麻醉药品印鉴卡申请所需汇报材料
麻醉药品印鉴卡发放需提交的资料
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
核发需要提交的材料
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3、各医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师名单；
4、医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师的麻醉药品处方资格证复印件；
5、卫生行政部门现场验收记录；
6、麻醉药品、第一类精神药品安全储存设施情况及相关规章制度。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
换发需要提交的材料
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3、各医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师名单；
4、医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师的麻醉药品处方资格证复印件；
5、原《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件和复印件；
6、原《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》使用期间医疗机构麻醉药品、第一类精神药品使用情况说明。
麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡申请资料(全)
七、非长期使用麻醉药品和第一类精神品的门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
八、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用，仅限于医疗机构内使用。
四、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。
五、应当对麻醉药品、精神药品处方进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、品名、规格、用药数量。专册登记保存期限为3年。
卫生院麻醉药品、第一类精神药品验收制度
一、麻醉药品和第一类精神药品入库实行双人验收。
二、麻醉药品、第一类精神药品入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。
三、入库验收应当采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。
卫生院麻醉药品、第一类精神药品
管理机构和人员的管理
一、管理机构
1、建立（并发文）麻醉、精神药品管理机构，由分管院长负责，医务科、药剂科、护理部等部门参加的麻醉、精神药品的管理机构。
2、凡有麻醉药品、第一类精神药品储备量的部门(药库、病区药房、病区)都应指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。
六、门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。
麻药印签卡申请报告
一、报告概述尊敬的领导：为加强我院麻药、精神药品和毒性药品的管理，确保临床用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规，我院拟申请办理麻药印签卡。
现将有关情况报告如下：一、申请背景近年来，随着医疗技术的不断发展，我院业务量持续增长，麻药、精神药品和毒性药品的使用量也随之增加。
为加强这些药品的管理，确保临床用药安全，我院决定申请办理麻药印签卡。
二、申请目的1. 规范麻药、精神药品和毒性药品的使用，防止滥用和误用。
2. 保障患者用药安全，提高医疗质量。
3. 严格执行药品管理制度，确保药品质量。
4. 提高我院在药品管理方面的规范化水平。
三、申请条件1. 我院为具有合法执业资格的医疗机构，具有独立法人资格。
2. 我院具备麻药、精神药品和毒性药品的储存条件，有专人负责管理。
3. 我院已建立健全药品管理制度，并严格执行。
4. 我院具备办理麻药印签卡的资质。
四、申请材料1. 《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表。
2. 医疗机构执业许可证副本复印件。
3. 医疗机构法定代表人身份证明。
4. 医疗机构药品和医疗器械质量管理组织机构及人员配备情况。
5. 医疗机构药品和医疗器械质量管理规章制度。
6. 医疗机构药品和医疗器械储存条件及设施设备。
7. 医疗机构药品和医疗器械使用情况。
五、申请流程1. 我院向当地药品监督管理部门提交申请材料。
2. 药品监督管理部门对申请材料进行审核。
3. 审核通过后，药品监督管理部门向我院发放麻药印签卡。
六、申请承诺1. 我院将严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规，加强麻药、精神药品和毒性药品的管理。
2. 我院将严格执行药品管理制度，确保药品质量。
3. 我院将加强药品使用人员的培训，提高药品使用水平。
4. 我院将积极配合药品监督管理部门的监督检查，确保麻药、精神药品和毒性药品的安全使用。
医疗机构印鉴卡申请报告
一、报告概述尊敬的审批部门：我单位根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）及《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》（卫医发[2005]421号）的相关要求，现将我单位申请《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》的相关情况报告如下，请审批。
