糖尿病社区管理 PPT
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糖尿病的社区管理ppt课件
分型
根据病因和发病机制的不同，糖尿病可分为1型糖尿病、2型 糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病四种类型。其中，2 型糖尿病占绝大多数，多由不良生活习惯和环境因素引起。
02
社区管理策略与实践
Chapter
政策支持与资源整合
制定糖尿病社区管理政策
明确政府、社区、医疗机构等各方职 责，提供政策支持和经费保障。
专业的心理评估工具
如汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等，用于进一步评估患 者的焦虑、抑郁等心理问题的严重程度。
针对糖尿病患者的特异性心理评估工具
如糖尿病痛苦量表（DDS）、糖尿病心理痛苦问卷（DPDI）等，用于评估糖尿病患者与 疾病相关的心理痛苦。
心理干预措施（如认知行为疗法）应用举例
劝导患者戒烟限酒，减少不良生 活习惯对健康的损害。
合理膳食 适量运动 控制体重 戒烟限酒
指导患者制定科学的饮食计划， 控制总热量摄入，增加蔬菜、水 果、全谷类等健康食品的摄入。
帮助患者制定减重计划，通过饮 食调整和增加运动量等方式，将 体重控制在合理范围内。
03
药物治疗与监测
Chapter
常用降糖药物介绍
安全防范措施
根据患者的具体情况，采取相应的 安全防范措施，如选择合适的运动 场地、穿着舒适的运动装备、避免 空腹运动等。
康复训练方法介绍及效果评估
康复训练方法
介绍针对糖尿病患者的康复训练 方法，如有氧运动、力量训练、 柔韧性训练等，以及各种训练方
法的原理和注意事项。
效果评估
通过定期的身体检查、生化指标 检测和运动能力测试等方式，对 患者的康复训练效果进行评估，
根据患者的年龄、性别、活动量等因素，计算每日所需的热量、蛋 白质、脂肪、碳水化合物等营养素摄入量。
根据病因和发病机制的不同，糖尿病可分为1型糖尿病、2型 糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病四种类型。其中，2 型糖尿病占绝大多数，多由不良生活习惯和环境因素引起。
02
社区管理策略与实践
Chapter
政策支持与资源整合
制定糖尿病社区管理政策
明确政府、社区、医疗机构等各方职 责，提供政策支持和经费保障。
专业的心理评估工具
如汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等，用于进一步评估患 者的焦虑、抑郁等心理问题的严重程度。
针对糖尿病患者的特异性心理评估工具
如糖尿病痛苦量表（DDS）、糖尿病心理痛苦问卷（DPDI）等，用于评估糖尿病患者与 疾病相关的心理痛苦。
心理干预措施（如认知行为疗法）应用举例
劝导患者戒烟限酒，减少不良生 活习惯对健康的损害。
合理膳食 适量运动 控制体重 戒烟限酒
指导患者制定科学的饮食计划， 控制总热量摄入，增加蔬菜、水 果、全谷类等健康食品的摄入。
帮助患者制定减重计划，通过饮 食调整和增加运动量等方式，将 体重控制在合理范围内。
03
药物治疗与监测
Chapter
常用降糖药物介绍
安全防范措施
根据患者的具体情况，采取相应的 安全防范措施，如选择合适的运动 场地、穿着舒适的运动装备、避免 空腹运动等。
康复训练方法介绍及效果评估
康复训练方法
介绍针对糖尿病患者的康复训练 方法，如有氧运动、力量训练、 柔韧性训练等，以及各种训练方
法的原理和注意事项。
效果评估
通过定期的身体检查、生化指标 检测和运动能力测试等方式，对 患者的康复训练效果进行评估，
根据患者的年龄、性别、活动量等因素，计算每日所需的热量、蛋 白质、脂肪、碳水化合物等营养素摄入量。
社区卫生服务中心糖尿病健康知识主题ppt
或 3）葡萄糖负荷后2小时血糖
≥11.1mmol/L(200mg/dL)
2.无糖尿病症状者,需另日重复检查 明确诊断
糖尿病的诊断(Duan)标准
中国2型糖尿病(Bing)防治指南（2010年版）
第十四页，共五十二页。
1、现状和特点2、定义3、分类(Lei)4、临床表现5、诊断6、并发症
血糖控制差或病情危重1
每周3天,每天2次
用胰岛素治疗者
非胰岛素治疗者2
每天4～7次,直到病情稳定
监测频率随治疗方案各有不同
第四十五页，共五十二页。
*毛(Mao)细血管血糖
2型糖尿病患者全(Quan)方位监测指标
中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
项目Leabharlann 控制目标 血糖 (mmol/L)*
空 腹
3.9 ~ 6.1
第五页，共五十二页。
1、现状和特点2、定义3、分类4、临床(Chuang)表现5、诊断6、并发症
一(Yi)、糖尿病基础知识
第六页，共五十二页。
胰岛素分泌不足、胰岛素作用(Yong)缺陷或二者同时存在
第七页，共五十二页。
1、现状和特点2、定义3、分类4、临床表现5、诊断(Duan)6、并发症
一(Yi)、糖尿病基础知识
第二十四页，共五十二页。
1、教育及(Ji)心理疗法 2、饮食疗法。3、运动疗法 。4、药物疗法。5、糖尿病监测。6、中医调理。7、外科手术治疗。
二、治疗糖(Tang)尿病的七驾马车
第二十五页，共五十二页。
控制血糖减轻体重增强胰岛素敏感性,降低胰岛素抵抗改善血脂水平和心血管功能有利于疾病预防(Fang)和心理健康
二、治(Zhi)疗糖尿病的七驾马车
第三十五页，共五十二页。
