上饶长期护理保险制度试点经办规程试行.doc

附件上饶市长期护理保险制度试点经办规程（试行）第一章总则第一条为全面实施长期护理保险制度，确保我市试点目标和任务完成，根据《上饶市关于开展长期护理保险试点工作实施方案》（饶府厅字〔2016〕122）有关规定，结合实际，制定本规程。

第二条本规程适用于全市各医疗保险局（以下简称经办机构）、承办的商业保险公司（以下简称承办机构）、护理服务机构、参保单位及个人的长期护理保险经办管理工作。

第三条本规程与依据《上饶市长期护理保险试点工作实施方案》制定的相关标准、办法等保持一致，并共同作为上饶市长期护理保险试点工作制度体系。

第二章参保缴费第四条参保范围。

试点辖区内，凡参加城镇职工基本医疗保险的人员，均须同步参加长期护理保险。

试点全面铺开后，参保范围覆盖全市全体城乡居民。

第五条资金筹集。

长期护理保险资金筹集按照《上饶市长期护理保险试点工作实施方案》（饶府厅字〔2016〕122号）—1—文件规定执行。

2017年为每人每年100元，在未出台新的标准之前，以后年度按此标准执行。

今后随着我市经济发展以及基金收支情况，逐步提高筹资标准。

第六条缴费办法。

参保人员全额缴纳保费后方可享受长期护理保险待遇，个人不缴纳长期护理保险费用的，2年内不得享受长期护理保险相关待遇。

其缴费按照长期护理保险的资金筹集渠道分类征缴:（一）财政供给的机关事业单位、关闭破产改制及困难企业单位，由财政部门统一按照每人每年60元（含医保基金和财政补助各30元）的标准划转，其余个人缴纳部分40元从参保人员的个人账户中代扣代缴，如个人账户不足或无个人账户的，由本人现金缴纳；（二）非当地财政供给单位，由财政部门统一按照每人每年30元（医保基金部分）的标准划转，单位缴部分由各经办机构向用人单位按照每人每年30元的标准托收，其余个人缴纳部分40元从参保人员的个人账户中代扣代缴，如个人账户不足或无个人账户的，由本人现金缴纳；（三）无用人单位的参保人员每人每年缴纳70元，由各经办机构先从基本医疗保险个人账户中代扣代缴，如个人账户不足或无个人账户的，由本人现金缴纳，其余30元（医保基金部分）由财政部门统一划转。

第七条资金划转。

各县(市、区)经办机构于每年3月底—2—前将筹集资金（含个人缴费、基本医保基金划转、彩票公益金划转或财政补助）转入市医保局长期护理保险基金专户。

市医保局每年分三次划转给承办机构。

当年有结余的，各承办机构于次年3月份底前将结余基金转回市医保局基金专户。

第三章失能等级鉴定第八条长期护理保险失能等级鉴定是指长期护理保险参保人员因年老、失智、疾病、伤残导致生活不能自理、经过不少于6个月的治疗、需要长期护理的失能人员通过评估评审，对其身体情况及自主生活功能损失程度作出的鉴定。

第九条长期护理保险失能等级暂分轻度、中度、重度三个等级，根据现有制度“保障基本”的原则，我市暂将重度失能失智（统称重度失能）人员列为保障对象。

第十条有护理服务需求的参保人员须经失能等级鉴定的申请、受理、评估、评审、公示等程序，并被鉴定为重度失能等级的方可享受长期护理保险待遇。

第十一条申请。

由申请人或其代理人提供以下材料向所在统筹区承办机构提出鉴定申请：（一）长期护理保险鉴定申请表；（二）二级及以上医疗机构的完整病历和诊断证明原件及复印件；（三）属意外事故或残疾的须提供相关证明原件材料及复—3—印件；（四）申请人（代理人）身份证、社会保障卡复印件及与代理人的关系证明。

