手术室标准

器材的使用。
4.10 手术间内禁止使用手机，有管理制度和明显的禁用标识
。
120 现场抽查、提问
20 一项不落实或回答不正确扣5分。
10 访问患者一人未落实扣2分。
10
一项做不到扣5分，发生损伤不得 分。
20
物品清点不规范扣5分，敷料不符 合要求扣10分。
10 一项做不到扣5分。
20
一项做不到扣5分。有过期药品或 无菌物品扣10分。
20
区域划分不合理不得分；其它一 项做不到扣5分。
评价结果
第 1 页，共 10 页
项 目
标准内容
1.1.6 手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量 进行设置，满足医院日常手术工作的需要。应设无菌手
术间、一般手术间和隔离手术间；隔离手术间应设在限 制区入口处，有独立出入口。
1.1.7 刷手间宜分散设置，每2～4个手术间设一个刷手间；洁 净手术室刷手间可设在洁净走廊内。
10
一项做不到扣5分，有过期物品不 得分。
20
一项做不到扣5分；一件不达标扣 5分。
5.2.3 手术使用的各种器械、器具及敷料，必须达到灭菌要 求，有灭菌效果监测（包内有指示卡、包外有指示胶 带），灭菌合格率达100％。
30
一项不达标扣5分；检测一件不合 格扣10分。
5.2.4 应配备应急灭菌设备如小型压力蒸汽灭菌器、快速干热
灭菌器、低温灭菌器等，禁止使用福尔马林熏箱。经应 20 一项做不到扣10分。
1.2.2 手术间内设置的插座、开关、器械柜、观片灯均应嵌入 墙内，不得突出墙面；普通照明灯应为嵌入式密封灯 带，保证性能完好。
1.2.3 手术室设置能自动切换的双路供电设施及应急备用电 源，保证用电可靠性。每个手术间设独立专用配电箱， 配电箱设在走廊侧墙内。
1.2.4 洁净手术间不设地漏；手术室内有地漏应密封，排水功 能良好。
染
手术间，参观人员每个手术间不得超过3人，应距手术无
预
菌区域30cm以外。
手术间
面积与手术间内人数标准：40～50m2 手术间12～15人、30～
20
手术床与人数超标扣10分，其它 一项做不到扣5分。
防
35m2手术间10～12人、25～30m2手术间8～10人、20～25m2手术间
与
6～8人。
控
5.1.4 手术室的工作区域应保持清洁。手术间地面、墙面及各 种物品表面应随时清洁。连台手术之间、当天手术全部
5.1.6 不同区域及不同手术用房清洁、消毒用具应分开使用。 拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料，用后清洗、 消毒、凉干备用。
10 一项做不到扣5分。
5.1.7 医疗废物按规定处理，锐器回收符合规范要求。
10 一项做不到扣5分。
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分 值
评价方法与要点
5.2手术器械、物品管理
20
消毒方法不正确扣5分，空气检测 不达标不得分。
5.1.2 交接手术患者应在手术室缓冲区,患者出入手术室应更换
5.
手术平车，运送患者的内外车必须严格区分使用，外出 车严禁进入限制区。接送患者平车应每天清洁、消毒， 被服须及时更换、保持清洁。
20 一项做不到扣5分。
感 5.1.3 每一个手术间限设1张手术床。严格限制非手术人员进入
清点制度、患者访视制度、手术器械物品管理制度、手术参观管
理制度等。
3.2.2 有火灾、停水、停电、急用手术器械、多台急诊手术等
突发事件应急预案，定期进行培训和演练，工作人员熟 10 缺一项或一人不熟悉扣2分。
练掌握。
3.2.3 建立手术部（室）质量管理制度，成立质量管理小组，
完善各项工作质量标准，定期对工作质量进行检查、分 析、评价，有改进措施。坚持对手术相关不良事件的报
制
完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。
20
一项做不到扣5分。连台手术之间 不进行清洁消毒处理扣10分。
380分 5.1.5 特殊传染性疾病患者的手术应当在隔离手术间进行，手
术中严格执行标准预防和相应隔离、防护措施；手术结 10 一项做不到扣5分。