≥11.1mmol/L(200mg/dL)
2.无糖尿病症状者,需另日重复检查 明确诊断
糖尿病的诊断(Duan)标准
中国2型糖尿病(Bing)防治指南（2010年版）
第十四页，共五十二页。
1、现状和特点2、定义3、分类(Lei)4、临床表现5、诊断6、并发症
血糖控制差或病情危重1
每周3天,每天2次
用胰岛素治疗者
非胰岛素治疗者2
每天4～7次,直到病情稳定
监测频率随治疗方案各有不同
第四十五页，共五十二页。
*毛(Mao)细血管血糖
2型糖尿病患者全(Quan)方位监测指标
中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
项目Leabharlann 控制目标 血糖 (mmol/L)*
空 腹
3.9 ~ 6.1
第五页，共五十二页。
1、现状和特点2、定义3、分类4、临床(Chuang)表现5、诊断6、并发症
一(Yi)、糖尿病基础知识
第六页，共五十二页。
胰岛素分泌不足、胰岛素作用(Yong)缺陷或二者同时存在
第七页，共五十二页。
1、现状和特点2、定义3、分类4、临床表现5、诊断(Duan)6、并发症
一(Yi)、糖尿病基础知识
第二十四页，共五十二页。
1、教育及(Ji)心理疗法 2、饮食疗法。3、运动疗法 。4、药物疗法。5、糖尿病监测。6、中医调理。7、外科手术治疗。
二、治疗糖(Tang)尿病的七驾马车
第二十五页，共五十二页。
控制血糖减轻体重增强胰岛素敏感性,降低胰岛素抵抗改善血脂水平和心血管功能有利于疾病预防(Fang)和心理健康
二、治(Zhi)疗糖尿病的七驾马车
第三十五页，共五十二页。
《糖尿病规范管理》PPT课件
三级预防：延缓并发症的发生与发展
控制血糖
控制血压和血脂
保持血糖在正常或接近正常水平，以减少 并发症的风险。
高血压和高血脂是糖尿病的常见并发症， 有效控制血压和血脂可降低心血管事件的 发生率。
戒烟限酒
定期筛查与早期干预
戒烟和限制饮酒有助于保护糖尿病患者的 心血管健康。
定期筛查糖尿病并发症，如眼部、肾脏、 心血管等，发现问题及时采取干预措施， 延缓并发症的发展。
糖尿病的实验室检查
糖化血红蛋白（HbA1c）测 定：反映近8-12周平均血糖
水平。
血糖测定：空腹血糖、餐后2 小时血糖、随机血糖。
01
尿糖测定：正常尿糖为阴性
。
02
03
胰岛素与C肽测定：了解胰岛 功能。
04
05
其他相关检查：如血脂、肝 功能、肾功能等。
糖尿病的并发症评估
肾脏并发症
如糖尿病肾病、肾功能不全等 。
缓解压力
运动有助于释放压力，改善心 情，减轻焦虑和抑郁症状。
适合糖尿病患者的运动方式
有氧运动
如快走、慢跑、游泳、骑车等 ，能够提高心肺功能，增强身
体耐力。
力量训练
如举重、俯卧撑、仰卧起坐等 ，能够增强肌肉力量，提高身 体代谢水平。
柔韧性训练
如瑜伽、太极等，能够增加关 节柔韧性，预防运动损伤。
平衡训练
糖尿病的病因与病理生理
• 总结词：糖尿病的病因较为复杂，主要包括遗传因素、免疫因素和环境因素等 。病理生理方面，胰岛素分泌不足或作用缺陷导致糖代谢紊乱，进而引发一系 列并发症。
• 详细描述：糖尿病的病因较为复杂，主要包括遗传因素、免疫因素和环境因素 等。遗传因素是指糖尿病具有家族聚集性，一级亲属患有糖尿病，个体患病风 险增加。免疫因素是指某些特定类型的免疫疾病，如1型糖尿病，与自身免疫 反应有关。环境因素包括不良的生活方式和环境因素，如不良饮食习惯、缺乏 运动、肥胖等。在病理生理方面，胰岛素分泌不足或作用缺陷导致糖代谢紊乱 ，进而引发一系列并发症，如心血管疾病、肾脏疾病、神经病变等。这些并发 症可累及多个器官和系统，严重影响患者的生活质量和预期寿命。
基本公共卫生服务糖尿病患者管理1精品PPT课件
送《慢病相关基本公共卫生服务报表》，并规范、 完整保存原始报表资料； 5、接受卫生行政部门交托的基本公共卫生服务其他 相关工作。
各级疾控中心慢病所（科）工作流程示意图
拟定年度工作计划
拟定年度工作计划
指导基层
督导Te考xt i核n here
Text in here
•依据：卫生局文件、上年工作实际 •提出：目标、指标 •明确：工作内容、具体措施和时间进度
卫生局疾控科工作流程示意图
（二）各级疾控中心慢病所（科）
✓ 管理工作 ✓ 工作流程
各级疾病预防控制中心慢病所（科）
1、制定促进基本公共卫生服务均等化技术方案； 2、组织开展针对基层医疗卫生服务机构的基本公共
卫生服务相关培训工作； 3、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作； 4、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报
8. 心脑血管疾病。
糖尿病前期--糖调节受损
糖调节受损（Impaired Glucose Regulation; IGR）： 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态
包括： 1.空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG)： 空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之间
2.糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2小时血糖介于7.8—11.1mmol/l之间
（一）患者的发现
筛查方法
空腹血浆葡萄糖（FPG） 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是诊断糖尿
