医联体双向转诊单
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医联体双向转诊单 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
泾县第二医疗服务共同体双向转诊单(存根)编号：
姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因______________________________________转回日期_______________ 病情转归：痊愈好转死亡
转诊医师签名___________ 年月日
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姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
泾县第二医疗服务共同体双向转诊单(存根) 编号：
姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因______________________________________转回日期_______________ 病情转归：痊愈好转死亡
转诊医师签名___________ 年月日
泾县第二医疗服务共同体双向转诊单(下转单) 编号：姓名________性别___年龄____住院病历号_________联系电话______________ 转回乡镇卫生院____________________
费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）。