神经精简版

神经康复学：是研究神经系统疾患所致的功能障碍，并进行相关的康复预防、康复评定和康复治疗的一门学科。其核心指导思想是功能的恢复和重建。

1.中枢神经康复的理论基础：

1）中枢神经可塑性理论：中枢神经系统为了调节各种适应性反应是可变的，这种可变性又称可修饰性或可塑性。表现在短期功能的改变和长期结构的改变。短期功能的改变是突触效率和效力的变化。长期结构的改变是神经连接的数量和组织的改变。

（1）系统间功能重组：是指功能上不完全相同的另一系统，来承损伤系统的功能。具体形式有：古、旧脑的代偿；对侧半球的代偿；在功能上几乎完全不相干的系统代偿。

（2）系统内功能重组：①突触的可塑性为核心，主要指突触连接在形态和功能上的修饰:突触连接的更新及改变，突触数目的增加或减少，突触传递效应的增强或减弱；②神经轴突发芽③潜伏通路的启用④失神经过敏⑤轴突上离子通道的改变⑥内源性干细胞

浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。

深感觉：运动觉、位置觉、振动觉、压觉。

复合感觉：触觉定位觉、两点辨别觉、形体觉。

失语症常见类型：运动型失语，感觉性失语、命名性失语，失写，失读。

第二章脑卒中康复

1.脑卒中：亦称脑血管意外，指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。

分类：1）脑梗死：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死；2）脑出血；3）蛛网膜下腔出血

临床表现：①感觉和运动功能障碍，表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍；②交流功能障碍：表现为失语、构音障碍等；③认知功能障碍：表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等；④心理障碍：表现为焦虑、抑郁等；⑤其他功能障碍：如吞咽困难、二便失控、性功能障碍等。

2.功能评定

（1）脑损害严重程度的评定：格拉斯哥昏迷量表GCS，GCS<=8为重度脑损害，昏迷状态，9-12为中度脑损害，13-15为轻度脑损害；

（2）运动功能评定：

（3）平衡功能评定：

①三级平衡检测法：:I级平衡——指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡；II级平衡——指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某个或几个部位运动时可以保持平衡；III级平衡——指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立平衡。

②Berg平衡评定量表

（4）日常生活活动能力的评定：①Barthel指数；②功能独立性评定( FIM) （5）生存质量（ QOL）评定：①生活满意度量表；②WHO-QOL100；③SF-36 （6）其他功能障碍的评定：感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定和心理评定等。

3.康复治疗

康复目标：预防并发症，改善受损的功能，提高患者的生存质量。

康复时机：通常主张在生命体征稳定48h后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下进行。

基本原则：选择合适的病例和早期康复时机；康复治疗计划应建立在功能评定的基础上，由康复治疗小组共同制定，实施并调整；康复治疗贯穿脑卒中治疗全程，做到循序渐进；患者和家属的积极配合；积极防治并发症。

（二）恢复早期康复治疗

恢复早期，又称为亚急性期，是指发病后的3～4周，相当于Brunnstrom分期2～3期，患者从患侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动。

本期的康复目标：除前述的预防常见并发症和脑卒中二级预防以外，应抑制肌痉挛、促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，注意减轻偏瘫肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）。同时, 针对患者其他方面的功能障碍配合相应的康复治疗。1）床上与床边活动：双手上举运动、床边站和床边坐、桥式运动、双下肢交替屈伸。2）坐位活动：上肢功能活动、坐位平衡训练、患侧上肢负重、下肢功能活动。3）站立活动：站立平衡训练-偏瘫下肢负重-上下台阶运动-步行训练。4）物理因子治疗：功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等。5）传统康复疗法：针刺和按摩。部位宜选择偏瘫侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相应的功能。6）作业治疗：①日常生活活动②运动性功能活动③辅助用具或假肢使用训练。7）步行架与轮椅的应用8）言语治疗

1.颅脑损伤（TBI）：指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤。可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍，又称脑外伤（BI/BD)。

2.临床表现：意识障碍；头痛、呕吐；生命体征的改变；眼部征象；神经系统局灶症状与体征；脑疝

3.主要类型：

（1）脑震荡（2）脑挫裂伤（3）弥漫性轴索损伤（4）原发性脑干损伤（5）颅内血肿：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿

4.康复时机：强调早期介入，应从急性期就介入。

康复目标：通过规范、系统的康复治疗，使颅脑损伤患者的感觉运动功能、生活自理能力、认知功能、言语交流功能和社会生活功能恢复到可能达到的最大限度，促进其回归家庭，回归社会，从而提高颅脑损伤患者的生活质量。

1）颅脑损伤患者神经功能全面评定项目

（1）医学方面；（2）感觉运动功能；（3）功能状态；（4）认知 / 交流 / 行为方面；（5）心理学方面；（6）社会方面。

2）颅脑损伤严重程度评定：主要依据昏迷的程度与持续时间、创伤后遗忘（PTA）持续的时间来确定

（1）格拉斯哥昏迷量表GCS

项目试验患者反应评分

睁眼反

应

自发自己睁眼 4

言语刺

激

大声向患者提问时睁眼 3

疼痛刺激捏患者时能睁眼 2 捏患者时不睁眼 1

运动反

应

口令能执行简单命令 6

疼痛刺激捏痛时患者拨开医生的手 5 捏痛时患者撤出自己的手 4 捏痛时去皮质强直（上肢屈曲、内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈）

3

捏痛时去大脑强直（上肢伸直、内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，

踝跖屈）

2 捏痛时毫无反应 1

言语反

应

言语能正确会话 5

言语错乱，定向障碍 4

说话能被理解但不适当 3

发声但不能被理解 2

不发声 1

计分：3 ～15分；≤ 8分属昏迷，≥ 9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。

根据GCS计分及昏迷时间长短，颅脑损伤分为四型：

轻型：GCS 13～15分，伤后昏迷时间为20分钟之内；

中型：GCS 9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时；

重型：GCS 6～8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；

特重型：GCS 3～5分。

（2）盖尔维斯顿定向遗忘试验（GOAT）：满分100,75-100为正常，66-74为边缘；少于66为异常。一般认为达到75分才可认为脱离了PAT。

创伤后遗忘（PTA）是颅脑损伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需的时间。根据PTA 时间的长短，将颅脑损伤的严重性分为以下四级：①PTA ﹤1小时为轻度；② PTA 1～24小时为中度；③PTA 1～7天为重度；④PTA ﹥7天为极重度。

3）认知功能障碍评定

认知（cognition）：是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等

认知功能障碍评定：

①Rancho Los Amigos（RLA）认知功能分级；

②认知障碍的成套测验：

神经行为认知状况测试（NCSE）：评估内容：定向、专注、语言（理解、复述和命名）、结构组织、记忆、计算、推理（类似性、判断）。。

洛文斯顿作业治疗用认知评定（LOTCA）：评定内容：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共20项测验。

③记忆功能的评定：记忆：对过去经历过的事物的一种反应，对获得的信息的感知及思考（又称编码）、储存和提取的过程。分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种。评估量表：韦氏记忆量表（WMS) 、Rivermead行为记忆测试 (RBMT)，主要对具体行为的记忆能力、临床记忆量表（20-90岁）

④注意的评定：注意：对事物的一种选择性反应。是心理活动对一定事物的指向