流感样病例个案调查表
流行性感冒个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1。
2性别（1）男（2）女口l.3年龄(岁)：1.4职业 (1）幼托儿童（2）散居儿童（3)学生(4）教师（5）保育员及保姆(6）餐饮食品业（7)商业服务（8）医务人员(9）工人（10)民工（11）农民（12)牧民（13）渔（船）民(14）干部职员（15）离退人员(16）家务及待业（17）其他: （18）不详口口1。
5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1。
6现住址：1.7户口地：1.8工作(学习）单位：1。
9联系人：联系电话：2。
发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2。
2发病地点：2。
3初诊时间: 年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2。
5诊断医院：2。
6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况 (1）死亡（2）痊愈（3）其他口3。
临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口。
口3.3有无如下症状3。
3。
1发热(1）有（2）无口3.3.2畏寒(1)有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2)无口3。
3.4咳嗽（1）有(2）无口3。
3。
5头痛（1）有（2）无口3。
3.6腹背酸痛（1)有（2）无口3.3.7四肢酸痛(1)有（2）无口3.3。
8咽痛（1）有（2)无口3.3.9鼻塞（1）有(2)无口3.3.10流鼻涕（1）有（2)无口3.3。
n打喷嚏（1）有（2)无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3。
13呕吐（1）有（2）无口3。
3.14腹泻（1）有(2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3。
4。
1肺炎（1）有（2)无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4。
4流产（1)有（2）无口3。
流感样病例个案调查表
流感样病例个案调查表1．一般情形：姓名：（家长姓名：）联系电话身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：⑴男⑵女年龄(岁)：职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农人⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他工作单位：现住址：省市县（区）乡（街道）村户籍：省市县（区）乡（街道）村现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有，病名：⑵无⑶不详流感疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详如有，最后一次接种日期：年月日2．发病与就医情形发病日期：年月日发病地址：省市县(区)就医情形（发病到调查时的诊治通过）入院日期：年月日所住医院名称：住院号: □□□□□□□□入院诊断：3.临床表现：首发症状（描述）：发烧：⑴有，体温(最高) ℃⑵无咳嗽：⑴有⑵无咳痰：⑴有⑵无鼻塞：⑴有⑵无流涕：⑴有⑵无头痛：⑴有⑵无咽痛：⑴有⑵无全身酸痛：⑴有⑵无乏力：⑴有⑵无胸闷：⑴有⑵无气促：⑴有⑵无呼吸困难：⑴有⑵无腹泻：⑴有⑵无4临床及实验室检查：血常规：年月日WBC: ×109/L；N %；L %胸部Ｘ线检查：年月日结果：5.暴露因素和接触者情形：发病前1周内是不是接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否注:*接触方式：⑴一路进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触#接触频率指发病前一周情形，分为天天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次发病前1周是不是去过外地：（1）是（2）否具体时刻：年月日详细地址：省市县（区）乡（街道）村本地有无禽流感疫情：（1）有（2）无环境状况调查住宅周围农贸市场：（1）有（2）无住宅周围禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类：(2)无发病前一周内接触禽鸟类等动物情形：⑴有⑵无注：* 接触地址包括家中、单位、市场、饭馆、公园等；# 接触频率填写发病前一周情形，分为天天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。
