针刺镇痛与针刺麻醉

第一节针刺镇痛与针刺麻醉针刺镇痛（Acupuncture Analgesia）是指用针刺的方法防止和治疗疼痛的一种方法。

它是在传统中医针刺治疗疼痛的基础上，结合现代针刺麻醉临床实践发展起来的一种有效的临床治疗技术，对这一技术的作用机制的研究，称为针刺镇痛原理研究。

针刺麻醉（Acupuncture Anesthesia）是指用针刺止痛效应预防手术中的疼痛及减轻生理功能紊乱的一种方法，由于其作用类似于现代医学的麻醉，故称针刺麻醉。

研究证实，针刺是通过调节内源性痛觉调制系统而起作用的。

一、疼痛(一)疼痛定义及性质疼痛(Pain)是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。

它包含痛感觉和痛反应两个成份，痛感觉是指人类对疼痛的感觉，是人类所特有的。

痛反应是指伤害性刺激所产生的一系列的躯体和内脏反应，往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织的一起，从低等动物到人均有痛反应。

动物的疼痛就是指的痛反应，动物的痛感觉是根据比较解剖学、生理学、病理学以及人类感受疼痛的主观反应推论出来的，利用这方面的知识，可以建立相应的动物疼痛模型来研究疼痛的机制和治疗疼痛的方法。

疼痛有两个方面的作用，一方面，它能提供躯体受到威胁时的警报信号，使机体迅速地对伤害性刺激作出反应，是生命不可缺少的一种保护功能；另一方面，剧烈的或长期的疼痛会对机体和心理造成损害，所以，疼痛又是大多数疾病最常见的或主要的症状之一，是临床的一大难题。

（二）疼痛分类目前，尚无统一的疼痛分类方法，根据疼痛的临床表现可以分为刺痛、灼痛、酸痛、胀痛、绞痛，根据疼痛发作的时程可以分为急性痛和慢性痛，根据疼痛的神经生理机制可以分为伤害性和非伤害性疼痛，根据疼痛的发生部位可以分为末梢性疼痛（浅表痛、深部痛、牵涉痛）、中枢性疼痛、精神性疼痛（无明确病变部位），根据疼痛的作用可以分为生理性疼痛和病理性疼痛，根据疼痛的病因可以分为癌性痛、关节炎的疼痛等。

对于临床而言，病理性疼痛是主要的研究对象，根据起因的不同又可分为炎症性痛和神经病理痛，它们在躯体和内脏组织均能产生。

炎症性痛是指由创伤、细菌或病毒感染以及外科手术引起的外周组织损伤导致炎症时所发生的疼痛，包括痛觉过敏、触诱发痛、自发痛和继发痛。

神经病理痛是指由创伤、感染或代谢病引起的神经损伤而造成的疼痛。

炎症性痛和神经病理痛的临床表现是相似的，但是它们的产生机制则有根本的区别。

（三）疼痛的研究方法１．临床研究方法由于疼痛是一种主观感觉和情感体验，很难从客观上去测量，临床上目前主要依靠病史、神经系统检查、疼痛的量表测评，对其进行评估。

病史采集主要分析疼痛的主诉，最关键的是疼痛的位置、剧烈程度、疼痛特点以及间歇时间，其次是疼痛加剧和缓解的因素以及疼痛发作时的周围环境。

对疼痛剧烈程度的评估有三种方法：口头描述评分法，数字分级评分法，视觉模拟评分法。

神经系统检查，包括临床体征检查和神经生理学检查，临床体征检查通过特定的神经试验进行，如直腿抬高试验、跟腱反射、霍夫曼氏征等。

神经生理学检查可以通过肌电图、体感诱发电位及光、电刺激来进行，光（热）刺激可以确定感觉的阈值、疼痛的阈值、疼痛的耐受阈值。

痛阈(pain threshold)是指引起人体知觉性痛觉的最小刺激强度，痛耐受阈是指能耐受疼痛的最大刺激强度，痛耐受阈与痛阈的差值为痛感受性范围，这是疼痛测量和描述中常用的三个术语。

用于临床疼痛测评的量表有多种，目前应用最为广泛的是《麦克尔疼痛问卷》（MPQ），该量表从生理及心理角度，将疼痛描述词汇分为感觉、情绪和评价三个方面，从中可得到疼痛分级指数、选择的词汇数量、目前疼痛强度三个结果，可以为临床选择治疗方法和科研统计提供有意义的资料。