二、单位基本情况1. 单位名称：XX医院2. 医疗机构类别：综合医院3. 医疗机构执业许可证号：XXXXXXX4. 地址：XX省XX市XX区XX路XX号5. 联系人：张三6. 联系电话：138XXXX5678三、申请理由1. 医疗需求：近年来，随着医疗技术的不断发展，我单位在临床诊疗过程中，对麻醉药品和第一类精神药品的需求日益增长。
为满足患者需求，提高医疗质量，确保医疗安全，我单位申请取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
2. 医疗保障：取得《印鉴卡》后，我单位将严格按照国家相关规定，对麻醉药品和第一类精神药品进行严格管理，确保药品安全、有效，为患者提供优质的医疗服务。
四、申请条件1. 诊疗科目：我单位具备与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目，如疼痛科、麻醉科、神经外科等。
2. 药学专业技术人员：我单位配备有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员，负责药品的采购、储存、发放等工作。
3. 执业医师：我单位拥有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，能够根据患者病情开具相关处方。
4. 安全储存设施和管理制度：我单位设有专门的麻醉药品和第一类精神药品储存设施，配备有符合规定的温湿度控制、防火、防盗、防潮等设施。
同时，我单位制定了完善的麻醉药品和第一类精神药品管理制度，确保药品安全。
五、申请材料1. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（附件1）2. 《医疗机构执业许可证》副本复印件3. 麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度4. 市级卫生行政部门规定的其他材料六、承诺1. 我单位承诺，在取得《印鉴卡》后，将严格按照国家相关规定，加强麻醉药品和第一类精神药品的管理，确保药品安全、有效。
办理《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》须知
办理《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》须知烟台药品监督管理局办理《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》须知一、审批依据l、《麻醉药品管理办法》(国发[1987)103号)2、《精神药品管理办法》(1988年12月27日中华人民共和国国务院令第24号发布)3、国家药品监督管理局、卫生部《关于印发麻醉药品、一类精神药品供应管理办法的通知》(国药管安[2000)60号)。
二、办理程序医疗机构申请叫属地药监局审查(未设的直报市审批中心药监局窗口)→市药监局窗口资料审查，符合要求→市药监局药品管理科现场检查→合格，市药监局窗口核发《印鉴卡》（不合格，书面通知申请单位)。
同时由市局药品管理科批复当年麻醉药品注射剂购用计划。
印鉴卡、计划表一份批复给申请单位，一份抄送麻醉药品经营单位备案。
《申请表》分别由县药监局、市药监局窗口各存档一份。
三、需提供的材料1、医疗机构使用麻醉药品、一类精神药品的申请；2、对照《核发麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡验收标准》自查报告；3、盖有医疗机构红章的《医疗机构执业许可证》正副本复印件；4、《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡申请表》；5、《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》；6、填报麻醉药品注射剂购用计划表；7、麻醉药品处方样稿；8、麻醉药品专用帐册样稿；9、麻醉药品使用登记样稿；10、特殊药品管理制度目录，(按验收标要求填报)；11、具麻醉药品处方权医师登记表。
以上资料采用A4纸型，一式两份，并左侧装订。
四、审批时限1、县级药品监督管理局自收到全部申报资料之日起5个工作日审查完。
2、市药监局自收到全部申报资料之日起5个工作日办结。
换核发《印鉴卡》程序须知《印鉴卡》有效期为三年，持卡单位应在到期前三个月提出换卡申请。
换卡程序与资料与审批程序相同。
补办《印鉴卡》程序须知印鉴卡如丢失，医疗机构必须及时通知麻醉药品、精神药品经营单位，同时报市、县两级药监局。
在未获得新的“印鉴卡”之前，经营单位不得供应。
麻醉药品（申请印鉴卡需要的材料）（共5篇）
麻醉药品（申请印鉴卡需要的材料）（共5篇）第一篇：麻醉药品(申请印鉴卡需要的材料)《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》的审批五、申请材料（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表》（原件1份）；（二）《医疗机构执业许可证》副本（加盖机构章，复印件1份，验原件）；（三）医疗机构相关管理人员（医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员）名单及亲笔签名，身份证复印件，提供相关资质（资格证、执业证、职称证及麻醉药品使用与规范管理培训合格证书，药学部门负责人还须提供毕业证。
（复印件各1份）；（四）医疗机构对麻醉药品、第一类精神药品处方权医师的培训和考核记录（原件各1份）；（五）医疗机构对麻醉药品、第一类精神药品处方权医师的授权决定书（六）取得麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师花名册、亲笔签名及《医师资格证》、《医师执业证》（复印件各１份）；（七）麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施清单（八）麻醉药品和第一类精神药品管理制度（九）麻醉药品、第一类精神药品年度购用计划（复印件１份）；（十）《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用管理工作总结及购用情况（复印件各１份）。