流感样病例个案调查表格模板
6.最后诊断 ⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关 其它疾病名
调查单位
调查时间 年月日
调查者签名 ：
患者
姓名
发病
时间
诊断
与患者
关系
最后接
触时间
接触
方式
*
接触
频率
#
接触
地点
注:*接触方式 ⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等
⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
#接触频率指发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一次
5.2发病前1周是否去过外地1是2否
年月日
省市县 区 乡 街道 村
1有2无
5.3环境状况调查
1有2无
(1)有 种类(2)无
5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况 ⑴有⑵无
接触动物情况
接触方式
动物名称
接触
地点
*
来
源
数
量
病死数量Βιβλιοθήκη 接触频率#
最后
接触
时间
饲
养
销
售
购
买
屠
宰
捕
杀
烹
饪
食
用
玩
耍
其
他
注*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等
#接触频率填写发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一
就诊日期
就诊医院和科室
诊断疾病名称
是否住院
如曾经入院
2.4入院日期 年月日
2.5所住医院名称
2.6住院号:□□□□□□□□
2.7入院诊断
3.临床表现
3.1首发症状 描述
流行性感冒个案调查表
流行性感冒个案调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口恶心（1）有（2）无口呕吐（1）有（2）无口腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
甲型H1N1流感个案调查表
甲型H1N1流感个案调查表表2 人感染甲型H1N1流感个案调查表（曾有猪接触史）填表说明:人感染甲型H1N1流感个案调查表填写说明一、一般说明1.填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不得使用铅笔或红色笔。
2.书写应工整，字迹清晰，不得连笔，不得潦草模糊。
3.问卷由调查员填写，汉字要按规范的简化字书写，数字一律按阿拉伯数字正体书写（0123456789）。
4.每个问题的题目后都附有“□”或“___”，“□”除了题目明确说明填写日期，如□□□□年□□月□□日，请在答案后面的“□”里打勾“✓”。
数字及代码一律使用阿拉伯数字，数字不应填出格外。
5.如果选填了“其他”的选项，除了在相应的内容后面的“□”里打钩，还要填写具体的内容。
6.填写每个问题时应尽量避免填错。
一旦错填，应用双横线把错误答案划去，在上方或右方另外填写。
7.问卷中不得有空项。
如无特殊说明，选择题为单选题。
遇到实际情况在所给选项中没有对应答案时，可在对应题目的侧边，标注题号，然后将实际情况用文字表述出来。
陈述题，如果确实不清楚，请标明“不详”。
8.填写调查表时，调查人员应逐项询问，并按被调查人员的回答逐项认真填写。
9.填写完成后，认真检查整个问卷，无错填、漏填后，调查员应在表的下方签名。
二、具体内容说明1.问卷编码由13位数字组成。
(1)自左向右第1-8位为地区编码，统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
(2)第9、10位为疫区内调查地点编码。
同一地区内只有一个调查地点时，统一编1；同一地区内有多个调查地点时，每个地点点一个编码，从1开始顺序编码。
(3)第11-13位为被调查者个人编码，从1开始顺序编码。
2.第一部分“病例的发现和报告情况”由调查员填写。
3.第六部分“病例发病前的暴露情况”，第一题指的“感冒症状”包括:发热，咳嗽和咽痛等呼吸道症状。
人禽流感病例个案调查表
人禽流感病例个案调查表病例类型：(1)确诊（2）临床诊断（3）疑似国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：（家长姓名：）1.2联系电话1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女1.5年龄(岁)：1.6职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.7工作单位：1.8现住址：省市县（区）乡（街道）村1.9户籍：省市县（区）乡（街道）村1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有，病名：⑵无⑶不详1.11流感疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详如有，最后一次接种日期：年月日2．