病的指标。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度怀疑糖尿 病，要进行OGTT确诊。
口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 空腹8h后，晨7～9时开始，受试者空腹取血后，口
服溶于200～300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1 分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重 1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。 从服第一口糖开始计时，2小时取血。
各级疾控中心慢病所（科）工作流程示意图
拟定年度工作计划
拟定年度工作计划
指导基层
督导Te考xt i核n here
Text in here
•依据：卫生局文件、上年工作实际 •提出：目标、指标 •明确：工作内容、具体措施和时间进度
卫生局疾控科工作流程示意图
（二）各级疾控中心慢病所（科）
✓ 管理工作 ✓ 工作流程
各级疾病预防控制中心慢病所（科）
1、制定促进基本公共卫生服务均等化技术方案； 2、组织开展针对基层医疗卫生服务机构的基本公共
卫生服务相关培训工作； 3、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作； 4、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报
8. 心脑血管疾病。
糖尿病前期--糖调节受损
糖调节受损（Impaired Glucose Regulation; IGR）： 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态
包括： 1.空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG)： 空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之间
2.糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2小时血糖介于7.8—11.1mmol/l之间
（一）患者的发现
筛查方法
空腹血浆葡萄糖（FPG） 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是诊断糖尿
病的指标。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度怀疑糖尿 病，要进行OGTT确诊。
口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 空腹8h后，晨7～9时开始，受试者空腹取血后，口
服溶于200～300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1 分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重 1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。 从服第一口糖开始计时，2小时取血。
糖尿病的社区管理 PPT课件
患者随访管理内容
5）体温超过39度 6）有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼
痛。 7）妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等， 8）存在不能处理的其他病
患者随访管理内容
• 转诊的目的： • 确保患者的安全和有效治疗 • 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自
的优势和协同作用 • 尽量减轻患者的经济负担
3、世界糖尿病基金会主席安尼.卡布： 应对 糖尿病，中国需优先采取行动
世界糖尿病基金会主席安尼.卡布指出： “鉴于糖尿病及其并发症对全人类的威胁，遏制 糖尿病需要全世界联合起来，制定长期规划，优 先采取改变糖尿病的行动。尤其是像中国这样处 于经济快速发展的国家，更应该积极吸取国外的 经验和教训，结合中国实际情况，广泛开展国际 合作。我们需要尽快掌握如何应对这种疾病流行 的方法，建立能够有效应对慢性疾病的医疗卫生 系统。我们需要一个模式，在基于社区的慢性疾 病门诊管理、疾病预防/健康促进和基于医院的急 诊和三级护理之间建立一个健康的平衡关系。”
（二）糖尿病高危人群管理
3、每年至少检测空腹血和一次餐后1小时血 糖。
1）血糖值正常者，每年监测1次血糖 2）血糖值为IFG，告诉患者患糖尿病的危险性较高，
3个月随访。 3）血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因
后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍高于正常 者，建议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随 防，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。
（三）糖尿病患者的随访管理
