氯吡格雷应用现状与挑战-张颖

2012-美国(ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS)指南
药物 氯吡格雷 替格瑞洛/ 普拉格雷 推荐
稳定性CAD指南：氯吡格雷是唯一获得I类推荐的 P2Y12抑制剂
推荐 级别
I IIb
证据 级别
B B
当禁忌使用阿司匹林时，可以使用氯吡格雷治疗SIHD患者 部分高危SIHD患者可以使用氯吡格雷联合阿司匹林
Fihn SD, et al. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 18;60(24):e44-e164. Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003.
2012-美国(ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS)指南
2015-中国(中华医学会心血管病学分会)指南
药物 氯吡格雷 替格瑞洛/ 普拉格雷 推荐
直接/挽救性PCI患者给予氯吡格雷负荷剂量并使用维持剂量治疗至少 12个月 溶栓治疗患者根据年龄使用氯吡格雷负荷剂量加维持剂量治疗1年 直接/挽救性PCI患者给予替格瑞洛负荷剂量并使用维持剂量治疗至少 12个月
推荐 级别 I I I
替格瑞洛/ 普拉格雷
Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.
NSTE-ACS指南：对于氯吡格雷的推荐与替格瑞洛 /普拉格雷同为IB级
2015-中国(中华医学会心血管病学分会)指南
药物 氯吡格雷 替格瑞洛/ 普拉格雷 推荐
直接/挽救性PCI患者给予氯吡格雷负荷剂量并使用维持剂量治疗至少 12个月 溶栓治疗患者根据年龄使用氯吡格雷负荷剂量加维持剂量治疗1年 直接/挽救性PCI患者给予替格瑞洛负荷剂量并使用维持剂量治疗至少 12个月
推荐 级别 I I I
众多大型临床研究肯定疗
效
众多权威指南一线推荐
普拉格雷 替格瑞洛
Gillette M, et al. Curr Atheroscler Rep. 2016 Jun;18(6):35.
氯吡格雷的适用于绝大多数冠心病患者
氯吡格雷适用于绝大多数冠心病患者 • 单药用于所有不耐受阿司匹林的患者 • 与阿司匹林联合(DAPT)用于所有高危患者
ADP诱导的聚集(AU*min) ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝结强度(mm)
与缺血事件相关 的临界值 > 208 > 46
与出血事件相 关的临界值 < 85 < 19
血栓弹力图血小板图检测
> 47
≥ 50%
< 31
< 16%
血管扩张刺激磷蛋白磷酸化测定的血小板反 应性指数(VASP-PRI)
Tantry US, et al. J Am Coll Cardiol. 20ห้องสมุดไป่ตู้3 Dec 17;62(24):2261-73.
事件发生风险
挑战：如何实现 疗效与安全性之 间的最佳平衡？
血小板聚集抑制
缺血风险 出血风险
Tello-Montoliu A, et al. Future Cardiol. 2011 May;7(3):381-402.
血小板功能检测为指导临床提供了新的工具
检测方法 VerifyNow血小板反应单位(PRU)检测 Multiplate分析仪
替格瑞洛/ 普拉格雷
Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.
