护理不良事件案例分析课件
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《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理不良事件的分析与防范PPT课件
作流程及层级
⑦ 管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨
论结果交护理部
⑧ 护理部要提出建设性看法，并定期跟踪改进措施的落实 ⑨ 护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论
主动上报有何意义？
鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。
1
当事人积极主动上报，事件起因、 经过、结果比较熟悉。
分析原因：(工作态度不严谨，给药途径错误)
第三部分
护理不良事件原因分析
人员因素： 主要指由于护理人员素
1
质或数量方面的原因不能
保证工作基本要求而造成
的不安全影响。
2
技术因素： 主要由于护理人员技术
水平低、经验不足等原因 对患者安全构成威胁。
服务滞后：
不注重语言交流，解释
不耐心，引起病人不满，
4
发生护患纠纷。
案例介绍:
2000年2月16日13点，一名护士为一位69 岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静 脉滴注通路，输液按计划进行。在17日1点10分， 护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输 液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉 留置管流出。
原因分析：护士简化流程
案例介绍:
2000年4月9日8点45分一名护士在给一位一岁 半的女患儿推注口服药液时，同样未经鼻饲管注入， 而误注入患儿的静脉滴注通路。
3
医源性因素：
主要指护理人员行为不
当或过失设备、设施使用
不当等方面原因给患者造
成不安全结果。
护理不良事件原因分析
查对制度不严 执行医嘱不严格
未严格执行护理规章制 度和护理技术操作规程
护士责任心不强，年 轻护士缺乏护理经验
⑦ 管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨
论结果交护理部
⑧ 护理部要提出建设性看法，并定期跟踪改进措施的落实 ⑨ 护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论
主动上报有何意义？
鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。
1
当事人积极主动上报，事件起因、 经过、结果比较熟悉。
分析原因：(工作态度不严谨，给药途径错误)
第三部分
护理不良事件原因分析
人员因素： 主要指由于护理人员素
1
质或数量方面的原因不能
保证工作基本要求而造成
的不安全影响。
2
技术因素： 主要由于护理人员技术
水平低、经验不足等原因 对患者安全构成威胁。
服务滞后：
不注重语言交流，解释
不耐心，引起病人不满，
4
发生护患纠纷。
案例介绍:
2000年2月16日13点，一名护士为一位69 岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静 脉滴注通路，输液按计划进行。在17日1点10分， 护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输 液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉 留置管流出。
原因分析：护士简化流程
案例介绍:
2000年4月9日8点45分一名护士在给一位一岁 半的女患儿推注口服药液时，同样未经鼻饲管注入， 而误注入患儿的静脉滴注通路。
3
医源性因素：
主要指护理人员行为不
当或过失设备、设施使用
不当等方面原因给患者造
成不安全结果。
护理不良事件原因分析
查对制度不严 执行医嘱不严格
未严格执行护理规章制 度和护理技术操作规程
护士责任心不强，年 轻护士缺乏护理经验
跌倒不良事件原因分析及改进措施护理课件
护理人员培训及管理
加强护理人员培训
01
定期开展护理人员培训，提高其对跌倒预防和处理的认识和技
能。
提高护理人员责任心
02
强调护理人员在预防患者跌倒中的责任，提高其责任心和警惕
性。
建立多学科协作机制
03
与医生、药师、康复师等多学科合作，共同制定跌倒预防和处
理方案，确保患者安全。
04 案例分享
案例一：某医院跌倒不良事件案例分析
效果评价
经过改进后，该医院跌倒不良事 件发生率明显降低，患者及家属 的安全意识得到提高。
案例三
预防措施
制定详细的防跌倒流程和制度，对医 护人员进行培训和考核，加强患者及 家属的宣教力度。
推广经验
将该医院的防跌倒经验和措施在其他 科室进行推广，以提高全院的安全管 理水平。
THANKS
跌倒不良事件的重要性
跌倒不良事件是医院内常见的安全问 题，对患者和医护人员都存在潜在风 险。
预防和减少跌倒不良事件的发生是医 院安全管理的重要任务之一，需要引 起医护人员的高度重视。
跌倒不良事件的背景
随着人口老龄化和医疗技术的进步，越来越多的患者需要住院治疗，而跌倒不良 事件的发生率也随之增加。
倒。
护理技能不足
护理人员缺乏必要的护理技能，如 协助患者移动、保持平衡等。
沟通不畅
护理人员与患者之间沟通不畅，可 能导致患者误解护理人员的指示， 从而发生跌倒。
03 改进措施
环境改进
评估环境安全
增设防护设施
对病房、走廊、卫生间等场所进行安 全评估，查找潜在的安全隐患，如地 面湿滑、障碍物等。
在卫生间增设扶手，便于患者起身和 稳定；在易跌倒区域设置防滑地毯和 警示标识。
护理不良事件案例成因分析ppt课件
1、严格执行医嘱查对制度：医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。 执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执 行准确无误，尤其要重视操作前查对。 2、严格执行各项操作规程及护理安全评估制度，密切观 察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏， 对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床， 悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