临床应用的量表还有《简明疼痛量表》、《Westhaven－Yale多参量疼痛量表》、《多参量情感和疼痛调查（MAPS）》等。

1．动物实验研究方法动物的痛是指动物的伤害性感受（痛反应）而不是真正意义上的痛，在以往的研究中，一直存在“实验痛”和“病理痛”的分歧，认为“实验痛”无法表现疼痛的基本病理。

目前，已经普遍重视建立模拟临床病人慢性或持续性疼痛的实验模型，一个较为理想的慢性疼痛模型应该满足下述基本要求：①致痛原因近似临床实际情况；②动物的疼痛行为反应以及逃避疼痛刺激的反射活动与某种或某些慢性疼痛症状相似，可以客观检测；③便于进行疼痛发生机制的分析研究；④模型制备简便，成功率高。

研究中常用的模型有以下四种：（1）慢性结扎损伤模型：该模型可以模拟临床神经病理慢性痛，出现自发痛、痛敏和痛觉异常。

制作方法是：在麻醉和消毒条件下，沿大鼠一侧后肢大腿外侧切皮，暴露坐骨神经干，用4号铬制羊肠线环绕神经干分别作3～4个轻度结扎，结扎间距约1mm，结扎强度以引起小腿轻度颤动反应为宜。

术后约2周，损伤区远端的有髓稍神经纤维几乎完全丧失，保留部分无髓稍神经纤维；损伤区近中端神经内的神经纤维几乎全部正常，位于背根结的胞体也没有死亡的证据。

动物的异常疼痛行为反应在术后5～7天开始出现，10～14天发展到最严重的程度，约2个月后消失并代之以感觉迟钝。

（2）背根结慢性压迫实验模型：该模型与慢性结扎损伤模型均属神经病理慢性痛模型，与后者不同的是它在产生痛敏和痛觉异常的同时，仍保留外周神经的传入和传出功能，与临床椎间孔狭窄和椎间盘脱出等引起腰背痛和坐骨神经痛的情况相似。

制作方法是：麻醉状态下暴露大鼠腰五椎体乳头突和横突，将一个直径0.6mm的探针插入腰五椎间孔约4mm，当探针触及背根节引起同侧下肢肌肉微动，抽出探针，将L型不锈钢丝（4mm长，直径0.5～0.8mm）沿探针方向插入，维持对背根结的压迫。

手术后2天即可出现自发痛和痛觉过敏。

（3）炎症痛模型：炎症痛模型有皮肤炎症痛、关节炎痛、实验性肌炎、手术创伤痛等多种，可以根据研究目的进行选择。

多关节炎痛模型与人的关节炎相似，能出现足肿、神经化学代谢和药物耐受等一系列的改变，这不是单一的慢性痛，而是一种免疫性疾病。

制作方法是：在大鼠尾部皮内注射福氏佐剂诱发慢性佐剂性关节炎，一般形成需要几个星期，疼痛可持续几个月。

福尔马林（甲醛）皮肤炎症痛模型是一种简便的与临床痛相似的模型，制作方法是：在大鼠跖部皮下注射1%～5%的福尔马林后，动物出现舔、咬注射的足和抬腿等行为反应。

这个反应有两个时相：注射后立即产生的早时相（持续5～10分钟）和注射后15～60分钟的迟时相，前者是基于化学刺激直接兴奋伤害性感受器，而后者包含组织炎症致痛机理。

（4）甩尾反射模型（实验痛）：这是针灸镇痛研究中广泛应用的一个模型，具有简便易行，结果重复性好的特点，但其测量的是伤害性脊髓反射，很少包含脊髓上高级中枢的作用。

有热刺激、机械刺激两个制作方法，前者受动物皮肤温度的影响较大，可能会引出错误的结论，使用中应特别注意。

制作方法是：用辐射热或机械压力刺激大鼠尾部，通过测量甩尾潜伏期来检测伤害性反应的敏感度。

在动物身上进行针刺镇痛研究有许多困难，首先是如何确定动物穴位，最简单的方法是采用比较解剖学的方法；其次，动物实验中只能从其伤害反应来了解伤害感受的程度，要根据此资料引伸到人类的痛觉仍有一定的距离，用灵长类动物进行操作式条件反射实验，其结果比较接近于人的痛觉，但要用猴进行大量的实验研究，其难度较大，唯一的出路是根据实验目的和条件，应用多种动物进行实验，将结果与临床观察互相印证，使之最大限度地为我所用。

