胆 道 疾 病 护 理

胆道疾病护理

一．概述

(一).概念

各种原因引起的肝内胆管，肝外胆管和胆囊的病变统称胆道疾病。

胆系常见的疾病有：

1.先天性疾病. 如先天胆道闭锁和狭窄等.

2.胆道损伤

3.胆道感染和结石

4.胆道寄生虫---胆道蛔虫

5胆道肿瘤----如胆管癌

(二).胆系解剖

1.胆管:分肝内胆管和肝外胆管.肝外胆管:分左肝管和右肝管;左右肝管汇合处至胆囊管为肝总管(长3—4cm直径0.5cm); 胆囊管至十二指肠乳头为胆总管(长7—8cm,平均直径0.6—0.8cm下端最大可开放0.9cm); 肝总管分为十二指肠上段.后段,胰头段,十二指肠壁内段; 下端与胰管汇合处称乏特氏腹壶(Vater, s); 70--80%胆总管与胰管汇合共同开口于十二指肠乳头,其汇合处的括约肌称俄狄氏括约肌(Oddi , s).

2. 胆囊:紧贴于肝右叶底部的胆囊窝内,约3x8cm大小,能容约50ml胆汁; 胆囊管与胆总管相通, 胆囊管长2—4cm直径0.2—0.4cm.

3.神经—内脏神经:运动与分泌由迷走神经支配.交感神经兴奋作用则相

反.

4.血供—胆管:胃十二指肠动脉分支.胆囊动脉起至肝右动脉.静脉回流均

入门静脉.

(三).生理

1.胆管:输送和调节胆汁分泌. 肝每日分泌胆汁约500—1000ml.胆汁呈

弱碱性PH值6—8.8 平均7.4, 水占97% 固体成分占3%,固体成分中胆汁酸盐占50—70% 卵磷脂占25—30% 胆固醇占3—6% 胆色素占3—5%.如该比例失调,胆固醇增高,胆汁酸盐减少,可形成胆固醇结石.胆汁入肠道,乳化脂肪,帮助吸收脂溶性维生素A.D.K.E.

2.胆囊: 有分泌.吸收.贮存.运动功能.

分泌—每日约分泌24ml 粘液保护胆囊粘膜.

吸收---可吸收胆汁中的水份浓缩胆计4---17倍.

贮存---将浓缩胆汁贮存于胆囊内.

运动—当进食时胆囊收缩,将胆汁排入胆道,再进入肠道帮助消化

二.急性胆囊炎

<<护理评估>>

(一).健康史(病因)

1.神经功能紊乱---导致胆汁淤滞引流不畅,继发细菌感染.

2.结石和胆囊颈管梗阻---结石损害胆囊粘膜以及引起梗阻继发细菌感

染.结石性胆囊炎占80% 非结石性胆囊炎占20%.

3.胆囊结石的成因: 主要原因是胆汁中胆固醇增高,胆汁酸盐\卵磷脂减

少引起. 胆固醇是脂溶性不溶于水, 卵磷脂是一半亲水一半亲脂,胆汁酸盐是亲水(水溶性),故l个分子的胆固醇需8个分子胆汁酸盐,3

个分子卵磷脂结合才能溶解于胆汁中.胆汁中胆固醇过饱和就会沉淀析出结晶而形成结石.

(1).胆固醇增高的原因:

①.入量过多–--长期进食过多高胆固醇饮食

②.合成增多---合成胆固醇的HMG--CoA还原酶活性增加.

③. 胆固醇分解减少----分解胆固醇的7a羟化酶活性降低.

胆固醇→在7a羟化酶作用下→分解为胆汁酸盐→胆酸和鹅去氧胆酸→甘氨酸和甘氨酸钠

(2).其它因素: 核心十基质十晶体→结石

①.核心----如脱落的上皮细胞,细菌,炎性渗出物,异物可成为结石核

心.。

②.基质---粘液中的粘多糖粘蛋白。

③.晶体---析出的胆固醇结晶为主,另外还有少量碳酸钙.棕榈酸钙

(卵磷脂水解而来)。

(二).病理

1.单纯性胆囊炎:胆囊充血水肿,胆囊壁内有白细胞浸润,但无脓腔.

2.化脓性胆囊炎: 胆囊重度充血水肿, 胆囊壁内有化脓性病灶, 胆囊

内脓性分泌物, 胆囊周围有纤维素渗出和脓性分泌物渗出.

3.坏疽性胆囊炎: 化脓性胆囊炎加重,或胆囊颈管结石梗阻,内压增大

壁变薄发生血循障碍,胆囊壁坏死穿孔,引起腹膜炎.

(三).身心状况(临床表现)

1.症状

(1).腹痛---右上腹持续性疼痛阵发性绞痛,向右肩背放射.常因进食高脂油

腻饮食而诱发.

(2).恶心呕吐

(3).畏寒发热:体温一般在38o c以上. 继发胆管炎可出现轻度黄疸.

2.体征

(1).莫非氏征(Murphy)阳性---医生用拇指压于病人的右锁骨中线肋缘

下, 让病人深吸气时触痛为阳性.

(2).腹膜刺激征

(三).诊断(辅助)检查:

(1).血常规: WBC 和中性粒细胞增高.

(2).B超: 可提示胆囊壁增厚波毛,囊内有结石和胆囊增大积脓等.

(四).诊断: 根据症状体征和辅助检查可明确诊断.

(五).治疗

1.非手术治疗

(1).适应证:单纯性和轻度化脓性胆囊炎.

(2).方法:

A.禁食--轻者可不禁食,重者必须禁食.

B.补液---纠正失水和电解质紊乱,如反复呕吐易造成失水和低钾.

C.抗感染---应选择抗G-杆菌为主的抗生素;如庆大霉素,氨苄PNC

氧氟沙星,头孢唑啉,头孢拉啶,甲硝唑,替硝唑等.

D.止痛---最好是镇痛剂与解痉剂合用.杜冷丁50mg + 阿托品0.5mg

肌注或曲马多100mg十阿托品0.5mg 肌注.

E.中药---未禁食者可服中药治则:清热解毒,疏肝利胆,理气止痛.

方药: 柴胡舒肝散加减(柴胡.白芍.枳壳.厚朴.香附.黄芩.黄连.扼子.郁金等)

F.密切观察病情变化---治疗期间应随时观察腹部体征及全身情况,是好

转还是加重? 如加重应立即手术治疗。

2. 胆囊排石的治疗

(1).排石: 必须具备下列3个条件方能有效:

A.结石要小于胆囊颈管直径(0.2—0.4cm) 小于0.5cm.。

B.胆囊颈管胆总管下端要通畅。

C.胆囊收缩功能要好---如胆囊已纤维化萎缩则无效.。

方药: 排石汤6号(遵义医学院方):枳壳.木香.元胡.栀子.虎杖.金钱草.

大黄。

(2).溶石: 鹅去氧胆酸(CDCA) 13—15mg/kg/日

熊去氧胆酸(UDCA) 8—13mg/kg/日均每日睡前一次服,连服

半年一1年易引起肝功能障碍.

(3).手术: 对于反复疼痛不能排石者宜手术治疗,无症状结石主张60岁

以前手术.

3.手术治疗

(1).适应证: 化脓性坏疽性胆囊炎.

(2).方法: 胆囊切除术胆囊造瘘术