法律依据：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》第4条。
第二篇：麻醉药品印鉴卡变更需要提交材料麻醉药品印鉴卡变更需要提交材料一、变更法人1、卫生局任命文件复印件加盖单位公章2、法人身份证复印件3、变更法人申请二、变更药学负责人1、变更申请2、变更证明。
单位出具后，到卫生局医政科盖章确认。
3、负责人身份证复印件、专业技术职务资格证复印件。
材料备齐后，到烟台市行政审批中心卫生局窗口办理。
联系电话：6631625第三篇：麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡申请材料申请材料：1、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表；2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（审核原件，留复印件）；3、《医疗机构基本情况表》；4、医疗机构关于成立“药事管理委员会”的文件；5、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的任命及委托文件，本人身份证、职称证、执业证原件和复印件；6、获得《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样表；7、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度；8、《麻醉药品和第一类精神药品》专用处方留样及药品购置、交接、保管、储存、使用等工作表册留样。
麻醉药品申请书
荆州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请书申请单位（盖章）：申请日期：2014年1月17日目录根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求，医疗机构申请办理《印鉴卡》，应当提交下列材料:1、《印鉴卡》申请表（附表1）；2、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）；3、麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度（附表２）；4、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（附表３）；5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证（复印件）；6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名（附表4）；7、提交文件、证件和主管部门意见（附表5）；各医疗机构应认真填写附表1-5，所有上报材料一律使用A4纸打印。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告荆州市卫生和计划生育委员会：荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。
医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。
管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。
医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。
医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。
医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品，因此荆州普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》特向荆州卫生和计划生育委员会提出申请，办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
麻精药品印鉴卡申报所需材料清单
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡
申办资料目录
一、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
二、医疗机构执业许可证复印件；
三、办理人员的授权委托书；
四、关于成立“特殊药品管理小组”的文件；
五、麻醉药品、精神药品安全管理及储存设备说明；
六、具有处方权、调配权的医师、药剂人员的培训、考核合格证明；
七、授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的文件；
八、授予药剂人员麻醉药品、第一类精神药品调配权的文件；
九、具有处方权及调配权的医师、药剂人员的相关执业证件复印件；
十、麻醉药品、第一类精神药品采购专用账册、出入库登记本、使用登记本、交接记录本；
十一、麻醉药品、第一类精神药品专用处方复印件；
十二、麻醉药品、精神药品管理相关制度：
1、《麻醉药品、精神药品采购制度》；
2、《麻醉药品、精神药品验收制度》；
3、《麻醉药品、精神药品存储、保管制度》；
4、《麻醉药品、精神药品调配制度》；
5、《麻醉药品、精神药品专用处方管理制度》；
6、《麻醉药品、精神药品报损销毁制度》；
7、《麻醉药品、精神药品被盗报告及巡查制度》；
8、《麻醉药品、精神药品使用管理制度》；