四、预防护理不良事件发生措施
3、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管 理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、 保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。 4、正确执行各项操作规程，保证各项护理措施实施到位， 健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生， 降低护理风险。
四、预防护理不良事件发生措施
5、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题， 了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 6、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。 7、科室加强对护理人员沟通能力的培训，尤其是高年资 护士应以身作则，通过言传身教，使年轻护士转变护理服 务观念，更好地和病人沟通， 避免不良事件的发生。
5、不严格执行带教制度：带教老师不不严格执行带教制 度，让实习同学单独操作，在同学操作前、中、后未进行 检查及查对，致用药错误。 6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于 护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张， 思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不 集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与病人缺乏交流而 造成不良事件发生。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
6
护理不良事件的分析与防范医疗PPT
本院不良事件通报
• 事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患 者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救 措施而导致护患纠纷。
• 原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶 号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相 关事件
例
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿 部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成 护理人员集中注意力退化。
• 事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带， 直至4小时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混 放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与 内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失 误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按 时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻 身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布 遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人 鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操 作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
不良事件案例分析PPT课件
在科室不良事件讨论会上进行讨论，
引起大家重视，杜绝类似事件再次 发生
认真执行护理不良事件上报制度
护理不良事件主要原因
原 因 起 数 百分比%
规章制度执行不严格
查对制度执行不严格 医嘱执行流程欠妥
15
6 6
75%
30% 30%
违规操作
交接班不清 对病人评估不足 3 1 15% 5%
沟通不良
与病人沟通不良 与医生沟通不良 与其他科室沟通不良 操作技术不熟练 3 15%
护理不良事件发生时间
时 间 工作日 周末 节假日 起 数 14 4 2 百分比% 70 % 20% 10%
交班时间 非交接班时间
15 5
75% 25 %
护理不良事件发生当事人情况
时 间 起 数 百分比%
工作时间
＜ 2年 2年～5年 5年～10年 10年以上 4 7 4 2 24 % 40 % 24 % 12 %
大病初愈，转科、思想压力大，精
神高度紧张
管理因素
该护士转科到新病区不久，对所管
患者了解不全面
对转科护士教育不到位
对转科护士的检查、规范不到位
对护士在医嘱未打出来时，从电脑
中读取医嘱的行为缺少监管，未引 起足够重视 足
科室治疗任务重，护理人员相对不
改进对策
限制护士从电脑读取医嘱直接执行，
事件经过
立即告知护士长 告知患儿的主管医生 采取积极态度，及时向家属道歉，
争取原谅
病情观察，了解可能给患者带来的
无不问主管医生， 经主管医生解释和病情观察，家属 表示谅解，未发生纠纷。
处理意见
严厉批评，要求该护士对自己的错
误进行深刻反思，吸取教训
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
