保和丸漫谈

保和丸漫谈

<一>

尝读朱丹溪所著《格致余记》感慨于开篇即是“饮食色欲箴序”：“传曰：饮食男女，人之大欲存焉。予每思之，男女之欲，所关甚大；饮食之欲，于身尤切。世之沦胥陷溺于其中者，盖不少矣！苟志于道，必先于此究心焉。因作饮食、色欲二箴，以示弟侄，并告诸同志云……”

病分外感内伤。内伤之因，饮食所伤、色欲所伤实为两大主因。和至盛世，饮食已非单纯解饥止渴，更是一种生活中的享受。加之“食补”盛行，过食、偏食自也不免。朱丹溪在“饮食箴”中写道：“人有此身，饥渴洊兴，乃作饮食，以遂其生。睠彼昧者，因纵口味，五味之过，疾病蜂起……”对应今日临证，小儿病、老年病，“因纵口味”者并不在少数。

伤食，作为常见病因之一，似乎在临床上并未得到医者的足够重视。

治疗伤食，我们最先想到的方剂是保和丸。

<二>

保和丸为寻常成药，方药组成也极简易平实，多不被医者、患者所重视。尝在医师培训课上问及保和丸出自何人著作，竟有很多医生不知其出自一代大医朱丹溪之手。

《丹溪心法》：“保和丸：治一切食积。山楂六两，神曲二两，半夏、茯苓各三两，陈皮、连翘、萝卜子各一两。上为末，炊饼丸如梧子大，每服七八十丸，食远白汤下。”

“治一切食积。”那么，时下临床上，小儿有食积所致之发热、咳嗽、厌食、腹痛、腹泻；老人与食积有关的肥胖、腹大、头晕、便秘，以及痛风病、高脂血症、高血压病、糖尿病、冠心病等等，似乎有很多使用本方的机会。

笔者治疗很多小儿病、老年病，处方之前两味药每每用焦山楂、炒莱菔子，或用焦山楂、鸡内金，实针对“伤食”，取保和丸法。

<三>

保和丸实由三组药组成。

第一组药是消食药：山楂、神曲、莱菔子（即萝卜子）。吴昆在《医方考》中指出：“山楂甘而酸，酸胜甘，故能去肥甘之积；神曲甘而腐，腐胜焦，故能化炮炙之腻；卜子辛而苦，苦下气，故能下面物之滞……”汪昂在《医方集解》中指出：“山楂酸温收缩之性，能消油腻腥膻之食；神曲辛温蒸窨之物，能消酒食陈腐之积；卜子辛甘下气而制面……”两位医家都提到了方中每味消食药都有其偏性。临证时，伤食患者也并非肥甘、炮炙、面物等等必需俱伤。那么，我们在用方时，也并非山楂、神曲、莱菔子必需三药并用，可以随证并用，也可以随证取其一、二，还可以根据药物偏性和所伤之物及其兼夹证，随宜取用炒谷芽、炒麦芽、炒槟榔等消食之品。当然，方中也不一定

需依原方山楂为君，量最大。

第二组药是二陈汤去甘草。二陈汤具有和胃化痰之功。食积每致胃呆痰阻，故在消食化积的同时佐以化痰和胃。不用甘草，免其甘缓影响消导畅中之功。

第三组药是连翘。初学保和丸时，总也不能理解方中为何使用连翘。

方书中多谓连翘清热，因食积易于化热，《医方集解》中所谓“积久必郁为热”。但食积并非积“久”，也不一定必然化热，临证治疗食积，也并不一定要加用清热药。

也有学者认为，大剂的连翘有很好的止吐作用，这是保和丸中使用连翘的高明之处。但，食积证并非必然呕吐，方中连翘也并非使用大量。

清代医家费伯雄在《医方论》中明确指出：“惟连翘一味，可以减去。”当代医家焦树德在《方剂心得十讲》中对保和丸中使用连翘有大段的阐述：“此方妙在加入连翘一味。诸药微苦性凉，具有升浮宣散、清热散结之力，在大队消食导滞，和中降气之品中加入连翘，不但能清郁热、散滞结，而且用其升浮宣透之力，以防消降太过而使全方有升有降，有消有散，有温有凉，有化有导，呈现出一派活泼生机。再者本品善理肝气，既能舒散肝气之郁，又能苦平肝气之胜。在脾胃积滞，中运不健之机，加入平肝舒郁之品，更能防肝来乘。可见本药在本方中实具有画龙点睛之作用。使我们更能体会前贤对中药深入领悟和善于妙用的精神。”