发病与就诊情况2.1发病日期：年月日2.2发病地点：省市县(区)2.3就诊情况（发病到调查时的诊治经过）就诊日期就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院2.4入院日期：年月日2.5所住医院名称：2.6住院号: □□□□□□□□2.7入院诊断：⑴确诊⑵临床诊断⑶疑似（4）2.8报告日期：年月日3.临床表现：3.1 首发症状（描述）：3.2 发热：⑴有，体温(最高) ℃⑵无3.3 咳嗽：⑴有⑵无3.4 咳痰：⑴有⑵无3.5 鼻塞：⑴有⑵无3.6 流涕：⑴有⑵无3.7 头痛：⑴有⑵无3.8 咽痛：⑴有⑵无3.9全身酸痛：⑴有⑵无3.10乏力：⑴有⑵无3.11胸闷：⑴有⑵无3.12气促：⑴有⑵无3.13呼吸困难：⑴有⑵无3.14腹泻：⑴有⑵无4临床及实验室检查：4.1血常规：年月日 WBC: ×109/L；N %；L %4.2胸部Ｘ线检查：年月日结果：4.3血清学和病原学检测：标本种类采样时间检测项目检测方法结果注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等5.暴露因素和接触者情况：5.1发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否患者姓名发病时间诊断与患者关系最后接触时间接触方式*接触频率#接触地点注:*接触方式：⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触#接触频率指发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次5.2发病前1周是否去过外地：（1）是（2）否5.2.1具体时间：年月日5.2.2详细地点：省市县（区）乡（街道）村5.2.3当地有无禽流感疫情：（1）有（2）无5.3环境状况调查5.3.1住宅情况： (1)居民楼 (2)合住院落 (3)独立房屋 (4)集体宿舍5.3.2居住面积：人均平方米5.3.3开窗通风：(1)经常 (2)偶而 (3)不开5.3.4如使用空调，小时/天5.3.5住宅附近农贸市场：（1）有（2）无5.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类： (2)无5.4饮用水情况5.4.1饮水类型：(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他5.4.3用水类型：(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况：⑴有⑵无接触动物情况接触方式动物名称接触地点*来源数量病死数量接触频率#最后接触时间饲养销售购买屠宰捕杀烹饪食用玩耍其他注：* 接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等；# 接触频率填写发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。
流感个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
流感样病例个案调查表
流感样病例个案调查表本省病例编号口口口口口口口自编号口口口口一、一般情况1.姓名(儿童家长姓名): ( )2.性别(1男;2女) 口3.年龄: (岁) 口口4.职业:*是否孕妇? 1是 2否口住址: 市县(区) 街道（村）号学校年级班二、发病情况1.发病日期: 年月日2.发病地点:___________________________3.初诊: 年月日；确诊: 年月日4.诊断医院: 诊断疾病5.住院: 年月日；出院: 年月日6.转归情况 l死亡 2痊愈 3其它口三、临床资料1.发热持续天口口最高体温℃口口.口2.有无如下症状?(1有, 2无)发热口畏寒口乏力口咳嗽口头痛口腰背酸痛口四肢酸痛口咽痛口鼻塞口流鼻涕口打喷嚏口恶心口呕吐口腹泻口如有腹泻,每日大便次口口3.有无以下并发症?(1有,2无)肺炎口哮喘口血小板减少性紫癫口Reye′s综合症口流产口死胎口四、疫苗接种情况l.有无接种?(1有, 2无)2.最后一次接种日期: 年月3.疫苗商品名: 厂家4.接种方式及部位:5.接种地点:五、实验室诊断(不需现场填写)1.病毒分离,方法: 鸡胚口细胞口鉴定:(1).甲1 (2) 甲3 (3) 乙型(4).其他(5) .待定口鉴定时间: 年月日2.双份血清诊断型别为:口(1).甲1 (2) 甲3 (3) 乙型 (4).其他(5).待定诊断时间: 年月日测定抗体所用抗原:3.其他诊断方法及结果:血常规诊断时间: 年月日六、流行病学调查1.传染源调查*病前7日内接触流感样病人 l是, 2否口接触程度:1.一般 2.密切口*病前7日内禽、畜接触史? 1.有 2.无口接触地点: ;接触动物名称:接触方式:_____________________________动物健康状况:1.健康 2.患病..3.病死口2.疫点环境卫生状况描述：七、住宅情况口1.居民楼2.合住院落3.独立房屋4.集体宿舍家庭人均居住面积: 平方米口口.口开窗情况:1.经常 2.偶而 3 不开口如使用空调, 小时/天口口.口*住宅周围卫生:1.好 2.一般 3 差口农贸市场:1.有 2.无口距离米禽、畜养殖场所:1.有 2.无口距离米动物品种:3.传播途径调查(1是, 2否)与病人同处一室口与病人有密切的接触口与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等口接触动物分泌物、排泄物、羽毛等口八、调查者意见:可能传染源: 可能传播途径: 调查单位:调查者: 调查时间。
