甲状腺功能亢进症治疗策略

甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶的副反应包 括皮疹、搔痒，较少见的有关节痛或肝 功能异常
丙基硫氧嘧啶导致的肝坏死和甲巯咪 唑导致胆汁淤积性黄疸都非常少见，因 此不需要常规监测肝脏功能
两种药物的最严重的副反应是粒细胞 缺乏，见于约0.3%的患者
对于不能耐受ATD的患者，可以用 碳酸锂或稳定的碘以阻断甲状腺激素 从甲状腺的释放（碳酸锂抑制甲状腺 激素合成？）
与Graves病的情况相同，老年的TNG患 者可以首先用ATD治疗，直至甲状腺功能正 常，然后进行131I治疗。如果甲状腺肿大非常 严重，或出现气管或食管的压迫症状应该进 行手术治疗。孤立高功能甲状腺结节的患者 通常采用放射性碘治疗，但对于儿童和青年 手术也同样有效
甲状腺危象
甲状腺危象是危及生命的临床综合症， 特征是甲状腺功能亢进症的症状和体征恶化， 发热，以及精神状态改变。甲状腺功能亢进 症危象通常见于Graves病的患者，也有见于 其他原因引起的甲状腺功能亢进症的报告。 甲状腺功能亢进症危象通常是由共存疾病或 创伤所诱发，也见于停用ATD或甲状腺功能 亢进症的放射性碘治疗后
根据假设的同位素保护作用，治疗前用丙基 硫氧嘧啶治疗可能减少131I单剂量的治愈率， 但甲巯咪唑对此可能没有影响，因此，严重 甲状腺功能亢进症或甲状腺肿非常大的患者 131I治疗治疗前只能用甲巯咪唑预防放射性甲 状腺炎引起的暂时性甲状腺功能亢进症的恶 化。在这种情况下，应先用抗甲状腺药物使 甲状腺功能维持正常，131l治疗前再停药3～5 天
放射性碘
在放射性碘治疗最初的3个月内，患者应 该每4～6周复诊一次，然后根据临床情况继 续随诊
甲状腺功能减退通常出现于治疗初的6～ 12个月内，但在任何时间都可能发生。因此， 甲状腺功能正常的患者也必须至少每年随访 一次。如果发生持续甲状腺功能减退，应该
服用左甲状腺素，替代治疗的目标是使测定 的FT4和TSH水平正常。如果患者服用稳定剂 量的左甲状腺素，可以每年随访一次。在随 访中，监测血清TSH的水平就足以保证足够 的治疗
继续随访
抗甲状腺药物
用ATD治疗的患者初始时应该根据病情 的严重程度每4～12周随访一次，直至甲状腺 功能恢复正常。这时ATD的剂量通常可以减 少。此后患者继续服用ATD，每3～4个月监 测一次。间断的随访检查应该包括体重、脉
率、血压、甲状腺情况以及眼部检查。甲状 腺功能试验应该包括测定FT4，如果甲状腺功 能亢进症的临床症状和体征还存在，还应该 监测FT3水平。当FT4和FT3水平恢复正常后， 血清TSH水平可能仍旧被抑制数月，可能导 致对实验室检查结果的误解
Graves眼病
眼病大约50％的Graves病患者出现明显 的临床眼病，而且可能不与甲状腺功能亢进 症有关。活动眼病的患者应避免或延缓131I治 疗，特别是吸烟的患者，因为131I治疗可以使 眼病加重。如果因为其它的原因，131I是唯一 的合理治疗办法，应一次足量来自百度文库全阻断，并 随后用糖皮质激素治疗3个月，以防止眼病的 恶化。
由于丙基硫氧嘧啶很少进入乳汁，可以 继续母乳喂养。尽管甲巯咪唑可以进入乳汁， 近来研究显求哺乳的母亲服用维持量的甲巯 咪唑，母乳喂养的婴儿甲状腺功能保持正常。 如果需要进行甲状腺次全切除术，应在孕中 期的中间进行
控制不佳的甲状腺功能亢进症会对妊娠
产生不利影响，增加胎儿死亡率。妊娠期间
甲状腺功能亢进症的治疗目标是尽可能地应 用小剂量的ATD保持甲状腺功能正常。因为 妊娠本身对Graves病有缓解作用，在妊娠后 期可以用低剂量甚或停用ATD
甲状腺手术
甲状腺切除手术，应该保证对患者进行 术后监护，手术后大约2个月评价甲状腺功能。
手术之后可能甲状腺功能亢进症复发， 但是甲状腺功能减退症则更常见，主要取决 于剩余甲状腺组织大小。如果需要左甲状腺 素治疗，患者在达到临床和生化甲状腺功能 正常之后，应每年随访一次。术后甲状腺功 能正常的患者也应该每年随访一次，应用血 清TSH水平判断甲状腺功能是否正常
