样本随机对照试验? 疾病谱发生变化
恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾病成为危害 人民健康的主要疾病
多因素疾病不可能获得像急性传染病或营养缺乏性 疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度(moderate) 的疗效。 ——需要大样本RCT(Mega trial)证实
高效阅读文献的技巧： 明确阅读目的； 熟悉文献结构； 选择性阅读文献； ---只读感兴趣和有临床应用价值的文献 ---快速浏览 ---集中阅读文献方法学部分 ---保留对文献的最后裁决权
二、评价临床研究证据 1）初筛证据的真实性和相关性，决定是否精 读 a.文章是否来自同行评审的杂志 同行评审（peer-reviewed）：提高报 告质量的重要方法；不可避免发表偏倚， 阳性结果和大样本易发表。
e.是否为常见临床问题，文中涉及的措施或 试验方法你是否可行 f.文章提供的信息是否会改变现有的医疗实践
2）确定研究证据的类型 确定为什么进行该研究以及要解决的临床 问题是什么？ 阅读摘要、前言
3）根据研究类型评价研究证据 a. 证据的内在真实性—核心 方法合理？统计正确？结论可靠？等 b.证据的临床重要性—价值 c.证据的外在真实性—外推
系统评价是一种临床研究方法，针对某 一个疾病或某一个干预措施全面收集所有 相关临床研究并逐个进行严格评价和分析， 必要时进行定量合成的统计学处理，得出 综合结论的过程。
全面收集全世界所有有关研究 对所有的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行 Meta-分析(一种定量合成的统计方法) 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究) 提供尽可能减少偏倚的科学证据
提倡结合以下三方面作出临床决策 ---最佳临床研究依据 ---临床专业知识技能 ---病人的价值观 结果： 医生和病人形成诊治联盟 病人获得最佳的临床结果和生存质量
一、评价证据的重要性 ---证据来源复杂 ---证据质量良莠不齐 ---证据必须结合患者具体情况
正确理解 “当前最好的证据”
4. 质量控制: 5. 统计分析方法:
结
果
讨 论 近20 年来我国女性肺癌发病率上升迅速,而发病的 危险因素至今尚未明了。本次Meta 分析结果提示, 家族肺癌史及肺部疾病史是非吸烟女性肺癌发生 的重要危险因素。女性肺癌的发生与亲属患肺癌 史有联系,这可能与遗传、家庭的共同生活环境、 相似的生活习惯与方式等因素有关,与其他学者的 观点是相一致的[13 ,14 ] ,提示肺癌家族史可能会 增加个体患肺癌的危险性,而且也说明女性肺癌的 遗传易感性比较高[15 ].
b.文章研究场所是否与你的相似，以便结果 真实时可应用于你的患者 不同时则考虑可能存在的偏倚和差异
c.研究由哪个组织资助，是否会影响设计或结果
研究资金来源带来的偏倚
以上3点涉及证据真实性，影响是否值得化 时间精读的决定。
d.文章提供的信息对我的患者健康有无直接 的影响，是否为患者所关心的问题 阅读摘要的结论部分
本文探讨的5 个危险因素中,煤烟污染的OR值 相对较低,其原因可能与近年来国人显著减 少用烟煤作燃料有关。而油烟污染对女性 肺癌的作用较显著,可能与我国传统烹调习 惯有关,有研究表明,部分食用油在持续高温 下产生的油烟具有致突变性。我国女性在 家中多承担烹调活动,且室内活动时间较长, 暴露水平明显较高。……
系统评价与传统综述比较 是否收集了所有相关研究文献 是否无偏倚列出所有的参考文献 应用文献进行科学评价 文献资料进行恰当分析和总结 专家不能达到共识 依从性与专业知识水平呈负相关 缺乏严格性 方法学不恰当
系统评价对治疗证据的质量分级
1 所有随机对照试验（RCT）的系统评价 (Systematic review） 2 单个大样本随机对照试验
为什么要进行系统评价/Meta-分析? 大规模RCT消耗人力, 财力和时间 多数单位没有条件作大规模RCT 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论 系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量 高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心 RCT(金标准) 系统评价使证据的使用更加方便
例2：病因/不良反应研究证据评价Hale Waihona Puke Baidu本原则
研究结果的真实性 研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要 特征在组间是否可比 测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测 量是否客观或采用盲法） 研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长 研究结果是否符合病因的条件 结果时相关系是否明确 剂量—效应关系是否存在 危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致 不同研究的结果是否一致 危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律 研究结果的临床重要性 暴露因素与结果之间的联系强度如何 危险度的精确度如何 研究结果是否能改变你的患者的治疗 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结 果不能应用 你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何 你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何 是否有备选的治疗措施
Cochrane 系统评价 Cochrane协作网协作者发表在Cochrane图 书馆(The Cochrane Library 光盘和因特 网上)的系统评价。 www.cochrane.org
Cochrane系统评价的特点
特点 Cochrane系统评价 资料搜集 全面 质量控制措施 完善 方法学 规范 不断更新 是 反馈意见及修正 及时 一般系统评价 不一定全面 不一定完善 不一定规范 否 不一定及时
三、系统评价（systematic review，SR) “A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.” --David Sackett等 2000
系统评价的基本特征 针对具体的临床问题 系统、全面收集资料 严格评价资料质量 对符合质量标准者进行综合分析（定性、定量） 得出综合可靠结论（有效、无效、进一步研究） 定期更新
系统评价的作用 增大样本含量，得出更为可靠的结论 解决寻找证据难的问题(收集全世界零散的有关 研究) 对证据的质量进行严格评价 结论简单明了，方便一线临床医生的应用 目前发达国家已越来越多地使用SR结果作为制定指 南和决策的依据