9、《麻醉药品、精神药品安全管理制度》；10、《麻醉药品、精神药品定期检查制度》；11、《麻醉药品、精神药品教育培训制度》；12、《麻醉药品、精神药品保管员职责》；13、《特殊管理药品管理小组人员职责》。
申领、换发麻精药品印鉴卡需提交以下材料
申领、换发麻精药品印鉴卡需提交以下材料第一篇：申领、换发麻精药品印鉴卡需提交以下材料申领、换发麻精药品印鉴卡需提交以下材料：1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表》一式两份；2、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件；3、医疗机构执业许可证正、副本复印件；4、麻醉药品安全储存措施情况及管理制度（专人保管、专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方及其购进、使用、仓储等）；5、获得麻醉处方权医师名单及其相应的执业证书复印件，药学专业技术人员身份证及其职称复印件；6、主管卫生行政部门现场考核表。
7、《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》旧卡及其有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
*所提交的材料须用A4纸电脑打印按以上材料的顺序装订成册（附封面、材料目录）。
第二篇：麻精药品印鉴卡申报所需材料清单麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申办资料目录一、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；二、医疗机构执业许可证复印件；三、办理人员的授权委托书；四、关于成立“特殊药品管理小组”的文件；五、麻醉药品、精神药品安全管理及储存设备说明；六、具有处方权、调配权的医师、药剂人员的培训、考核合格证明；七、授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的文件；八、授予药剂人员麻醉药品、第一类精神药品调配权的文件；九、具有处方权及调配权的医师、药剂人员的相关执业证件复印件；十、麻醉药品、第一类精神药品采购专用账册、出入库登记本、使用登记本、交接记录本；十一、麻醉药品、第一类精神药品专用处方复印件；十二、麻醉药品、精神药品管理相关制度：1、《麻醉药品、精神药品采购制度》；2、《麻醉药品、精神药品验收制度》；3、《麻醉药品、精神药品存储、保管制度》；4、《麻醉药品、精神药品调配制度》；5、《麻醉药品、精神药品专用处方管理制度》；6、《麻醉药品、精神药品报损销毁制度》；7、《麻醉药品、精神药品被盗报告及巡查制度》；8、《麻醉药品、精神药品使用管理制度》；9、《麻醉药品、精神药品安全管理制度》；10、《麻醉药品、精神药品定期检查制度》；11、《麻醉药品、精神药品教育培训制度》；12、《麻醉药品、精神药品保管员职责》；13、《特殊管理药品管理小组人员职责》。
麻药印鉴卡延期申请报告
尊敬的药品监督管理部门：您好！我单位因工作需要，现就麻药印鉴卡延期申请事宜向您提交以下报告，恳请予以审批。
一、单位基本情况我单位全称为XXX医院（以下简称“我院”），成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。
我院始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，致力于为广大患者提供优质的医疗服务。
根据国家有关法律法规和政策要求，我院已取得《医疗机构执业许可证》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称“麻药印鉴卡”）。
二、麻药印鉴卡使用情况自取得麻药印鉴卡以来，我院严格按照国家相关规定，对麻醉药品、第一类精神药品的使用进行严格管理，确保了医疗质量和患者安全。
现将我院麻药印鉴卡使用情况报告如下：1. 麻药印鉴卡有效期：我院麻药印鉴卡有效期至XXXX年XX月XX日。
2. 麻药使用情况：我院麻醉药品、第一类精神药品主要用于临床手术、疼痛治疗、抢救等，使用量逐年增加。
据统计，近三年我院麻醉药品、第一类精神药品使用量分别为XXX克、XXX克、XXX克。
3. 印鉴卡管理情况：我院设立了专门的药品管理部门，负责麻药印鉴卡的申请、使用、保管等工作。
同时，对麻药使用人员进行定期培训，提高其安全意识和责任心。
三、延期申请原因鉴于我院麻醉药品、第一类精神药品使用量的逐年增加，为确保医疗质量和患者安全，我院需延长麻药印鉴卡有效期。
具体原因如下：1. 业务发展需求：随着我院业务量的不断增长，手术、疼痛治疗、抢救等临床需求日益增加，麻醉药品、第一类精神药品的使用量也随之增加。
为确保医疗需求，需延长麻药印鉴卡有效期。
2. 药品供应保障：近年来，麻醉药品、第一类精神药品供应形势严峻，部分地区出现供应短缺现象。
为确保我院药品供应，需延长麻药印鉴卡有效期。
3. 患者安全：麻药印鉴卡有效期到期后，如无法及时更换，将影响我院麻醉药品、第一类精神药品的正常使用，可能对患者安全造成隐患。
为保障患者权益，需延长麻药印鉴卡有效期。
麻醉药品印签卡申请所需材料
麻醉药品印签卡申请所需材料《麻醉药品、一类精神药品临床应用购销申请》（换卡申请）提交材料：审批依据：国务院关于《麻醉药品和精神药品管理条例》提交材料：（用A4纸，4号宋体字打印或用钢笔、签字笔工整填写；所用材料要加盖公章，无公章由负责人签字；所有复印件右上方均应注明“此复印件与原件一致”字样）1、《麻醉药品、一类精神药品购用印签卡》申请表；2、加盖医疗机构印章的《医疗机构执业许可证》副本复印件（变更页也复印）；3、麻醉药品和一类精神药品安全储存设施及相关管理制度4、具备麻醉药品和第一类精神药品处方权的执业医师登记表及培训合格证复印件，药学部门负责人药师证及学历证书复印件，医疗机构负责人及采购人员身份证复印件；5、对照《麻醉药品和精神药品管理条例》的自查报告，当地卫生行政部门出具的情况汇报及验收报告；6、麻醉药品注射剂及盐酸二氢埃托啡片剂购用计划表；7、麻醉药品处方样稿（贴于A4纸上）；8、麻醉药品处方专册登记样稿；9、麻醉药品入库验收纪录样稿；10、麻醉药品专库（柜）进出专用账册样稿；11、空安瓿（贴剂）收回、销毁纪录样稿；12、专用处方发放、收回、销毁纪录样稿；13、特殊药品管理制度（麻醉药品、第一类精神药品采购、运输人员职责。