束后,应当对手术间环境、物品、仪器等进行终末消毒。
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分 值
评价方法与要点
3.2制度管理
50 现场查看资料、提问
3.2.1 建立健全岗位职责、技术规范、操作规程、工作程序和
各项规章制度，内容适用、可操作性强，护士知晓并遵
照执行。
①岗位职责：应有护士长、器械护士、巡回护士及各班次等岗位
职责。
②技术规范：应有消毒技术规范、内镜清洗消毒技术规范、手术
10 一项做不到扣5分。
告、调查和分析，确保医疗质量及患者安全。
3.2.4
手术部（室）与临床科室加强联系，密切合作，建立沟 通制度，定期征求临床意见，有反馈和改进措施。
10 一项做不到扣5分。
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分 值
评价方法与要点
4安全管理
4.1 严格执行《手术安全核查制度》，护士与麻醉医师、手
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评价方法与要点
2.1手术间装备
50 现场查看
2.1.1
手术间内基本设施、药品配备齐全，仪器、设备、器械
等物品完好无损并处于备用状态。应配备：无影灯、手 术床、氧气、负压吸引装置、计时钟表、温湿度计、观 片灯、药品柜、器械柜、输液导轨/架、器械台、器械托
急灭菌设备处理后的器械不可裸露传送。
5.2.5 灭菌物品存放于无菌区域内，应存放在距地面高度≥20
㎝、离墙≥5㎝、距天花板≥50㎝的柜橱或架子内，标识 清楚，分类放置。包装不合格或超过灭菌有效期的物品
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30
一项不达标扣5分；发现一个过期 包扣10分。
不得使用。
5.2.6 严格遵守一次性使用无菌医疗用品的规定，检验证件齐 全、灭菌合格，一次性使用的医疗器械、器具不得重复 使用。
10 一项做不到扣5分。
10
无防护设施扣10分，用品不全或 掌握不熟练扣5分。
5 一项做不到扣3分。
5
无制度、标识分别扣3分，发现使 用不得分。
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分 值
评价方法与要点
5.1 环境管理
110 现场查看、抽样检测
5.1.1 手术室空气质量应达到规定的医院消毒卫生标准（见附 录1、2）。洁净手术室采用层流通风的方法；普通手术 室采用对人无毒无害且可连续消毒的方法。
1.1.8 手术器械、敷料在手术室处理的，器械清洗、包装、灭 菌等区域的建筑布局必须符合《河北省医院消毒供应中 心（室）评价标准》的相关要求。
1.2内部设施
1.2.1 手术室建筑装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮 防霉、容易清洁和符合防火要求的原则，地面与墙面踢 脚及所有阴角均应为弧形设计，吊顶、墙壁、地面无裂 隙，表面光滑，便于清洁。如有外窗应为双层密闭窗。
5.2.1 器械、物品处理应配备专人负责，清洗、消毒、灭菌处 理必须符合《河北省医院消毒供应中心评价标准》中的 相关要求。处理后器械应达到洁净、光亮、功能完好。
150 现场查看、抽样检测
20
一项做不到扣5分；一件器械不达 标扣5分。
5.2.2 内镜器械应按《内镜清洗消毒技术规范》要求处理，须 经过①冲洗（管腔用高压水枪冲洗）、②酶浸泡超声清 洗、③漂洗、④高压气枪干燥等步骤。
河北省医院手术部（室）评价标准（试行）
项 目
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分 值
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1.1建筑布局、流程
130 现场查看
1.1.1 手术部（室）建筑应符合《医院洁净手术部建筑技术规 范GB50333—2002》要求，周围环境安静、清洁，远离污 染源，自成一区。
20
有污染源此项不得分，其他一项 做不到扣5分。
1.
4.