此类说理可谓精彩，但对临床医生来说似乎帮助不大。连翘在方中果真可防消降太过？可使全方呈现活泼生机？可防肝木来乘？

<四>

读《丹溪心法》，笔者注意到保和丸出自“积聚痞块”门中，而“伤食”门中没有提到保和丸。

保和丸治疗“一切食积”，而不出现于“伤食”门中，为什么？

保和丸是为治疗食积所致的“积聚痞块”而设，非对“伤食”而设。

“伤食”如何治？书中所出第一方：“伤食恶食者，胸中有物，宜导痰补脾，用二陈汤加白术、山楂、川芎、苍术服之。”

方中没有用连翘。

问题迎刃而解。保和丸中使用连翘，非为治疗“伤食”而设，而是为治疗食积所致的“积聚痞块”而设，因“痞坚之处，必有伏阳，”连翘所用，功在清热散结。

那么，通常使用保和丸治疗食积，如无热象，连翘并非必用。如有热象，连翘可用，依证黄连、黄芩、栀子、瓜蒌等也可择宜而用。

<五>

保和丸是治疗食积证的代表方。

食积证的临床表现，方书中多谓脘腹痞胀，甚则疼痛，纳呆厌食，吞酸嗳腐，呕吐酸馊，大便腐臭，舌苔厚腻，脉滑有力。

同一病症，见证有“微”与“著”之别。医者需见微知著，方中投方即效，缩短病程。如必待典型始知某证，当用某方，则良方多无用武之地。

临床上，如长期嗜食肥甘厚味，或发病前有过食，见有腑气失降一证，如再见舌苔厚腻（可厚，也可不厚），即可断为伤食，可考虑选用（或合用）保和丸加减。

至于脉象，如伤食较甚，始可见脉滑有力。多数情况下使用保和丸，不必待其脉滑有力，常脉即可使用。若果真舌苔厚腻，脉滑有力，则单用保和丸似乎力有不及。

<六>

治疗“伤食”二陈汤加白术、山楂、川芎、苍术服之。

该方与保和丸有相近之处。

该方与又与越鞠丸有相近之处。

越鞠丸为治郁之方。

该方也为治郁之方。

朱丹溪说：“人身之病，多生于郁。”

伤食，必致中焦郁，治疗当治郁。

这样想来，我们对保和丸的解读，对保和丸的加减使用，都可联想到朱丹溪的治郁之法。

保和丸与越鞠丸合方，即为后世常用之越鞠保和丸方。

<七>

清代医家王堉在《醉花窗医案》中载有一案：“又有银商，忘其名，夏得痢疾，医家以为火，用承气汤下之，逐日下数十次，又一医以为虚，补之，痢下止而胸满腹胀，委顿不起。司事者惧其死，邀伊表兄某引之出铺，在寺中凭一屋居之，又十余日医药罔效……余随而往视，屋中臭不可近，急命舁置他处，见其合眼朦胧，转侧之，并不知矣。提腕而诊之，俱微弱沉细，然至数匀称，惟右关独大，按之搏指。乃曰：此病因食积致痢，初医下其火，未去其食也。此时必肚腹膨胀，醒时见食作呕，病虽危，不惟不即死，并可生也。其表兄曰：果尔，请治之。乃以平胃散加神曲、麦芽等类进之，至夜解下秽物极多，腹平而知人矣。越日视之，脉小而气虚。因以真人养脏汤固其痢，三剂而痢止，略进食矣。因继以人参养荣丸半月而健……”

本案中，即以平胃散加神曲、麦芽等治疗食积。读本案，我们还可以注意到：食积可致危证；食积可见右关独大；承气汤治食积，易下火不去其食。

案中右关独大，是指在他脉“微弱沉细”的基础上右关脉独显。李东桓在《内外伤辨惑论》中指出：“宿积不消，则独右关脉沉而滑。经云：脉滑者，有宿食也。”临证可参考。

治疗闫某，女，6岁。2013年1月25日初诊。

腹胀、腹痛、腹泻2天，不食，不饮。舌苔薄白腻，脉缓。

证属伤食湿阻，脾运不及。治以消食和胃，运脾化湿为法，方用平胃散加减。