• 随访管理的目的
• 掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存 相关疾病的变化
• 促进健康行为和规范治疗 • 促进血压和血糖的有效控制 • 充分发挥综合医院和CHS各自的优势，使
患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减 轻就医负担
糖尿病患者管理PPT课件
糖尿病的病因与症状
总结词
糖尿病的病因多样，包括遗传因素、环境因素和自身免疫等。典型症状为多饮、多尿、多食和消瘦（三多一少）， 但不同类型糖尿病的症状有所不同。
详细描述
糖尿病的病因主要包括遗传因素、环境因素和自身免疫等。典型症状为多饮、多尿、多食和消瘦（三多一少）， 但不同类型糖尿病的症状有所不同。如1型糖尿病多起病较急，2型糖尿病多起病缓慢，妊娠期糖尿病症状较轻， 以多饮、多尿为主。
移动应用等手段，实现对患者的实时监测和个性化提醒，提高管理的效
率和效果。
02
个性化治疗
针对不同患者的具体情况，制定个性化的治疗方案将是未来的发展趋势。
通过基因检测、代谢组学等技术，深入了解患者的病因和病理机制，为
患者提供更加精准的治疗方案。
03
预防与教育
加强糖尿病的预防和教育工作，提高公众对糖尿病的认知和自我管理能
划。
糖尿病患者怀孕期间应密切监测 血糖水平，保持血糖稳定，同时 注意饮食和运动，避免些并发症，如妊娠期高血压、 胎儿生长受限等，应密切关注并
及时处理。
糖尿病患者的饮食有哪些禁忌？
高糖食品
糖尿病患者应避免食用高糖食品， 如糖果、巧克力、蛋糕等。
高脂肪食品
控制体重
肥胖是糖尿病的高危因素之一 ，保持健康的体重有助于降低 糖尿病的患病风险。
定期检测血糖
定期检测血糖可以及时发现高 血糖或糖尿病，以便采取相应 的干预措施。
坚持治疗
糖尿病患者应坚持药物治疗、饮 食控制和运动锻炼，以控制血糖
水平，减少并发症的发生。
糖尿病患者可以怀孕吗？
糖尿病患者可以怀孕，但在怀孕 前应咨询医生，了解自己的病情 和身体状况，制定合理的怀孕计
糖尿病社区管理
明确团队职责
团队成员分工明确，各司其职， 共同为社区糖尿病患者提供全面 、专业的服务。
制定管理计划
评估病情
对社区糖尿病患者进行全面评估，了解病情状况、自身认知情况以及家庭支持 情况。
制定个性化计划
根据评估结果，为每位患者制定个性化的管理计划，包括饮食、运动、药物治 疗、血糖监测等方面的指导。
实施管理方案
药物治疗与监测
01
02
03
规范药物治疗
根据患者的病情和医生的 建议，指导患者合理使用 降糖药物，确保药物疗效。
定期监测血糖
除了患者自行监测外，社 区医生也应定期监测患者 的血糖水平，评估治疗效 果。
预防并发症
向患者普及糖尿病常见并 发症的预防知识，如眼部 病变、心血管疾病等。
心理支持
提供心理咨询服务
患者依从性差
一些患者对社区管理的重视程度不 够，或者因为种种原因未能按时接 受管理和治疗，影响了管理效果。
02 糖尿病社区管理策略
健康教育
定期开展糖尿病知识讲座
邀请专家讲解糖尿病的成因、症状、 治疗方法及预防措施，提高居民对糖 尿病的认识。
发放糖尿病教育资料
建立糖尿病学习小组
鼓励病友之间分享经验、互相学习， 共同提高自我管理能力。
跨学科协作
01
加强医学、护理、营养、运动等多个学科的合作，共同制定和
实施糖尿病管理计划。
资源共享
02
整合医疗、教育、社区等资源，实现资源共享，提高管理效率。
建立合作机制
03
建立政府、医疗机构、社区、家庭等多方参与的合作机制，共
同推动糖尿病社区管理的可持续发展。
THANKS FOR WATCHING
成功案例一：社区营养干预
团队成员分工明确，各司其职， 共同为社区糖尿病患者提供全面 、专业的服务。
制定管理计划
评估病情
对社区糖尿病患者进行全面评估，了解病情状况、自身认知情况以及家庭支持 情况。
制定个性化计划
根据评估结果，为每位患者制定个性化的管理计划，包括饮食、运动、药物治 疗、血糖监测等方面的指导。
实施管理方案
药物治疗与监测
01
02
03
规范药物治疗
根据患者的病情和医生的 建议，指导患者合理使用 降糖药物，确保药物疗效。
定期监测血糖
除了患者自行监测外，社 区医生也应定期监测患者 的血糖水平，评估治疗效 果。
预防并发症
向患者普及糖尿病常见并 发症的预防知识，如眼部 病变、心血管疾病等。
心理支持
提供心理咨询服务
患者依从性差
一些患者对社区管理的重视程度不 够，或者因为种种原因未能按时接 受管理和治疗，影响了管理效果。
02 糖尿病社区管理策略
健康教育
定期开展糖尿病知识讲座
邀请专家讲解糖尿病的成因、症状、 治疗方法及预防措施，提高居民对糖 尿病的认识。
发放糖尿病教育资料
建立糖尿病学习小组
鼓励病友之间分享经验、互相学习， 共同提高自我管理能力。
跨学科协作
01
加强医学、护理、营养、运动等多个学科的合作，共同制定和
实施糖尿病管理计划。
资源共享
02
整合医疗、教育、社区等资源，实现资源共享，提高管理效率。
建立合作机制
03
建立政府、医疗机构、社区、家庭等多方参与的合作机制，共
同推动糖尿病社区管理的可持续发展。
THANKS FOR WATCHING
成功案例一：社区营养干预
糖尿病社区管理ppt课件
，降低并发症发生率。
以患者为中心，综合、连续、主 动地提供全方位、全周期的健康
管理服务。
02
原则
社区管理策略及措施
定期随访
通过电话、短信、上门等方式 ，定期对患者进行随访，了解 病情变化和治疗效果。
生活方式干预
指导患者合理饮食、适量运动 、保持良好作息等，改善生活 方式，降低血糖水平。