外损伤的具体措施。
安 4.4 严格执行手术物品清点制度，规范填写手术物品清点记
全
录单；进入体腔内的敷料必须有显影标记。 4.5 严格执行手术标本管理制度，有标本的保存、登记、送
管
检等流程；标本有固定存放位置，易于保管，登记及时
理
、准确，无差错或丢失。
120 4.6 严格执行安全用药制度，特殊药品有专人管理。抢救器
求
200分 1.1.4 手术部（室）的建筑布局应当分为工作区域和辅助区
20
流程不合理扣10分，其它一项做 不到扣5分。
域；区域之间划分明确，满足工作需要。
工作区域设有：手术间、刷手间、物品处理间、无菌物 品存放间等。
20 一项做不到扣5分。
辅助区域设有：工作人员更衣室、办公室、值班室、卫
生间等。
1.1.5 手术部（室）限制区、半限制区、非限制区划分明确， 各区域有明显的标识，三区之间应设隔断门。
分
械、仪器、物品应定位放置，保证性能完好，完好率
100％。
4.7 妥善保管和安全使用易燃、易爆设备、设施及气体等，
有效预防患者在手术过程中的意外损伤。
4.8 有具体的职业安全防护措施，配备必要的防护用品，如
防射线、防感染用品，工作人员能够熟练掌握、正确使
用。
4.9 科室有消防安全监督员，护士知晓消防安全知识及消防
中无菌技术原则、手卫生规范等。
项目不全或内容不适用一项扣5
③操作规程：应有静脉输液、外科手消毒、无菌技术、高频电刀 20 分，一人不知晓或一项不落实扣5
使用等操作规程。
分。
④工作程序：应有接送患者、器械护士、巡回护士、病理标本送
检等工作程序。
⑤规章制度：应有手术室工作制度、查对制度、消毒隔离制度、
病人安全管理制度、不良事件上报制度、交接班制度、手术物品
20
一项不达标扣5分。使用电扇扣10 分。
30 现场查看
15 一项达不到要求扣5分。
2.2.2
应采用非手触式洗手液、手消毒液装置，盛装洗手液、 手消毒液的容器应每周进行清洁和消毒；手刷、擦手巾 应一用一消毒。
15 一项做不到扣5分。
评价结果
第 3 页，共 10 页
项 目
标准内容
分 值
评价方法与要点
1.2.5 应配置消防设施、器材，性能完好并有明显标识。
分 值
评价方法与要点
10 一项做不到扣5分。
10 一项做不到扣5分。 10 达不到要求不得分。 70 现场查看 20 一项不达标扣5分。
10 一项不达标扣5分。
20
一项不达标扣5分，无应急备用电 源扣10分。
10 一项不达标扣5分。 10 一项不达标扣5分。
30
少一项或性能不完好扣5分，影响 工作扣10分。
盘等。
2.
2.1.2 手术室应有冷暖设施、空气净化或其它空气消毒设备。 手术间温度保持在22～25℃，相对湿度40～60％。洁净
基
手术室不得使用普通空调、电扇；普通手术室不得使用
本
电扇。
装
备 2.2刷手间装备
80分 2.2.1
配备洗手池，水龙头开关应为非手触式，功能和数量要 满足需要；洗手池旁要有计时钟表和外科手消毒规则。
术医师在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前
核查患者身份、麻醉方式、手术名称、手术部位及用物
、过敏史等内容；检查手术野皮肤准备和各种留置管道
情况；与麻醉医师做好术中用药、输血的核查。
4.2 严格执行手术患者访视制度，有具体访视程序并落实到
位。
4.3 患者体位安置正确舒适，有预防压疮和神经、肢体等意
10
一项达不到要求扣5分。
理能力。
3. 综 合
3.1.3 应配备一定数量的保洁及其他辅助人员，须经培训后上 岗，掌握常规消毒隔离知识。
管
理
120分
3.1.4
对手术室护士分层次进行岗位培训，有计划、有考核， 达到熟练掌握手术室专业的基本知识、基本技能，具备
独立工作能力。
应掌握的知识和技术：无菌操作技术、常见手术配合技
术、手术患者安全管理、手术室医院感染预防与控制、
手术患者围手术期护理、手术室护理工作流程等。
10 一项达不到要求扣5分。
20
一项达不到要求扣5分，一人不熟 悉扣5分。
3.1.5 建立继续教育制度，每年有计划的派出人员进修或参加 省市级以上专业培训、学术交流，定期接受手术室护理 知识与技术的再培训。
10 一项达不到要求扣5分。
3.1人员管理
70 现场查看，考核
3.1.1 根据手术床数和手术量配备足够数量的手术室护士，人
员梯队结构合理；护士数与手术床之比：三级医院为3～ 20 一项不达标扣5分。
3.5︰1、二级医院为2～3︰1。
3.1.2 三级医院手术部（室）护士长具有主管护师以上职称、5
年以上手术室工作经历和一定管理能力；二级医院护士 长具有护师以上职称、3年以上手术室工作经历和一定管
1.1.2 手术部(室)宜临近重症医学科(ICU)、临床手术科室、输 血科、病理科、消毒供应中心等部门，路程短捷。应当 设立急诊手术患者绿色通道。
20
无绿色通道扣5分，其他一项做不 到扣3分。
建 筑 要
1.1.3 手术部（室）建筑布局符合功能流程合理、洁污区域分 开的原则；设有工作人员出入通道、患者出入通道，物 流做到洁污分开，流向合理。