人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表
人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表一、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名(若是儿童，请填写):2.性别：□男□女3.民族：4.出生日期：□□□□年/□□月/□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码)6.户籍：省市县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号7.现住址：省市县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号8.学习或工作单位：9.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其他联系人电话:10.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他二、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年/□□月/□□日2.请填写以下就诊情况:三、病例的临床表现1.首发症状(描述)：2.临床表现:□发热：体温(范围) 入院时℃，最高℃；□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□流涕□胸闷□气促□呼吸困难□寒战□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□恶心□呕吐□腹泻□脑膜刺激征3.其他临床表现(描述):四、病例居住环境及暴露情况1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述:2. 病例居住地是否能见到候鸟或野禽:□经常见到□偶然见到□从未见过□不知道□其他3. 病例居住地周围最近一月是否有死亡候鸟或野禽:□是□否□不知道4.病例居住地点(村庄/居民区)动物饲养或病死情况: 有□无□□是□否□证实中□不知道五、病例家禽饲养情况1.家中禽畜饲养情况:3.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒:□是□否□证实中□不知道3.1 环境/病死禽畜采样情况:六、病例生活习惯、既往健康史1.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选)□哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠心病□糖尿病□肾病□免疫缺陷□其他慢性疾病: 2.一年内是否接种流感疫苗：□是□否2.1如有，最后一次接种日期：□□□□年/□□月/□□日3.是否曾注射免疫球蛋白：□是□否□记不清3.1如有，最后一次接种日期：□□□□年/□□月/□□日七、病例发病前的暴露情况1.病前2周内是否接触禽畜类及其他动物：□是□否□不知道1.1 若接触，则接触动物种类: 动物名称为：（可填多种动物）1.2 接触方式:□饲养□打扫、清洗禽畜舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽畜肉□职业运输□收集或运输禽畜类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽畜毛□买卖活禽、活畜□宰杀禽畜类□食用□处理/掩埋禽畜类1.3 接触时间:1.4接触禽畜后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽畜类，是否在病前2周内到过：□饲养场□农贸市场□河/湖/塘边□湿地□公园□其他2.