氯吡格雷对于部分人群而言是不可替代的P2Y12抑 制剂
药物 氯吡格雷 替格瑞洛/ 普拉格雷 推荐
稳定性CAD指南：氯吡格雷是获得I类推荐的 P2Y12抑制剂
推荐 级别
I IIb
证据 级别
B B
当禁忌使用阿司匹林时，可以使用氯吡格雷治疗SIHD患者 部分高危SIHD患者可以使用氯吡格雷联合阿司匹林
无推荐
2017-欧洲(ESC)指南
药物 氯吡格雷 推荐 当阿司匹林不耐受时，可以使用氯吡格雷替代用于长期预防 对于拟接受PCI治疗的患者，有颅内出血和有OAC适应症的， 应考虑给予氯吡格雷600mg负荷剂量+75mg每日剂量 替格瑞洛/ 普拉格雷 对于拟接受PCI治疗的患者（除颅内出血和有OAC适应症的 患者），可以给予替格瑞洛/普拉格雷 推荐 级别 I I I 证据 级别 B A A
2014-美国(AHA/ACC)指南
药物 氯吡格雷 替格瑞洛/ 普拉格雷 推荐
接受早期侵入性或缺血指导策略治疗且无禁忌症者使用氯吡格雷负荷 剂量并使用维持剂量治疗12个月 支架患者在PCI术后使用氯吡格雷治疗至少12个月 接受早期侵入性或缺血指导策略治疗且无禁忌症者使用替格瑞洛负荷 剂量并使用维持剂量治疗12个月 支架患者在PCI术后使用替格瑞洛/普拉格雷治疗至少12个月
STEMI指南：PCI患者推荐级别最高、溶栓治疗者 唯一推荐的P2Y12抑制剂
推荐 级别
I I I III
证据 级别
B A B B
直接PCI患者尽早/与PCI同时使用氯吡格雷负荷剂量并使用维持剂量 治疗1年 溶栓治疗患者根据年龄使用氯吡格雷负荷剂量加维持剂量治疗1年 直接PCI患者尽早/与PCI同时使用普拉格雷/替格瑞洛负荷剂量并使用 维持剂量治疗1年 存在卒中/TIA病史患者不应使用普拉格雷
推荐 级别 I I I I 推荐 级别 I I I I III 证据 级别 B B B B 证据 级别 B B B B C
接受早期侵入性或缺血指导策略治疗且无禁忌症者使用氯吡格雷负荷 剂量并使用维持剂量治疗12个月 支架患者在PCI术后使用氯吡格雷治疗至少12个月 接受早期侵入性或缺血指导策略治疗且无禁忌症者使用替格瑞洛负荷 剂量并使用维持剂量治疗12个月 支架患者在PCI术后使用替格瑞洛/普拉格雷治疗至少12个月
证据 级别 B A B
O‘Gara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140. 中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393.
2017-欧洲(ESC)指南
药物 推荐
STEMI指南：PCI患者推荐级别相同、溶栓治疗者 唯一推荐的P2Y12抑制剂
对于低反应性的关注度逐渐提高
P2Y12受体反应性
Tantry US, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 17;62(24):2261-73.
高血小板反应性与ACS患者PCI后缺血事件相关
ADAPT-DES研究：证实HPR是ST独立风险因素的规模最大的研究
多中心前瞻性注册研究(n=8665)，检测PCI术后血小板反应性并评估
2016-欧洲(ESC)指南
药物 氯吡格雷 推荐
无法使用替格瑞洛或普拉格雷且无禁忌症患者推荐使用氯吡格雷治疗 12个月 需要口服抗凝药的患者推荐使用氯吡格雷 推荐所有中高缺血风险且无禁忌症者使用替格瑞洛治疗12个月 PCI治疗且无禁忌症者推荐使用普拉格雷治疗12个月 口服抗凝药患者不推荐使用替格瑞洛或普拉格雷三联
• • • 高危稳定性CAD患者 所有ACS患者 所有血运重建(PCI&CABG)患者
稳定性CAD
药物治疗 阿司匹林不耐 受者 高危稳定性 CAD患者 血运重建 PCI CABG
冠心病 (CAD)
ACS
药物治疗 DAPT 溶栓(STEMI) 辅助溶栓 血运重建 PCI CABG
无推荐
2013-欧洲(ESC)指南
药物 氯吡格雷 替格瑞洛/ 普拉格雷 推荐 当阿司匹林不耐受时，可以使用氯吡格雷替代用于长期预防 推荐氯吡格雷用于择期支架患者 使用氯吡格雷出现支架血栓的患者应考虑使用普拉格雷或替 格瑞洛 低风险择期支架患者不推荐使用普拉格雷或替格瑞洛 推荐 级别 I I IIa III 证据 级别 B A C C