麻醉药品、第一类精神药品验收岗位职责。
麻醉药品、第一类精神药品储存、保管、发放制度及人员职责。
麻醉药品、第一类精神药品管理机构负责人职责。
麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度及人员职责。
麻醉药品、第一类精神药品处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。
麻醉药品、第一类精神药品管理交接班制度。
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴回收制度。
麻醉药品、第一类精神药品销毁处理制度。
麻醉药品、第一类精神药品管理情况定期报告制度）14、提交资料真实性的自我保证声明及守法经营保证书；15、卫生部门要求提交的其他材料；所有材料一式三份，先到莱州市卫生局审核（卫生局出具现场验收标准3份，审核后审核人员签字（签字人员见附表），盖卫生局（骑缝）章，后出报告）；审核后带齐公章、印鉴卡上人员的章，到烟台行政审批中心卫生局窗口办理（烟台市芝罘区菜市街16号）。
麻醉药品申请材料须知
麻醉药品申请材料须知一、项目名称：《医疗机构麻醉药品和第一类精神药品购用印签卡》申办及变更二、实施主体：合肥市卫生局三、许可依据《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）第三十六条：四、办理流程申请→窗口受理→审核、审批→制证→发证五、《医疗机构麻醉药品和第一类精神药品购用印签卡》申办申报材料一、医疗机构申请《印鉴卡》的医疗机构应符合以下条件：1、有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；2、具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类药品管理的药学专业技术人员；3、有获得麻醉药品和第一类精神药品处方权的执业医师；4、有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。
二、医疗机构申请《印鉴卡》应提交以下材料：1．申请报告（包括机构基本情况、药学和临床医师人员情况、涉及麻醉药品和第一类精神药品的诊疗科室及病床设置情况等）；2．《印鉴卡》申请表（一式两份）；3．《医疗机构执业许可证》复印件；4．麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度（包括购进、验收、保管、领用、药房管理、调配、报损等制度）；5．麻醉药品和第一类精神药品处方权执业医师一览表（姓名、性别、年龄、学历、技术职称、专业、从业年限等）及相关证明材料复印件；6．药剂人员一览表（姓名、性别、年龄、学历、技术职称、专业、从业年限等）及相关证明材料复印件；7．县（区）医疗机构还应提交县（区）卫生局的初审意见。
申请材料应当完整、清晰，使用A4纸单面打印或复印，按照申请材料目录顺序装订成册。
复印件须注明“与原件相符”字样并加盖单位公章。
* 注意事项：县（区）医疗机构须向辖区卫生局提出初审申请，经县（区）卫生局初审后，报市卫生局审批。
省、市医疗机构直接报市卫生局审批。
六、《医疗机构麻醉药品和第一类精神药品购用印签卡》变更应提交以下材料：（一）《变更申请》，说明变更事项；（二）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更备案表》一式二份；（三）应提交以下变更相关证明材料：1、医疗机构名称变更的，应提交新的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；2、医疗机构负责人变更的，应提交相关任免文件；3、医务部门负责人变更的，应提交相关任免文件；4、药学部门负责人变更的，应提交相关任免文件和职称证书；5、采购人员变更的，应提交相关任免文件、学历证书和身份证复印件。
麻醉印鉴卡延续申请报告
尊敬的医疗机构管理部门：您好！我单位为[单位名称]，是一家具有[医疗机构类别]资质的医疗机构。
根据《麻醉药品和精神药品管理条例》及相关规定，我单位持有的麻醉印鉴卡即将于[到期日期]到期。
为确保医疗机构的正常运营和患者用药安全，现向贵部门申请延续麻醉印鉴卡的有效期。
以下是详细申请报告：一、医疗机构基本情况1. 单位名称：[单位名称]2. 医疗机构类别：[医疗机构类别]3. 医疗机构等级：[医疗机构等级]4. 医疗机构地址：[医疗机构地址]5. 医疗机构法定代表人：[法定代表人姓名]6. 医疗机构联系电话：[联系电话]二、麻醉药品和精神药品使用情况1. 麻醉药品和精神药品采购情况：我单位严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》及相关规定，从具有合法资质的药品经营企业采购麻醉药品和精神药品，并建立了完善的采购、验收、储存、使用和销毁制度。
2. 麻醉药品和精神药品使用情况：我单位严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》及相关规定，对麻醉药品和精神药品的使用进行严格管理，确保其在临床使用中的合理性和安全性。
3. 麻醉药品和精神药品管理情况：我单位设有专门的药品管理部门，负责麻醉药品和精神药品的日常管理工作，包括药品的采购、验收、储存、使用和销毁等环节。
三、麻醉印鉴卡延续申请原因1. 医疗机构发展需要：随着我单位业务范围的扩大和医疗技术的提高，麻醉药品和精神药品在临床治疗中的应用越来越广泛，为确保患者用药安全，我单位需要延续麻醉印鉴卡的有效期。
