白内障手术知情同意书

手术知情同意书

姓名：科室：床号：住院号：

患者姓名：性别：年龄：

入院诊断：

术前诊断：

拟行手术：

麻醉方式：——————————————————————————————————————————手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同的病人情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题，可与我的医生讨论。

1.麻醉意外（心脑血管意外，相关的病情加重，呼吸心跳骤停，危及生命；视力丧失，球后、眼内出血，手术暂缓）

2.术中术后出血（如脉络膜出血或爆发性出血，则手术无法完成，视力、眼球丧失可能）

3.术后感染，伤口愈合困难，愈合不良，眼内炎、交感性眼炎等致视力丧失，甚至眶蜂窝组织炎，并发颅内感染，危及生命；

4.术后发现有玻璃体及眼底病变者，则视力提高不理想，甚至不提高，仍需进一步诊治；

5.术中可能发生脉络膜驱逐性出血，后囊膜破损、玻璃体溢出、虹膜损伤等，轻则影响手术后效果，重则致眼球萎缩；

6.术后可能发生眼部炎症发应、出血，瞳孔变形、上移，浅前房，角膜散光，大泡性角膜炎，继发性青光眼，脉络膜脱离，视网膜脱离，后发障等，必要时需要再次手术处理；

7.人工晶体植入后，有可能发生偏位、脱位、夹持、人工晶体前膜等而影响术后视力时，必要时需再次手术；后囊膜破损，则人工晶体不能植入，如需行人工晶体缝线固定术时，则涉及眼后节，可能引起眼后节并发症，如出血、玻璃体溢出、视网膜脱离等而影响术后效果；

8.术后角膜散光，水肿、失代偿、坏死，大泡性角膜炎；

9.术中根据情况可能需改变术式；

10.可能需要二次或多次手术；

11.其他。

我理解手术可能存在的风险，并愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术条件所限而致的医疗意外及并发症，同意手术治疗。

患者或家属意见：

患者签名：年月日

患者授权家属签名：与患者关系：年月日———————————————————————————————————————医生陈述：

我已经告知患者/亲属或患者的法定监护人/授权委托人将要进行的手术方式、手术及术后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名：年月日