抗血小板治疗焦点的转变：关注缺血的同时更加关注 出血风险 焦点转变：减少血栓事件→ → →避免过度出血
出血风险 缺血风险
治疗窗
事件风险(%)
老年, 贫血, 慢性肾衰, 低体重指数, 糖尿病, 出血史, 三联抗栓治疗, 替格瑞洛/普拉格雷治 疗
老年, 贫血, 慢性肾衰, 高体重指数, 糖尿病, 心脏标志物升高, ACS病史, 支架内血 栓史, 冠脉搭桥史
推荐 级别 I I I 证据 级别 A A A
氯吡格雷 替格瑞洛/ 普拉格雷
无法使用替格瑞洛或普拉格雷且无禁忌症患者推荐使用氯吡格雷治疗 12个月 溶栓治疗患者年龄<推75岁，荐使用氯吡格雷300mg+75mg每日维 持 直接PCI患者在术前或同时，使用普拉格雷/替格瑞洛负荷剂量并使用 维持剂量治疗1年
天津胸科医院 张颖
目录
• 氯吡格雷应用现状
氯吡格雷并未“过时”
• 氯吡格雷应用挑战
优化氯吡格雷治疗，实现疗效与安全性的 最佳平衡 • 合适的药物 • 合适的治疗策略 • 合适的剂量
氯吡格雷的应用现状
抑制剂
临床应用最广泛的P2Y12
药物 氯吡格雷
重要临床试验 CAPRIE CURE CLARITY-TIMI 28, COMMIT CREDO ARMYDA-8 RELOAD-ACS • CURRENT OASIS 7 • COGENT • • • • • • • TRITON-TIMI 38 • TRILOGY • PLATO • PEGASUS-TIMI 54
• 氯吡格雷应用挑战
优化氯吡格雷治疗，实现疗效与安全性的 最佳平衡 • 合适的药物 • 合适的治疗策略 • 合适的剂量
抗血小板治疗的主要挑战： 探索疗效与安全性之间的最佳平衡点
血小板抑制的最佳平衡点(治疗窗)： 疗效(缺血事件、低血小板抑制)与安全性(出血、高血小板抑制)的平衡 缺血事件 高风险 最佳平 衡点 出血事件 高风险
证据 级别 A A B
O‘Gara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140. 中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393.
2014-美国(AHA/ACC)指南
药物 氯吡格雷 替格瑞洛/ 普拉格雷 推荐
NSTE-ACS指南：对于氯吡格雷的推荐与替格瑞洛 /普拉格雷同为IB级
推荐 级别 I I I I 推荐 级别 I I I I III
证据 级别 B B B B 证据 级别 B B B B C
2015-欧洲(ESC)指南
药物 氯吡格雷 推荐
无法使用替格瑞洛或普拉格雷且无禁忌症患者推荐使用氯吡格雷治疗 12个月 需要口服抗凝药的患者推荐使用氯吡格雷 推荐所有中高缺血风险且无禁忌症者使用替格瑞洛治疗12个月 PCI治疗且无禁忌症者推荐使用普拉格雷治疗12个月 口服抗凝药患者不推荐使用替格瑞洛或普拉格雷三联
阿司匹林不耐受1 需要DAPT的稳定性冠心病1,2
口服抗凝药3
近期卒中4 确诊外周动脉性疾病4
1. Fihn SD, et al. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 18;60(24):e44-e164. 2. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-619. 3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315. 4. 2015-Plavix tablets label
小结：氯吡格雷并未“过时”
氯吡格雷是应用范围最广泛、临床研究最深入的P2Y12抑
制剂
尽管新型P2Y12抑制剂(替格瑞洛/普拉格雷)的抑制血小板
聚集作用较强 ，但氯吡格雷在各大指南中依旧保持最高级 别推荐
对于部分人群而言，氯吡格雷是不可替代的P2Y12抑制剂
目录
• 氯吡格雷应用现状
氯吡格雷并未“过时”
Fihn SD, et al. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 18;60(24):e44-e164. Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003.
2013-美国(ACCF/AHA)指南
药物 氯吡格雷 替格瑞洛/ 普拉格雷 推荐