2. 患者需求增加：近年来，患者对麻醉药品和精神药品的需求不断增长，延续麻醉印鉴卡的有效期有利于满足患者治疗需求。
3. 医疗质量提升：延续麻醉印鉴卡的有效期，有助于我单位进一步提高医疗质量，保障患者用药安全。
四、麻醉印鉴卡延续申请措施1. 严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》及相关规定，加强麻醉药品和精神药品的管理。
2. 定期对麻醉药品和精神药品的使用情况进行检查，确保其在临床使用中的合理性和安全性。
麻精药品印鉴卡申报所需材料清单
麻精药品印鉴卡申报所需材料清单贷款卡新办及年审需提供资料一、新办及年审所需资料新办或年审贷款卡时，须填写《行政许可申请书》（填写完整后用a4纸打印）以及《借款人基本信息模版》、《借款人财务报表模版》，并按照《贷款卡新办年审电子报表填写说明》填写完整后刻录成光盘。
此外，还需提供以下证明资料（所有复印件均须使用a4纸并加盖单位公章）：（一）企事业单位1.年审有效的《营业执照》副本的原件和复印件；事业法人持年审有效的《事业单位法人证书》副本的原件和复印件；2.年审有效的《中华人民共和国组织机构代码证》副本的原件和复印件；3.有效的《国税登记证》和《地税登记证》副本的原件和复印件；4.法人代表、财务负责人、经办人有效身份证件复印件；5.《验资报告》（由会计师事务所办理）复印件；6.注册资本出资单位年审有效的《组织机构代码证》副本的复印件；注册资本出资个人有效身份证件复印件；注册资本出资单位若为外商投资企业，需提供外资企业有效的《营业执照》副本的复印件；7.若为子公司的非法人企业须提交法人授权委托书（明确发生信贷业务的授权范围），法人企业有效期内的《组织机构代码证》副本的复印件；非法人企业还需提交银行同意建立信贷关系的证明；8.集团企业提交子公司有效期内的《组织机构代码证》副本的复印件，子公司提交母公司有效期内的《组织机构代码证》副本的复印件；9.若借款人需委托他人或金融机构申领贷款卡的，被委托者须提交具有法律效力的授权委托书；10.申请期上年度半年和年末的资产负债表、损益表复印件，申请期上年度年末现金流量表复印件；11.资本、股权、企业名称存在变更的借款人，应出具工商部门的相关证明材料原件及复印件；12.中国人民银行要求的其他资料。
（二）国有企业1.年审有效的《营业执照》副本的原件及复印件；2.年审有效的《组织机构代码证》副本的原件及复印件；3.有效的《国税登记证》和《地税登记证》副本的原件和复印件；4.《企业国有资产产权登记证》副本的原件及复印件或《验资报告》原件及复印件；5.出资单位年审有效的《组织机构代码证》副本的复印件；6.申请期上年度半年和年末的资产负债表、损益表复印件，申请期上年度年末现金流量表复印件；7.法人代表、财务负责人、经办人有效身份证件复印件；8.中国人民银行要求的其他资料。
麻醉药品申请报告
麻醉药品申请报告篇一：麻醉药品申请报告医疗机构申请办理麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡所需提供书面材料清单1、医疗机构办理《印鉴卡》申请书；2、《印鉴卡》申请表、审批表（新申办机构必须填(:麻醉药品申请报告)写）；3、《医疗机构执业许可证》副本复印件；4、成立麻醉药品管理小组文件，人员必须由医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员组成；药学部门负责人还必须提供学历、职称证书复印件，采购人员提供身份证复印件。
5、提供卫生监督部门现场检查笔录（新申办机构必须提供）。
6、提供医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员签章，单位公章。
7、提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度8、提供具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单9、提供具有麻醉药品和第一类精神药品培训证书的药学技术人员名单10、提供材料属实的保证书11、州卫生监督部门要求提供的其它材料年麻醉药品、第一类精神药品购用计划审批表上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。
本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。
年度麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况备案表年内麻醉药品、第一类精神药品增补计划审批表上各医疗机构直接到市卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到市卫生局审批。
本表一份由市级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。
附件4：年内麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况报表篇二：麻醉药使用单位申请书关于麻醉药品、第一类精神药品使用申请书***卫生局：我们是*****人民医院，于***年*月获得《医疗机构执业许可证》。
根据《麻醉药品和精神药品管理条例》规定，我院具备使用麻醉药品、第一类精神药品的条件，因此特向市局提出申请。
麻醉药品印鉴卡解决程序
申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡需要提交的材料一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片；（四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件复印件（原件审核后退后）；（六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）；（七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）；以上材料需加盖医疗机构公章。