所以，掌握多种动物模型的制作及其特点，是进行针刺镇痛研究所必需的。

（四）痛觉及其调节机制疼痛一直是医学和生物学研究的重要内容，在不同的历史时期，研究者建立了多种关于其形成机制的学说。

中医理论认为疼痛可由外感六淫、内伤七情、痰饮、瘀血、宿食、虫积、外伤等原因引起，表现为不同部位和不同性质的疼痛。

《素问?举痛论》认为“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”、“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。

这一论述尽管以寒气为病因论述疼痛的病机，但它体现了中医对疼痛发生机理的基本观点，从而为后世“不通则痛”、“不荣则痛”、“筋脉绌急则痛”的疼痛病机理论奠定了基础。

现代医学和神经生物学的研究表明，疼痛这一生命现象的产生和调节具有复杂的外周、和中枢机制。

1．痛觉的外周机制（1）损伤性刺激引起伤害性感受器兴奋：背根神经节和三叉神经节中，感受和传递初级感觉神经元的部分，称为伤害性感受器（nociceptor）。

在形态学上，它们是无特化的游离神经未梢，广泛分布于皮肤、肌肉、关节和内脏器官。

不同组织的伤害性感受器在结构上没有明显不同，但反应特性迥异，如皮肤机械伤害性感受器仅对机械刺激发生反应，而多觉伤害性感受器则对多种不同性质的伤害性刺激（化学、机械、灼热等）均产生反应。

痛觉是由伤害性感受器的冲动激活中枢神经系统引起的；由神经损伤引起的疼痛（中枢性痛和去传入痛过敏），不依赖伤害性感受器的活动，而是神经系统可塑性变化的结果。

伤害性信息由不同的外周初级传入纤维传导。

根据传入纤维的直径，一般可将伤害性感受器分为两大类：一类是细的有髓鞘Aδ传入纤维传导的“Aδ伤害性感受器”，它介导刺痛（第一痛）；一类是无髓鞘传入纤维传导的“C伤害性感受器”，它介导灼痛（第二痛）。

人体实验研究表明，一个感受器的单一冲动甚至低频发放并不引起痛觉，只有同时激活许多Aδ和C 伤害性感受器才能产生疼痛。

近年研究表明，在生理状态下有相当数量的C 纤维对常规的伤害性刺激不反应，但在组织炎症时，可产生强烈的持续性反应。

这类感受器被称为“寂静伤害性感受器”或“睡眠伤害性感受器”，或“机械不敏感传入”。

它们在鼠、猫和猴的皮肤、肌肉、关节和内脏中普遍存在，占C 类传入总数的20%～50%。

这类感受器功能的系统研究是在关节炎痛的动物模型上进行的。

许多在正常情况下对弯曲关节不产生反应的传入纤维，在关节炎症时产生不断发展的持续性激烈发放，而且出现在正常状态不存在的新感受野。

在炎症前所有不反应的传入纤维，变成对各类机械性刺激敏感。

这种敏感性的变化在炎症刺激后几小时发生。

因此，这类感受器起着“炎症鉴别器”的作用。

正常不反应的传入纤维在数量上的积累，必然导致从炎症关节向脊髓的传入冲动的增加。

这些发现表明伤害性感受依赖外周组织的状态。

在健康组织中，一批稳定数量的伤害性感受器的“时间总和”，可能在构成刺激强度增强的信号编码中起主要作用。

在炎症组织中，由于寂静伤害性感受器的募集，产生更多的“空间总和”，可能参与促进中枢神经系统的可塑性变化。

这一进展，对于研究针灸镇痛尤其是炎症痛的机理有非常重要的意义。

（2）激活伤害性感受器的致痛物质：伤害性刺激引起初级传入去极化使感受器兴奋的过程是一个换能的过程，伤害性刺激如何引起电位变化的机制（机械能转换成电能）目前尚不清楚，换能机制可能不止一种，其中最有吸引力的假说是伤害性感受器可能有化学感受器，它能对刺激引起的致痛物质产生反应，从而引起神经冲动的释放。