建立健康档案
健康教育内容与方法
糖尿病基础知识教育
包括糖尿病定义、类型、症状、并发症等 。
自我监测教育
教授患者如何正确使用血糖仪、记录血糖 值，及时发现异常。
饮食教育
指导患者制定合理的饮食计划，控制总热 量摄入，均衡营养。
药物治疗教育
讲解降糖药物种类、作用机制、用药注意 事项等。
运动教育
推荐适合患者的运动方式、频率和强度， 提高身体代谢水平。
能力，确定运动目的、类型、强 度、频率和时间等要素，形成具
体的运动处方。
不同人群运动处方实施注意事项
老年糖尿病患者
应选择低强度、低风险的运动，如散 步、太极拳等，避免剧烈运动导致的 意外事件。
妊娠期糖尿病患者
应在专业医生指导下进行运动，避免 高强度运动和长时间站立。
伴有并发症的糖尿病患者
应根据并发症类型和严重程度制定相 应的运动处方，避免不适当的运动加 重病情。
运动强度、频率和时间应逐渐增 加，避免突然增加运动量导致的 不良反应。
运动处方应确保患者的安全，避 免高风险运动。
全面性原则
运动处方应包括有氧运动、力量 训练和柔韧性练习等多种运动形 式。
个体化原则
根据患者的年龄、性别、身体状 况、运动史等制定个性化的运动 处方。
制定方法
以患者为中心，综合、连续、主 动地提供全方位、全周期的健康
管理服务。
02
原则
社区管理策略及措施
定期随访
通过电话、短信、上门等方式 ，定期对患者进行随访，了解 病情变化和治疗效果。
生活方式干预
指导患者合理饮食、适量运动 、保持良好作息等，改善生活 方式，降低血糖水平。
建立健康档案
健康教育内容与方法
糖尿病基础知识教育
包括糖尿病定义、类型、症状、并发症等 。
自我监测教育
教授患者如何正确使用血糖仪、记录血糖 值，及时发现异常。
饮食教育
指导患者制定合理的饮食计划，控制总热 量摄入，均衡营养。
药物治疗教育
讲解降糖药物种类、作用机制、用药注意 事项等。
运动教育
推荐适合患者的运动方式、频率和强度， 提高身体代谢水平。
能力，确定运动目的、类型、强 度、频率和时间等要素，形成具
体的运动处方。
不同人群运动处方实施注意事项
老年糖尿病患者
应选择低强度、低风险的运动，如散 步、太极拳等，避免剧烈运动导致的 意外事件。
妊娠期糖尿病患者
应在专业医生指导下进行运动，避免 高强度运动和长时间站立。
伴有并发症的糖尿病患者
应根据并发症类型和严重程度制定相 应的运动处方，避免不适当的运动加 重病情。
运动强度、频率和时间应逐渐增 加，避免突然增加运动量导致的 不良反应。
运动处方应确保患者的安全，避 免高风险运动。
全面性原则
运动处方应包括有氧运动、力量 训练和柔韧性练习等多种运动形 式。
个体化原则
根据患者的年龄、性别、身体状 况、运动史等制定个性化的运动 处方。
制定方法
糖尿病的社区管理ppt课件
个性化健康管理计划
利用大数据和人工智能技术，为每位糖尿病患者 制定个性化的健康管理计划，提高治疗效果和生 活质量。
智能化决策支持系统
开发针对糖尿病社区管理的智能化决策支持系统 ，为医护人员提供科学、高效的管理建议和治疗 方案。
谢谢您的聆听
THANKS
互助支持
建立患者互助小组，分享经验、互相鼓励，减轻 患者心理压力。
家庭在糖尿病社区管理中作用探讨
家庭环境
营造健康的家庭环境，包括饮食、运动等方面，帮助患者控制病 情。
家属参与
鼓励家属参与患者的健康管理，提供情感支持和监督。
家庭教育与培训
对家属进行糖尿病相关知识和技能的培训，提高家庭照护能力。
跨学科团队在糖尿病社区管理中应用前景
肾脏并发症监测及保护策略
定期监测肾功能
通过检测尿微量白蛋白、血肌酐 等指标，定期监测患者肾功能。
控制血糖和血压
积极控制血糖和血压，减轻肾脏 负担，延缓肾功能恶化。
合理饮食
低盐、低脂、优质蛋白质饮食， 适量摄入水果和蔬菜，保护肾脏
健康。
神经系统并发症识别及康复指导
识别神经系统并发症
01
通过神经系统检查等手段，及时发现糖尿病神经系统并发症，
根据病情选择激光光凝、玻璃体切割等治 疗方法，以保存视力。
心血管并发症风险评估及干预措施
评估心血管风险
通过测量血压、血脂、血糖等指 标，评估患者心血管并发症的风
险。
控制危险因素
积极控制高血压、高血脂等危险因 素，降低心血管并发症的发生率。
药物治疗
根据患者具体情况，选择合适的药 物进行治疗，如降压药、降脂药等 。
数据收集与分析
利用大数据、人工智能等技术手段，对糖尿病患者的健康数据、社区管理数据 等进行深入挖掘和分析。
利用大数据和人工智能技术，为每位糖尿病患者 制定个性化的健康管理计划，提高治疗效果和生 活质量。
智能化决策支持系统
开发针对糖尿病社区管理的智能化决策支持系统 ，为医护人员提供科学、高效的管理建议和治疗 方案。
谢谢您的聆听
THANKS
互助支持
建立患者互助小组，分享经验、互相鼓励，减轻 患者心理压力。
家庭在糖尿病社区管理中作用探讨
家庭环境
营造健康的家庭环境，包括饮食、运动等方面，帮助患者控制病 情。
家属参与
鼓励家属参与患者的健康管理，提供情感支持和监督。
家庭教育与培训
对家属进行糖尿病相关知识和技能的培训，提高家庭照护能力。
跨学科团队在糖尿病社区管理中应用前景
肾脏并发症监测及保护策略
定期监测肾功能
通过检测尿微量白蛋白、血肌酐 等指标，定期监测患者肾功能。
控制血糖和血压
积极控制血糖和血压，减轻肾脏 负担，延缓肾功能恶化。
合理饮食
低盐、低脂、优质蛋白质饮食， 适量摄入水果和蔬菜，保护肾脏
健康。
神经系统并发症识别及康复指导
识别神经系统并发症
01
通过神经系统检查等手段，及时发现糖尿病神经系统并发症，