病前2周内是否接触病死禽畜类：□是□否□不知道2.1若接触，则接触种类：动物名称为：（可填多种动物）□未接触□不清楚□其他2.2若接触，则接触方式（可多选）:□宰杀、加工病死动物□接触病死禽畜排泄物□接触病死禽畜分泌物□直接接触病死禽畜□食用病死禽畜肉□其他2.3 累计接触时间: 小时2.4 若食用病死禽畜肉，则所食用时是否熟透:□是□否□不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽畜类，则主要方式（可多选）:□捕捉或固定病死禽畜类□烫洗死禽畜□拔除禽畜毛□接触死禽畜血液□清洗/接触死禽畜内脏□刀切病死禽畜肉□清洗、处理禽畜肉3.1 接触病死禽畜期间，手部伤口情况:□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽畜类时是否采取防护措施及其他预防措施（可多选）:□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽畜后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其他八、实验室检查1.血常规：第1次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L；N %；L % 检测单位: 第2次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L；N %；L % 检测单位: 第3次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L；N %；L % 检测单位: 2.Ｘ线检查：第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3.CT检查第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:4.其他检查：5.病原学和血清学检查:九、转归与最终诊断情况1.病例出院诊断：1.2.3.4.2.最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除(病名: ) 3.转归: □痊愈□死亡□其他3.1若痊愈，出院日期: □□□□年/□□月/□□日3.2若死亡，死亡日期: □□□□年/□□月/□□日3.3死亡原因:十、调查小结调查单位：调查时间：□□□□年/□□月/□□日-□□□□年/□□月/□□日调查者签名：附表1-2省市县人感染H7N9禽流感病例的密切接触者流行病学调查一览表调查单位调查人员、调查日期年月日注：1、接触病例类型：⑴疑似病例⑵确诊病例2、接触地点：包括⑴家中⑵医疗机构⑶工作单位⑷饭店⑸公园⑹其他3、接触频率：分为⑴每天⑵数次(写明日期或日期范围) ⑶仅一次4、接触方式（多选）：⑴共餐⑵同室⑶同病区⑷共用生活用品⑸分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视⑻陪护⑼其他8附表1-3人感染H7N9禽流感病例密切接触者医学观察/健康随访记录表注：暴露类型：1接触患者2接触病死禽畜 3 接触患者＋接触病死禽畜症状：指咳嗽或咽痛等医学观察地点：包括⑴家中⑵医疗机构⑶其他医学观察实施责任人、、9。
流行性感冒个案调查表 (1)---精品模板
流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1。
一般情况1。
1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2)女□1。
3年龄（岁）□□1。
4职业（1）幼托儿童 (2）散居儿童（3）学生（4)教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7)商业服务（8）医务人员（9）工人 (10）民工 (11）农民 (12）牧民（13)渔（船）民（14）干部职员 (15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详□□1.5文化程度 (1）学龄前儿童 (2）文盲（3)小学（4）初中（5)高中 (6)大学及以上 (7）不详□1.6现住址走途生: 住宿生:1.7户口地1.8工作(学习）单位1。
9联系人，联系电话（或手机）2.发病情况2。
1发病日期年月日□□□□□□□□2.2发病地点2.3初诊时间年月日□□□□□□□□2.4确诊时间年月日□□□□□□□□2.5诊断医院2.6住院日期年月日□□□□□□□□2。
7出院日期年月日□□□□□□□□2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈 (3）其他□3。
临床资料3.1发热持续天□□3。
2最高体温℃□□。
□3.3有无下列症状3。
3.1发热（1）有（2)无□3。
3.2畏寒 (1)有（2）无□3.3.3乏力 (1）有（2）无□3.3.4咳嗽 (1)有（2)无□3。
3.5头痛（1）有（2）无□3.3.6腰背酸痛（1）有（2)无□3.3.7四肢酸痛（1)有 (2）无□3。
3。
8咽痛（1）有（2）无□3。
3.9鼻塞（1)有 (2）无□3。
3.10流鼻涕（1)有（2）无□3。
3.11打喷嚏 (1）有（2）无□3。
3.12恶心 (1）有（2)无□3。
3。
13呕吐（1）有（2）无□3。
3。
14腹泻（1)有（2）无□如有腹泻，每天大便次3。