80％以上的病人用单一剂量的131I治疗后，甲 状腺功能亢进症可治愈，甲状腺肿大缩小。 由于甲状腺功能恢复正常需要几个月(通常为 6个月）的时间，在这个过渡时期，严重甲状 腺功能亢进症的患者可能需要抗甲状腺药物 或β-肾上腺素能受体拮抗剂治疗，生育期妇 女至少在治疗6个月以后（一般1年后）才可 以怀孕
手术可能的合并症，包括甲状旁腺功能 低下和损伤喉返神经。如果切除的甲状腺组 织不够多，甲状腺功能亢进症可能持续存在 或者复发，而如果进行甲状腺次全切除则常 会出现甲状腺功能减退症
附加治疗
最有效的附加治疗是肾上腺能阻滞药物， 如普萘洛尔，可以改善症状，直至甲状腺功 能恢复正常。不能耐受阻滞剂的患者可以用 钙通道阻滞剂，例如硫氮卓酮。
毒性结节性甲状腺肿
毒性结节性甲状腺肿（TNG），或称 Plummer病，在老年患者中较Graves病更为常 见。甲状腺功能亢进症可能是由于多发的高 功能结节，或较少见的单发高功能结节所引 起。此病应该与Graves病进行鉴别。TNG的 患者不会出现眼病,不存在甲状腺自身抗体有 助于区分TNG和Graves病
131I治疗的绝对禁忌症
妊娠或哺乳的病人
有活动Graves眼病的患者应避免 或延期使用131I治疗，特别是吸烟 的病人
治疗Graves甲状腺功能亢进症的 131I剂量为5—15mCi,取决于甲状 腺肿的大小和预先示踪剂量131I 摄取的程度，毒性结节性甲状腺
肿需要较大剂量才能使甲状腺功 能达到正常
Graves眼病的治疗目的是使甲状腺功能 恢复正常，同时治疗眼部症状。太阳镜（以 减少畏光）和人工泪液（润滑）可能有效。 对于眶内水肿，睡眠时抬高床头，以及谨慎 地应用利尿剂都是有效的。给活动性眼病的 患者应用糖皮质激素以预防其进展，特别是 在131I治疗之后，但是其有效性并未得到公认。 对于症状和体征都较为严重的患者，应该与 眼科学家合作进行诊治
长期治疗停止后，最初一年内患者应继 续每3个月复查一次，因为这个期间最容易复 发。以后，应每年复查一次，因为随后的几 年仍会复发。如果临床和生化检查均显示甲 状腺功能正常，患者应以逐渐延长的间隔随 访2～3年。一旦复发，尽管一些患者拒绝手 术等甲状腺去除治疗，有采用再次药物治疗 的可能，仍应采用131l或次全甲状腺切除治疗
手术前患者甲状腺功能必须恢复正常， 以预防手术后的甲亢危象
Graves甲状腺功能亢进症手术前7～10天 应加用无机碘，进一步减少甲状腺的血流
如果患者不能使用丙基硫氧嘧啶或甲巯 咪唑，手术前7～10天应同时给予β-肾上腺 素能受体拮抗剂和无机碘治疗
甲状腺次全切除手术的近期并发症很少 见，包括甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤， 但最终会有一定比例的患者出现永久性甲状 腺功能减退症，因此，应在一个月内对患者 进行随访，以后延长随访间期，同时监测血 清FT4和TSH水平
碳酸锂剂量为300-450mg q.8.h(国 外）。我们的经验为250mg b.i.d或 t.i.d,并要进行血锂浓度监测，血锂 浓度维持1mmol/L左右,超过1.5mmol/ 可致中毒
放射性碘治疗
同位素碘131I治疗的适应症
慢性长期抗甲状腺药物治疗后复发的 Graves病病人
伴有严重心脏疾病的病人 多数多结节或单结节毒性甲状腺的病人 抗甲状腺药物出现严重不良反应的病人
131I治疗并不会造成生育能力下降，也不致癌， 在妊娠之前进行131I治疗也不会对后代产生不利影 响。在妊娠期间禁忌应用。对于20岁以下的个体应 用，虽然是有争议的，但也很常用。在对年轻妇女 进行131I治疗之前应该先除外妊娠，而且在治疗之 后应该延期1年再妊娠。对哺乳的妇女也禁忌用131I 治疗。老年或者有发生心脏合并症危险的患者，尤 其当甲状腺功能亢进症严重时，在131I治疗之前应 该先用ATD治疗，使储存激素的腺体耗竭，以减轻 131I治疗引起甲状腺炎使甲状腺功能亢进症恶化的 危险。对于一些患者来说，放射性碘治疗之后可能 需要用ATD控制几个月
服药也可以接受 可共同处方ATD和甲状腺激素药物，以免经 常调整ATD的剂量