根据病情选择激光光凝、玻璃体切割等治 疗方法，以保存视力。
心血管并发症风险评估及干预措施
评估心血管风险
通过测量血压、血脂、血糖等指 标，评估患者心血管并发症的风
险。
控制危险因素
积极控制高血压、高血脂等危险因 素，降低心血管并发症的发生率。
药物治疗
根据患者具体情况，选择合适的药 物进行治疗，如降压药、降脂药等 。
数据收集与分析
利用大数据、人工智能等技术手段，对糖尿病患者的健康数据、社区管理数据 等进行深入挖掘和分析。
糖尿病社区管理ppt课件
营养价值。
控制调味品使用
减少盐、糖等调味品的使用量 ，可使用香料、醋等替代品增
加口感。
06
运动锻炼在糖尿病社区管理中的推广实施
运动处方制定原则和方法
个体化原则
根据患者的年龄、性别 、病情、运动史等制定
个性化的运动处方。
循序渐进原则
运动强度、频率和时间 应逐渐增加，避免突然 增加运动量导致的不良
反应。
心理干预策略制定和实施过程介绍
制定个性化的心理干预 计划，包括心理咨询、 认知行为疗法、放松训 练等。
通过专业心理咨询师或 糖尿病教育护士进行心 理干预，建立信任关系 。
定期开展心理健康讲座 和培训，提高患者的心 理自我调节能力。
鼓励患者参加糖尿病自 我管理小组，分享经验 和情感支持。
成功案例分享和启示意义
白等指标。
胰岛素治疗适应症及注射技巧培训
适应症
1型糖尿病、妊娠糖尿病、部分2型糖 尿病等需要胰岛素治疗。
注射技巧
选择合适的注射部位（腹部、大腿外 侧、上臂外侧等），注意轮换注射部 位，避免重复使用同一针头，掌握正 确的注射方法和剂量。
培训内容
向患者和家属介绍胰岛素的种类、作 用机制、适应症和禁忌症等，演示正 确的注射方法和技巧，指导患者进行 自我注射操作。
加强随访管理
对登记在册的糖尿病患者进行 定期随访，了解患者的病情变 化和治疗效果，及时调整治疗 方案。
03
糖尿病社区管理策略与实践
个性化健康计划制定
01
02
03
评估患者情况
全面了解患者的病史、家 族史、生活习惯等信息。
制定个性化计划
根据患者的具体情况，为 其制定个性化的饮食、运 动、用药等计划。
控制调味品使用
减少盐、糖等调味品的使用量 ，可使用香料、醋等替代品增
加口感。
06
运动锻炼在糖尿病社区管理中的推广实施
运动处方制定原则和方法
个体化原则
根据患者的年龄、性别 、病情、运动史等制定
个性化的运动处方。
循序渐进原则
运动强度、频率和时间 应逐渐增加，避免突然 增加运动量导致的不良
反应。
心理干预策略制定和实施过程介绍
制定个性化的心理干预 计划，包括心理咨询、 认知行为疗法、放松训 练等。
通过专业心理咨询师或 糖尿病教育护士进行心 理干预，建立信任关系 。
定期开展心理健康讲座 和培训，提高患者的心 理自我调节能力。
鼓励患者参加糖尿病自 我管理小组，分享经验 和情感支持。
成功案例分享和启示意义
白等指标。
胰岛素治疗适应症及注射技巧培训
适应症
1型糖尿病、妊娠糖尿病、部分2型糖 尿病等需要胰岛素治疗。
注射技巧
选择合适的注射部位（腹部、大腿外 侧、上臂外侧等），注意轮换注射部 位，避免重复使用同一针头，掌握正 确的注射方法和剂量。
培训内容
向患者和家属介绍胰岛素的种类、作 用机制、适应症和禁忌症等，演示正 确的注射方法和技巧，指导患者进行 自我注射操作。
加强随访管理
对登记在册的糖尿病患者进行 定期随访，了解患者的病情变 化和治疗效果，及时调整治疗 方案。
03
糖尿病社区管理策略与实践
个性化健康计划制定
01
02
03
评估患者情况
全面了解患者的病史、家 族史、生活习惯等信息。
制定个性化计划
根据患者的具体情况，为 其制定个性化的饮食、运 动、用药等计划。
糖尿病的社区护理 PPT课件
点，对符合条件的对象进行血糖筛查。
(三)健康档案：通过以往建立的人群健康档案、基
线调查或者糖尿病筛查时的血糖检测结果发现糖尿
病患者。
(四)健康体检：通过定期或不定期的从业人员健康
体检、单位组织健康检查，检出糖尿病患者。 (五)通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测 血糖，发现糖尿病患者。 (六)收集社区内已确诊患者的信息：利用家庭访视 等机会，收集社区卫生服务机构以外医疗机构确 诊的糖尿病患者。
糖尿病高危人群界定条件
符合下列任一项条件者，即为高危人群：
1 2 糖调节受损者； 有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)；
3
4
肥胖和超重者(体质指数(BMI)≥２４ｋｇ／ｍ２)；
妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿(出生体重≥４Ｋｇ)的妇女；
年龄≥30岁的妊娠妇女，有不能解释的滞产者；有PCOS的妇女； 5 高血压患者(血压≥140/90ｍｍＨｇ)和(或)心脑血管病变者；
1次/12个月 1次/12个月 1次/
肌酐、尿素氮
1次/12个月
1次/12个月
1次/12个月
1次/12个月
三、糖尿病的转诊
转诊的重要性
糖尿病患者在社区卫生服务机构和综合医院 之间进行转诊，可以合理利用卫生资源，充分发 挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势， 使不同情况的糖尿病患者在得到综合治疗的同时 获得长期的随访管理，进行连续的保健，减轻患 者医疗负担。而且，转诊可以保证患者和医生在
血糖控制不佳组 至少一个月一次 电话或见面 每次就诊和/或随访交流 每次就诊和/或随访交流 每3个月检测一次