二、申请变更《印鉴卡》所需相关信息，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；（二）变更相关信息的书面申请；变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章；变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。
麻醉药品印鉴卡申请所需材料
首次申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡需要提交的资料一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请书及申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片；（四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件及复印件（原件审核后退回）；（六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）；（七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）；以上材料需加盖医疗机构公章。
二、申请变更《印鉴卡》应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；（二）变更相关信息的书面申请；变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人亲笔签名及加盖印章；变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗机构提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提交有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；变更医疗机构管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖公章；变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。
麻醉药品申请书
荆州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请书申请单位(盖章):申请日期:2014年1月17日目录根据《麻醉药品与精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求,医疗机构申请办理《印鉴卡》,应当提交下列材料:1、《印鉴卡》申请表(附表1);2、《医疗机构执业许可证》副本复印件(加盖公章);3、麻醉药品与第一类精神药品相关管理制度(附表２);4、麻醉药品与第一类精神药品安全储存设施情况(附表３);5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证(复印件);6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名(附表4);7、提交文件、证件与主管部门意见(附表5);各医疗机构应认真填写附表1-5,所有上报材料一律使用A4纸打印。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告荆州市卫生与计划生育委员会:荆州普爱康复医院就是由市卫生与计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。
医院使用面积近5000平方米,内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室,全院编制70人,现有在职人员60人,副高职称6名,中级职称10名,初级职称35名,专业技术人员结构合理,各类人员能够依法执业,医院各种设备运转正常。
管理制度健全,工作人员岗位职责明确,内外环境优美。
医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤,肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。
医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。
医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品,因此荆州普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》特向荆州卫生与计划生育委员会提出申请,办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
麻醉药品申请书
尊敬的[相关部门名称]：我单位[单位名称]，根据《麻醉药品管理办法》及《精神药品管理办法》的相关规定，为满足医疗需求，特向贵部门申请办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
现将有关情况汇报如下：一、单位基本情况1. 单位名称：[单位名称]2. 单位性质：[单位性质，如公立医院、私立医院等]3. 单位地址：[单位地址]4. 单位简介：[单位简介，包括单位规模、主要业务等]二、申请理由1. 医疗需求：我单位在日常诊疗过程中，因患者病情需要，经常使用麻醉药品和精神药品。
为确保患者用药安全、有效，根据《麻醉药品管理办法》及《精神药品管理办法》的规定，特申请办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
2. 医疗质量：办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》后，我单位将严格按照相关规定，加强麻醉药品和精神药品的管理，确保医疗质量。