抗甲状腺药物甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶是2种 最常用的药物，在欧洲，甲亢平是常用的药 物，它在体内最终完全转化为甲巯咪唑 较大剂量的丙基硫氧嘧啶还抑制周围组织甲 状腺素转化为三碘甲状腺原氨酸 甲巯咪唑的应用优于丙基硫氧嘧啶，因为它 对甲状腺激素合成的抑制作用持续时间长， 因此可以每天服用一次，增加依从性，而且， 用到每天30mg的剂量，甲巯咪唑引起粒细胞 缺乏的危险性较低
对甲状腺功能亢进症治疗剂量的131I其它 副作用很少，瑞典癌症登记处的资料显示总 的癌症风险轻度增加，但不增加白血病和淋 巴瘤的风险。因此，由于年轻人组织对碘离 子放射更敏感，131I治疗一般不作为儿童的首 选治疗。没有证据显示用于甲状腺功能亢进 症治疗剂量的131I增加畸形的危险性
放射性能碘（131I）是美国最常用的治疗 方式。治疗是安全的，主要的副作用是迟早 会发生甲状腺功能减退症，需要在131I治疗之 后终生应用甲状腺激素替代治疗。
永久性甲状腺功能减退是131I治疗的主要 并发症（现有争议），1年内的发生率取决于 所用的剂量，通常为5-10%，以后发病率以每 年2～3％的速度增加，因此，患者最初应每 月随访一次，一旦甲状腺功能恢复正常后， 可延长随访周期，监测血清FT4和TSH水平
一过性甲状腺功能减退可能出现在131I治 疗治疗后的最初6个月，当甲状腺功能减退出 现在6个月以后或持续时间超过6个月，则可 能成为永久性甲状腺功能减退，应用左甲状 腺素替代治疗
甲状腺手术
甲状腺次全切除术适用于怀孕妇女和对 丙基硫氧嘧啶或甲巯咪唑有严重不良反应的 儿童，它也是甲状腺肿较重进入胸骨后导致 压迫症状的病人和甲状腺癌伴甲亢病人的适 宜治疗方法
通常很少建议Graves病患者进行甲状腺 切除术。特殊的适应症包括甲状腺很大可能 存在相对的131I抵抗，同时存在甲状腺结节， 妊娠的患者对ATD过敏，以及对ATD过敏和/ 或不愿用131I治疗
抗甲状腺药物
抗甲状腺药物：
甲巯咪唑（他巴唑、赛治）
丙基硫氧嘧啶
甲亢平 机理：抑制甲状腺激素的生物合成
免疫抑制作用？？？
用于基本治疗、放射性碘或手术治疗之 前（或之后）使用以降低甲状腺激素水 平都是有效的
长期（？）的ATD治疗会使一些Graves 病的患者得到缓解
甲巯咪唑的基本每日剂量范围10～45mg 丙基硫氧嘧啶是100～600mg ATD治疗的时间没有明确的标准，作为基本 治疗时，通常应用6个月至2年，更长时间的
妊娠甲状腺功能亢进症的患者应该每4～ 6周（或者根据情况更加频繁地）进行随访， 要求治疗医师与产科医生共同合作。在妊娠 后期检测甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI)滴度 可以预计新生儿发生甲状腺功能减退症的可 能性，但是任何有甲状腺功能亢进症病史的 母亲所生产的婴儿都应该注意这种可能。妊 娠期间治疗甲状腺功能亢进症的患者在产后6 周应该复诊，因为本病在产后可能恶化
没有特异性的实验室检查可以区分甲状 腺功能亢进症危象与无并发症的甲状腺功能 亢进症。因此，如果临床怀疑甲状腺功能亢 进症危象，应该立即开始治疗。应该在重症 监护病房内开始治疗
甲状腺功能亢进症治疗策略
浙医一院内分泌科 李成江
甲状腺功能亢进症治疗的目的
降低血清甲状腺激素浓度 恢复正常的代谢状态 预防复发
目前三种有效的治疗方式
抗甲状腺药物（ATDS） 放射性碘（131I） 甲状腺手术
甲亢的治疗的选择根据
甲状腺功能亢进症的类型 病人的年龄 甲状腺肿的大小 有无结节 并发症
特殊的问题
甲状腺功能亢进症与妊娠
怀孕期患甲状腺功能亢进症可导致胎儿 流产增加，因此应采用抗甲状腺药物治疗， 用最小的剂量维持甲状腺功能正常，通常优 先使用丙基硫氧嘧啶，而不使用甲巯咪唑， 因为据报道前者通过胎盘的量较少，但是甲 巯咪唑并非禁忌，而且已经成功地被一些临 床医师所应用
由于怀孕使Graves甲状腺功能亢进症减 轻，这可能是免疫耐受性增加的结果，孕后 期经常可以停用抗甲状腺药物，但通常需在 产后早期重新应用