4有无下列并发症3.4.1肺炎 (1）有（2）无□3.4。
2哮喘（1）有（2）无□3。
4.3血小板减少性紫癜（1）有 (2）无□3。
4 第五节 流行性感冒
流行性感冒流行病学个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况1．1姓名若为14岁以下儿童，家长姓名1．2性别⑴男⑵女□1．3年龄：（岁）□□1．4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员及保姆□⑹饮炊食品业⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务及待业⒄其他（注明）⒅不详1．5文化程度⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中□⑹大学及以上⑺不详1．6现住址1．7户口地1．8工作（学习）单位1．9联系人联系电话2．发病情况2．1发病日期年月日□□□□□□2．2发病地点2．3初诊时间年月日□□□□□□2．4确诊时间年月日□□□□□□2．5诊断医院2．6住院时间年月日□□□□□□2．7出院时间年月日□□□□□□2．8转归情况⑴死亡⑵痊愈⑶其它□3．临床资料3．1发热持续天□□3．2最高体温℃□□.□3．3有无如下症状?（1有，2无）3．3．1发热⑴有⑵无□3．3．2畏寒⑴有⑵无□3．3．3乏力⑴有⑵无□3．3．4咳嗽⑴有⑵无□3．3．5头痛⑴有⑵无□3．3．6腰背酸痛⑴有⑵无□3．3．7四肢酸痛⑴有⑵无□3．3．8咽痛⑴有⑵无□3．3．9鼻塞⑴有⑵无□3．3．10流鼻涕⑴有⑵无□3．3．11打喷嚏⑴有⑵无□3．3．12恶心⑴有⑵无□3．3．13呕吐⑴有⑵无□3．3．14腹泻⑴有⑵无□3．3．14．1如有腹泻，每日大便次□□3．4有无下列并发症？3．4．1肺炎□3．4．2哮喘□3．4．3血小板减少性紫癜□3．4．4流产□3．4．5死胎□4．疫苗接种情况4．1有无接种⑴有⑵无□4．2最后一次接种日期：年月日□□□□□□5．流行病学调查5．1病前7日内接触流感样病人⑴有⑵无□5．1．1接触程度⑴家庭内⑵同事⑶公共场所⑷同教室⑸其他□5．2病前7日内禽、畜接触史⑴有⑵无□5．2．1接触地点5．2．2接触动物名称5．2．3接触方式⑴屠宰⑵饲养⑶玩耍⑷经营销售⑸其他□5．2．4动物健康状况⑴健康⑵患病⑶病死□5．3住宅情况⑴居民楼⑵独立房屋⑶集体宿舍□5．3．1人均居住面积平方米□□.□5．3．2开窗情况⑴经常⑵偶而⑶不开□六、小结调查者单位调查者审查者调查日期西湖区疾控中心流感样病人采样登记表附：1、此表由负责采样的医务人员填写，采样对象为发病≤3天的流感样病例。
流感重症和死亡病例个案调查表
如果是，□糖尿病（请选择糖尿病类型：□1型□2型□不清楚）
□高脂血症□其他（请填写疾病名称）
1.4慢性肾脏疾病□是□否□不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.5慢性肝脏疾病□是□否□不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.6癌症/肿瘤□是□否□不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.7发病时处于免疫抑制状态（如HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况）□是□否□不清楚；如果是，请列出
流感重症和死亡病例个案调查表
一、基本信息和既往史
（一）基本信息
1.姓名1.1家长姓名（若是儿童，请填写）:
2.性别□男□女3.年龄□□岁3.1月龄□□月（1-12个月）
4.职业5.民族族6.身高cm体重kg（<2岁婴幼儿和孕妇不需登记）
7.现住址：
8.联系人：9.联系电话:
（二）住院日期和诊断（住院病例填写）
1.入院日期：□□年□□月□□日
2.本次入院临床诊断：
（三）既往史
1.有无下述基础疾病
1.1慢性肺部疾病□是□否□不清楚
如果是，□哮喘□慢性支气管炎□肺气肿□慢性阻塞性肺疾病
□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□其他（请填写疾病名称）
1.2心血管疾病□是□否□不清楚
如果是，□高血压□冠心病□其他（请填写疾病名称）
8.拒食或呛奶□是□否□不清楚
9.严重呕吐□是□否□不清楚
10.抽搐□是□否□不清楚
11.嗜睡或昏迷□是□否□不清楚
12.胸壁凹陷或平静时喘鸣□是□否□不清楚
（二）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗
1.发病后是否使用抗流感病毒药物治疗？□是□否
1.1如果是，请选择抗流感病毒药物名称
流感样病例个案调查表
流感样病例个案调查表本省病例编号口口口口口口口自编号口口口口一、一般情况1。
姓名(儿童家长姓名）：（）2.性别(1男；2女）口3.年龄:（岁）口口4。
职业:＊是否孕妇? 1是2否口住址:市县(区）街道（村）号学校年级班二、发病情况1.发病日期:年月日2。