3. 患者权益：办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》有利于保障患者权益，提高患者满意度。
三、管理制度1. 成立麻醉药品和精神药品管理工作小组，负责印鉴卡的管理、使用和监督工作。
2. 制定麻醉药品和精神药品使用管理制度，明确使用范围、使用程序、使用剂量等。
3. 加强对麻醉药品和精神药品的采购、储存、使用、销毁等环节的管理，确保药品质量。
4. 定期对医务人员进行麻醉药品和精神药品使用知识的培训，提高医务人员合理用药水平。
四、承诺1. 我单位将严格遵守《麻醉药品管理办法》及《精神药品管理办法》的相关规定，合法、合理使用麻醉药品和精神药品。
2. 我单位将接受贵部门的监督和管理，如有违反规定的行为，将承担相应的法律责任。
3. 我单位将定期向贵部门报告麻醉药品和精神药品的使用情况，接受贵部门的监督检查。
请贵部门予以审批，特此申请。
申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]单位盖章：[单位名称印章]申请日期：[申请日期]。
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首次申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡
需要提交的资料
一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料：
（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请书及申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）；
（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片；
（四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件及复印件（原件审核后退回）；
（六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）；
（七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）；
以上材料需加盖医疗机构公章。
二、申请变更《印鉴卡》应当提交下列材料：
（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；
（二）变更相关信息的书面申请；
变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人亲笔签名及加盖印章；
变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗机构提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；
变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提交有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；
变更医疗机构管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；
变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖公章；
变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；
变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时
填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；
变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。
（三）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；
（四）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件；
（五）委托书及被委托人身份证原件及复印件；
以上材料需加盖医疗机构公章。
三、《印鉴卡》有效期三年，申请单位应在有效期满前三个月申请延续，需要提交的材料：
（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；
（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险照片；
（四）提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况；
（五）原《印鉴卡》；
（六）委托书及被委托人身份证原件及复印件。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床、只填
写牙椅数。
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授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册
单位（签章）：
审核批准负责人：填表人：年月日注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
. 专业word可编辑.
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》延续申请表
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床、只填写牙椅数。