血糖控制良好组 至少3个月一次 电话或见面 每次就诊和/或随访 交流 每次就诊和/或随访 交流 每3-6个月检测一次
糖尿病患者规范化管理PPT课件
糖尿病的症状与诊断标准
01
02
03
04
多饮、多尿、多食、消瘦：典 型的三多一少症状。
疲乏无力、肥胖：部分患者可 能出现疲乏无力、肥胖等症状
。
视力模糊、皮肤瘙痒：部分患 者可能出现视力模糊、皮肤瘙
痒等症状。
诊断标准：空腹血糖 ≥7.0mmol/L，或餐后2小时 血糖≥11.1mmol/L，或随机
血糖≥11.1mmol/L。
家庭支持
鼓励家庭成员参与糖尿病患者的自 我管理与教育，提供情感支持和日 常监督。
患者教育与培训
饮食指导
指导患者合理安排膳食，控制糖分、盐分和脂肪摄入量，养成健 康的饮食习惯。
运动指导
根据患者的身体状况和医生建议，制定个性化的运动计划，提高身 体代谢水平。
药物治疗与注意事项
了解降糖药物的作用机制和使用方法，遵循医生的用药指导，避免 不良反应和药物相互作用。
意义
糖尿病患者规范化管理有助于实现个体化、精准化的治疗和管理，提高患者的自我管理能力，减少医疗资源的浪 费，促进医疗资源的合理配置和利用。同时，也有助于推动糖尿病防治事业的发展，为更多糖尿病患者提供科学 、有效的管理和治疗服务。
管理流程与内容
管理流程
糖尿病患者规范化管理主要包括患者 信息收集、评估、治疗、随访和监测 等环节，形成完整的闭环管理。
THANKS
感谢观看
遵循医生的用药指导，按时按量服用药物 ，避免自行调整剂量或停药。
定期监测血糖水平，了解血糖控制情况， 及时调整治疗方案。
05
06
注意观察药物的不良反应，如有异常及时 就医。
04
CATALOGUE
糖尿病患者自我管理与教育
自我监测与记录
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提高管理效率
三级预防
以社区卫生服务站 为载体，社区全科 医生、护士、居委 会干部等组成的干 预小组，开展社区 内的糖尿病三级预 防，建立随访制度。
连续性管理
环状模式
每个糖尿病患者能 在生理、心理和社 会方面得到医师的 关注，并在长期的 疾病控制过程中得 到帮助，解决其心 理、生理问题。 生物—心理—社会
四、运动指导
运动可预防糖尿病的发生。运动能促进糖的氧化作用，增加胰岛素的 敏感性，从而达到降低血糖的目的。运动宜在饭后进行，根据年龄、 性别、体力、病情及有无并发症，进行有规律的合适运动，刚开始的 运动量不能过度，运动方式以散步、打太极拳为宜，要持之以恒，不 能间断，运动强度以心率作为指标，应该控制在该年龄所达到的最高 心率的60%~80%。重视运动中和运动后的感觉，告诉病人出现呼吸费力、 头晕、面色苍白等症状时及时停止运动
、足背动脉搏动，计算BMI • 辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微
量白蛋白、血脂、血尿酸、血糖、肾功、、肝功 、糖化血红蛋白、心电图
建立健康档案
建立健康档案
建立健康档案
规范管理
建立档案
由社区医师及护士 入户为社区居民建 立健康档案，详细 记载患者情况，资 料录入微机，实行 计算机动态管理。
六、其他指导
环境：居室内应阳光充足，空气清新， 整洁安静，室温18 ℃～20 ℃，湿度 在50%～60％。
•专家坐诊 •远程会诊
双向转诊
•绿色通道 •救护车接送 •专人办理
延续护理是通过电话、网络、门诊及家访等多种形式，向患者提供连续、协调、 整体高质量的护理服务。
全民建立健康档案
住院患者的延续护理需求调查
五、并发症预防
预防糖尿病足：注重个人卫生和皮肤护理
勤洗澡、勤换衣服，平时应穿柔软透气的袜子，鞋要宽松软底，不要穿紧 身的衣裤和鞋子，不要光脚走路，指甲不要修剪过短，不要自行刮鸡眼， 每晚用温水洗脚，用柔软和吸水性强的毛巾，轻轻的擦干脚部。冬天用热 水代和电热器取暖是不宜直接接触皮肤，避免烫伤。
保持皮肤清洁，防止感染，一旦发现局部出现伤口、水疱 、皮裂、疥疮要及时到医院处理，及时治疗。
4960
糖尿病患者总人数
1984
。糖尿病患者规范化管理人数
100 %
糖尿病患者健康管理率
40%
糖尿病患者规范化管理率
管理成效
小结
社区通过对糖尿病患者规范化的管理， 定期访视，连续性的健康教育，生活
指导等 ，使糖尿病患者的生活质量有
效提高，全民健康活动更广泛的开展。
用心
Thanks
谢谢您的聆听
处理
• 分别对待，个性处理
– 未患糖尿病的居民， 要告知居民定期测量血糖 – 糖尿病高危人群， 要告知定期进行复查 – 已确诊的糖尿病患者， 要纳入糖尿病管理进行分类管理
建立健康档案
• 居民基本信息 • 近期症状、体征 • 并发症和（或）合并症 • 生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态 • 一般体格检查：身高、体重、心率、脉搏、腰围
胰岛素的使用
教会其胰岛素的注射技术，保证剂量的准确性，严格 消毒，防止感染，有计划改换部位，避免组织硬化， 使胰岛素吸收不良
二、饮食指导 饮食治疗是所有糖尿病患者的基本治疗方法。 ①有计划、定时、定量 ②清淡 ③最好不饮酒 ④饮食均衡、合理搭配 ⑤长期坚持
三、心理指导 ①门诊 ②电话随访 ③居家上门服务（二对一） ④社区活动： 社区设点开展健康教育活动 举办糖尿病联谊会
糖尿病社区管理
苏坡社区卫生服务中心 罗月
李惠群
背景
中国疾病预防控制中心的最新研究结果显示： 1、我国糖尿病患病率为11.6％。
2、中国成年人群中糖尿病前期（IGT）患病