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案例一：发错药
原因分析： 1.未严格执行口服药发药流程。 2.研药时没有把药牌一起拿出来，研药后没有与药牌一起放回药托。未认真查
对，护士注意力不集中，粗心大意把包好的药放回药托时放错了位置。 3.发口服药时，没有再次认真核对口服药及发药单。 4.与家属沟通不到位。
整改措施： 1.严格执行口服药发药流程。 2.认真执行三查七对，研磨药前后做好核对。 3.研磨药时，把药牌与药一起拿出来，磨好后核对之后再把药牌与药一起放回
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
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11月护理不良事件分析总结
类型 用药错误 跌倒/坠床
件数 定性
发生科室
发生时间
ห้องสมุดไป่ตู้
2 一般差错 儿科、注射室
11月18日
5
意外事件
骨科、儿科 肿瘤科、内分泌
11月9、12、24、 25、27日
压疮
3
意外事件
神经外科、胸外、 肿瘤
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案例三：坠床
原因分析： 1、患者肢体行动障碍。 2、无陪人。 3、护士宣教不到位。 4、病床无床栏。
整改措施： 1、加强对患者及家属的安全宣教，取得配合。 2、告知患者家属陪护的重要性。 3、加强巡视，做好床头交接班。 4、上床栏 。
案例五：跌倒
肿瘤科于11月09日07时35分某患者自行起床站立在床边，自觉头晕 、四肢乏力，随后晕倒在床边，当班护士立即赶至患者床边，抬病 人上床，测生命体征，按医嘱鼻塞法输氧，行心电监护，并协助医 生检查病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医生包扎加压止血，双管 输液行止血，对症，支持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者，注意 安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加强陪护。立即赶至患者床边 ，扶病人上床，测生命体征，按医嘱鼻塞法输氧，行心电监护，并 协助医生检查病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医生包扎加压止血 ，双管输液行止血，对症，支持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者 ，注意安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加强陪护。患者经上述 处理后，胸壁肿瘤出血减少，生命体征正常。
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案例二：用药错误
原因分析： 1、带教老师未做到放手不放眼。 2、未认真执行查对制度。
整改措施： 1、对新同志跟班老师应该严格带教，做到放手不放眼。 2、严格执行操作规程及查对制度，吸药前、吸药后、注射前均应严格
查对，无误后方可执行。 3、注射后再次做好查对，及时发现问题及时处理。
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案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
11月9、18、23日
针刺伤 仪器不在运行状态
1 意外事件 1 一般差错
儿科 ICU
11月16日 11月19日
合计
12
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案例一：发错药
儿科于2015年11月18日早上8:00研碎药时，当班护士（N1） 误把55床口服药（扑尔敏，博利康尼）放到54床药托方格内 ，（54床只有一种乳酸菌胶囊口服药），发药时，没有认真 核对病人口服药单，误把55床的口服药发给54床。9:00给54 床接输液时，家属反映早上服的口服药的包药纸外为什么写 有55 数字。经过查对，发现发错药了，立即向家属道歉，报 告护长，主任。向病人家属解释:这两种药物对于他小孩这种 病也适合吃的，而且剂量很少，没有什么影响的，家属表示 理解。经过观察患儿无不良反应。
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案例四：坠床
原因分析： 1、护士宣教不到位。 2、家属不看好患儿。 3、安全措施不到位未上床栏。
整改措施： 1、加强对家属的安全宣教，取得配合。 2、拉上床栏 3、加强巡视，做好床头交接班
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案例三：坠床
骨科于2015年11月24日01时20分某患者在睡眠中因翻身不慎 掉下床，患者呼之不应，立即予平抬上床，同时报告医生，双 侧瞳孔等圆等大，￠3mm，对光反射存在，呼吸较急促，脉搏 120次/分，血压128/84mmHg，立即按医嘱给予开通静脉通道 ，静脉滴注平衡液500mL，肌内注射苯巴比妥注射液0.1g×1 支。并予鼻塞法吸氧，心电监护等抢救，至2015年11月24日 01时30分病情患者清醒，无特殊不适主诉，检查四肢可活动 。生命体征平稳，在床上卧床休息。
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案例五：跌倒
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、病人依从性差，不听劝说。
整改措施： 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全
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案例四：坠床
儿科于2015年11月25日10时30分在观察49床输液情况时 ，突然听到崩一声，就看过51床的方向，看到51床患儿 从床上摔到地上，就马上跑过去，家属已把患儿抱回床 上，我安慰患儿，立即报告值班医生，测生命体征，检 查无外伤。