手术科室医疗质量检查表

11.甲级病历率≥90%。
12.科室病历一级质控率100%。
制度落实情况
1.①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均<2小时；②危重患者立即检诊和实施诊疗措施；③普通患者由值班医师处理并报告上级医师；④危重抢救患者由科（副）主任参与诊疗。
1.抽查运行病历记录是否符合要求
2.按时完成住院病历和各项记录：①主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；②入院24小时内完成患者的入院记录：手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；⑤8小时内完成首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录；⑥对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
3.抽查运行病历是否符合要求
4.诊断质量：①入出院诊断符合率≥95%，②手术前后诊断符合率≥95%
4.抽查科室相关资料是否达标。
治疗规范
1.①一般病例治疗方案由副主任医师制定；②疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定；③非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；④重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定；⑤治疗方案和主要治疗措施有明确记录。
4.落实会诊制度：①常规会诊24小时内完成；②急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场；③参加会诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。
4.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程。
5.落实值班和交接班制度：①科室医师熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态，并进行床旁交接班；②一、二线班实行坐班制；③三线班有切实联系到达方案；④值班医生将值班期限内的情况记录在交接班本上，并签名；⑤夜班有处置需记录。
手术科室医疗质量检查表
检查部门： 时间：
评估项目
质量标准
评估方法
评估标准
问题反馈
科室管理
1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度；3. 查阅信息系统及科室资料
5.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况，查交接班记录本，查一、二、三线医师值班和联系方式情况。
6.落实转诊制度：①出院患者须有主治医师以上的上级医师审批；②转院患者需科主任或医务科审批。
6.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录是否达到要求。
7.输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为0。处置需记录。
10.落实病人安全目标（1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的正确性。2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求。5.提高用药安全。6.建立临床试验室“危急值”报告制度。7.防范与减少患者跌倒事件发生。8.防范与减少患者压疮发生。9.主动报告医疗安全（不良）事件。10.鼓励患者参与医疗安全）。
2.抽查运行病历、查看各种登记本是否按时完成记录
3.落实三级医师查房制度；①住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；②主治医师1次/日；③副主任医师及以上2次/周；④每位患者至少2次副主任医师以上查房（入院24小时内出院或死亡除外）；⑤按规范实行三级医师查房。
3.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况；查运行病历；现场查看三级医师查房过程。
5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。
6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。
6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。
7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。
7. 是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。
8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。
8.是否对资格许可授权实行动态管理（至少每两年复评一次）。
9.每月进行技术一次三基培训与考核。
9.是否按要求进行三基培训与考核。
7.随机抽查归档输血病历，检查输血指征掌握程度和输血控制情况是否合格。
诊断规范
1.①诊断依据须符合诊断标准；②一般病例由主治医师确诊；③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊；④重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊；⑤死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因（1周内完成讨论，特殊情况除外）；⑥非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；⑦特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准；⑧诊断性治疗由科主任审批。
1.抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本是否达到要求。
2.①普通病例3日内确诊；②疑难病例原则上7日内确诊，7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论；③参加疑难病例讨论的人员有三级医师；④讨论记录规范。
2.抽查运行病历，并检查疑难病例讨论记录本是否达到要求。
3.①必须做的常规检查须入院后三天内完成，②必须的特检5天内完成；③危急重患者的必要检查急诊完成。
1.查质量与管理小组材料，有无记录。
2.有各核心制度落实登记本。
2.查看制度落实登记本，有无录不全。
3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。
3.有无人员资质不符合要求
4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。
4.有无挂牌上岗现象；
5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率≥50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。