率为50.1%。 3、中国大约三分之二的糖尿病患者没有进行 足够的血糖控制 。 我中心辖区居民：65560名 糖尿病患者4960名 社区医疗将成为多发病、常见病和慢性疾病患 者就医的主要场所。
通过网络信息，省医院与社区 • 患者需求上报省医院延续护理中心
联动
• 中心筛查选定责任社区
根据护理计划及患者需求开展 延续护理工作
社区管理特点
服务方式 医疗费用 诊断 人群
社区管理
长期 、连续 、便捷
经济实惠
社区诊断
一般、高危人群、患者
医院
短暂、间断、麻烦
相对昂贵
专业诊断 患者
2016年内辖区健康管理统计
双向转诊
建立社区和四川省 人民医院双向转诊 网络。对社区血糖 控制不理想的患者 进行会诊，指导社 区医师对糖尿病病 人的综合管理。
以人为本
一、药物治疗指导 指导社区患者合理用药，提高患者主动性和自觉性，按剂量服药，不可随意增减。
口服降糖药
严格掌握用药时间与进餐配合，了解药物副作用的表现， 出现异常及时去医院诊治。
三级预防
以社区卫生服务站 为载体，社区全科 医生、护士、居委 会干部等组成的干 预小组，开展社区 内的糖尿病三级预 防，建立随访制度。
连续性管理
环状模式
每个糖尿病患者能 在生理、心理和社 会方面得到医师的 关注，并在长期的 疾病控制过程中得 到帮助，解决其心 理、生理问题。 生物—心理—社会
四、运动指导
运动可预防糖尿病的发生。运动能促进糖的氧化作用，增加胰岛素的 敏感性，从而达到降低血糖的目的。运动宜在饭后进行，根据年龄、 性别、体力、病情及有无并发症，进行有规律的合适运动，刚开始的 运动量不能过度，运动方式以散步、打太极拳为宜，要持之以恒，不 能间断，运动强度以心率作为指标，应该控制在该年龄所达到的最高 心率的60%~80%。重视运动中和运动后的感觉，告诉病人出现呼吸费力、 头晕、面色苍白等症状时及时停止运动
、足背动脉搏动，计算BMI • 辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微
量白蛋白、血脂、血尿酸、血糖、肾功、、肝功 、糖化血红蛋白、心电图
建立健康档案
建立健康档案
建立健康档案
规范管理
建立档案
由社区医师及护士 入户为社区居民建 立健康档案，详细 记载患者情况，资 料录入微机，实行 计算机动态管理。
六、其他指导
环境：居室内应阳光充足，空气清新， 整洁安静，室温18 ℃～20 ℃，湿度 在50%～60％。
•专家坐诊 •远程会诊
双向转诊
•绿色通道 •救护车接送 •专人办理
延续护理是通过电话、网络、门诊及家访等多种形式，向患者提供连续、协调、 整体高质量的护理服务。
全民建立健康档案
住院患者的延续护理需求调查
五、并发症预防
预防糖尿病足：注重个人卫生和皮肤护理
勤洗澡、勤换衣服，平时应穿柔软透气的袜子，鞋要宽松软底，不要穿紧 身的衣裤和鞋子，不要光脚走路，指甲不要修剪过短，不要自行刮鸡眼， 每晚用温水洗脚，用柔软和吸水性强的毛巾，轻轻的擦干脚部。冬天用热 水代和电热器取暖是不宜直接接触皮肤，避免烫伤。
保持皮肤清洁，防止感染，一旦发现局部出现伤口、水疱 、皮裂、疥疮要及时到医院处理，及时治疗。
4960
糖尿病患者总人数
1984
。糖尿病患者规范化管理人数
100 %
糖尿病患者健康管理率
40%
糖尿病患者规范化管理率
管理成效
小结
社区通过对糖尿病患者规范化的管理， 定期访视，连续性的健康教育，生活
指导等 ，使糖尿病患者的生活质量有
效提高，全民健康活动更广泛的开展。
用心
Thanks
谢谢您的聆听
处理
• 分别对待，个性处理
– 未患糖尿病的居民， 要告知居民定期测量血糖 – 糖尿病高危人群， 要告知定期进行复查 – 已确诊的糖尿病患者， 要纳入糖尿病管理进行分类管理
建立健康档案
• 居民基本信息 • 近期症状、体征 • 并发症和（或）合并症 • 生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态 • 一般体格检查：身高、体重、心率、脉搏、腰围
胰岛素的使用
教会其胰岛素的注射技术，保证剂量的准确性，严格 消毒，防止感染，有计划改换部位，避免组织硬化， 使胰岛素吸收不良
二、饮食指导 饮食治疗是所有糖尿病患者的基本治疗方法。 ①有计划、定时、定量 ②清淡 ③最好不饮酒 ④饮食均衡、合理搭配 ⑤长期坚持
三、心理指导 ①门诊 ②电话随访 ③居家上门服务（二对一） ④社区活动： 社区设点开展健康教育活动 举办糖尿病联谊会
糖尿病社区管理
苏坡社区卫生服务中心 罗月
李惠群
背景
中国疾病预防控制中心的最新研究结果显示： 1、我国糖尿病患病率为11.6％。
2、中国成年人群中糖尿病前期（IGT）患病
率为50.1%。 3、中国大约三分之二的糖尿病患者没有进行 足够的血糖控制 。 我中心辖区居民：65560名 糖尿病患者4960名 社区医疗将成为多发病、常见病和慢性疾病患 者就医的主要场所。
通过网络信息，省医院与社区 • 患者需求上报省医院延续护理中心
联动
• 中心筛查选定责任社区
根据护理计划及患者需求开展 延续护理工作
社区管理特点
服务方式 医疗费用 诊断 人群
社区管理
长期 、连续 、便捷
经济实惠
社区诊断
一般、高危人群、患者
医院
短暂、间断、麻烦
相对昂贵
专业诊断 患者
2016年内辖区健康管理统计
双向转诊
建立社区和四川省 人民医院双向转诊 网络。对社区血糖 控制不理想的患者 进行会诊，指导社 区医师对糖尿病病 人的综合管理。
以人为本
一、药物治疗指导 指导社区患者合理用药，提高患者主动性和自觉性，按剂量服药，不可随意增减。
口服降糖药
严格掌握用药时间与进餐配合，了解药物副作用的表现， 出现异常及时去医院诊治。