发病地点：___________________________3.初诊：年月日；确诊:年月日4。
诊断医院: 诊断疾病5.住院：年月日；出院:年月日6。
转归情况 l死亡2痊愈3其它口三、临床资料1.发热持续天口口最高体温℃口口。
口2.有无如下症状？(1有， 2无）发热口畏寒口乏力口咳嗽口头痛口腰背酸痛口四肢酸痛口咽痛口鼻塞口流鼻涕口打喷嚏口恶心口呕吐口腹泻口如有腹泻，每日大便次口口3.有无以下并发症？(1有，2无）肺炎口哮喘口血小板减少性紫癫口Reye′s综合症口流产口死胎口四、疫苗接种情况l。
有无接种?(1有, 2无）2。
最后一次接种日期：年月日3.疫苗商品名:厂家4.接种方式及部位：5.接种地点：五、实验室诊断(不需现场填写)1.病毒分离,方法：鸡胚口细胞口鉴定：(1）.甲1 （2）甲3 (3）乙型（4)。
其他（5) .待定口鉴定时间：年月日2。
双份血清诊断型别为:口(1）。
甲1 (2）甲3 （3）乙型(4）.其他（5）。
待定诊断时间：年月日测定抗体所用抗原：3。
其他诊断方法及结果：血常规诊断时间：年月日六、流行病学调查1.传染源调查*病前7日内接触流感样病人l是, 2否口接触程度:1。
一般2。
密切口*病前7日内禽、畜接触史?1。
有 2。
无口接触地点:；接触动物名称：接触方式:_____________________________动物健康状况：1。
健康2.患病。
3.病死口2.疫点环境卫生状况描述：七、住宅情况口1.居民楼2。
合住院落 3.独立房屋 4。
集体宿舍家庭人均居住面积：平方米口口.口开窗情况:1.经常2。
偶而3 不开口如使用空调，小时/天口口。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
流感样病例个案调查表
1一般情况
1.1姓名家长姓名
1.2联系电话
1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.4性别⑴男⑵女
1.5年龄(岁)
1.6职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆
⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民
⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他
1.7工作单位
1.8现住址省市县区乡街道村
1.9户籍省市县区乡街道村
1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)
⑴有病名⑵无⑶不详
1.11流感疫苗接种史⑴有⑵无⑶不详
如有最后一次接种日期年月日
2发病与就诊情况
2.1发病日期年月日
2.2发病地点省市县(区)
就诊日期就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院
如曾经入院
2.4入院日期年月日
2.5所住医院名称
2.6住院号: □□□□□□□□
2.7入院诊断
3.临床表现
3.1 首发症状描述
3.2 发热⑴有体温(最高)
℃⑵无
3.3 咳嗽⑴有⑵无 3.4 咳痰⑴有⑵无
3.5 鼻塞⑴有⑵无 3.6 流涕⑴有⑵无
3.7 头痛⑴有⑵无 3.8 咽痛⑴有⑵无
3.9 全身酸痛⑴有⑵无 3.10乏力⑴有⑵无
3.11胸闷⑴有⑵无 3.12气促⑴有⑵无
3.13呼吸困难⑴有⑵无 3.14腹泻⑴有⑵无
4临床及实验室检查
4.1 血常规年月日WBC: ×109/L N %L %
4.2胸部线检查年月日结果
5.暴露因素和接触者情况
5.1 发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人⑴是⑵否
患者姓名发病
时间
诊断与患者
关系
最后接
触时间
接触
方式
*
接触
频率
#
接触
地点
注: * 接触方式⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
# 接触频率指发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一次5.2发病前1周是否去过外地1是2否
年月日
省市县区乡街道村
1有2无
5.3环境状况调查
1有2无
(1)有种类(2)无
接触动物情况接触方式
动物名称接
触
地
点
*
来
源
数
量
病
死
数
量
接
触
频
率
#
最
后
接
触
时
间
饲
养
销
售
购
买
屠
宰
捕
杀
烹
饪
食
用
玩
耍
其
他
注* 接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等
# 接触频率填写发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一次。
6.最后诊断⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关其它疾病名
调查单位
调查时间年月日
调查者签名：。