第十二条受理。

承办机构对参保人提交的申请材料进行符合性初审，对材料不符合规定的予以退回，并一次性告知重新提供，对明显不符合重度失能标准的予以退回申请，并做好解释工作。

第十三条不予受理（一）未参加长期护理保险的；（二）患病未满6个月或病情不稳定的；（三）经查实申请人（代理人、监护人）在前次申请评估时存在虚报、谎报情况并未满2年的。

第十四条评估（一）承办机构对申请材料受理通过并初步判断基本符合重度失能标准的，应组织评估人员（不少于两人）进行上门评估。

评估人员应按照“客观事实描述”的原则进行公平、公正评估调查；（二）评估人员现场评估时须有评估对象的协助评估人员（代理人、监护人或护理机构相关人员）在保证安全的前提下才可进行，如果评估对象无故不配合评估时，评估人员可向上级部门报告后作出调整处理；对胁迫、恐吓评估人员的、严重干扰评估结果的作无效评估处理，2年内不再受理其评估申请；—4—（三）各承办机构将上门评估填写完成的《上饶市长期护理统一需求评估调查表》报送至市医保局，由市医保局组织质量控制人员进行审核，审核未通过的，由县(市、区)承办机构重新评估调查；审核通过的，统一由市医保局录入失能评估审核系统，生成失能等级鉴定报告；（四）评估人员须对每位评估对象出具初审意见报告书。

本报告书连同系统生成的失能等级鉴定结果一并作为该评估对象失能鉴定的评审依据；（五）对居住在市内县外的申请人员，各承办机构可委托评估对象居住地承办机构进行上门评估；对居住在本市以外的参保人员，不接受其评估申请，待其回到参保地后再予以受理评估。

第十五条评审。

各经办机构组织相关鉴定专家或第三方（司法鉴定中心、评估中心等）鉴定专家（不少于3人，单数）对初审意见报告书和系统鉴定结果进行集体评审。

对报告书和系统鉴定结果一致的，报市长护办备案后统一公示；对报告书和系统鉴定结果不一致的，由承办机构再次组织评估人员（评估人员另选）上门评估，二次评估后经评审仍不一致的，报市长护办组织市级鉴定专家（不少于5人，单数）进行最终评审。

第十六条公示。

由市长护办统一在网络上进行公示，各县(市、区)负责本辖区内申请人长期居住所在社区（或养老院、敬老院）进行公示，为期7天。

—5—第十七条争议裁定。

申请人（代理人）或其他参保人对公示有异议的，应在公示期内向市医保局长护办提出申诉。

市长护办接到申诉后7个工作日内组织相应县(市、区)专家和市级专家进行评估、复议、裁定。

第四章护理服务需求申请和管理第十八条鉴定为重度失能人员可根据本人的护理服务需求向承办机构申请护理服务。

我市长期护理服务方式共分三种：居家护理小额补贴、居家上门护理、机构护理。

护理服务方式原则上一年申请一次。

第十九条申请流程：1、重度失能人员由其本人或代理人填写《上饶市长期护理保险护理服务待遇申请表》；2、各县(市、区)经办机构和承办机构初审；3、市医疗保险局审批备案。

重度失能人员停止、变更长期护理保险待遇方式，应及时告知承办部门，并办理变更手续。

第二十条享受居家护理小额补贴的重度失能人员需要其他护理方式的，可向承办机构提出申请，由承办机构按照支付标准提供服务，费用由失能人员家庭承担。

失能人员因病情需住院治疗的，可继续享受居家护理小额补贴待遇。

第二十一条享受居家上门护理、机构内护理的，不可享受居家护理小额补贴。

享受护理服务的失能人员因病情需住院治疗的，其住院期间不再享受长期护理服务待遇。

—6—第二十二条享受机构内护理的须持社会保障卡（身份证）办理入住手续。

定点护理机构按照相关规定和待遇标准，通过长期护理保险管理信息系统结算。

第二十三条长护待遇按自然年度享受。

长期护理保险执行连续缴费政策，中断缴费的须补齐欠缴费用，待审批通过后，以新参保身份于次月开始享受待遇。

第五章失能人员管理第二十四条不接受参保人在审批未通过、无新近期住院诊疗信息、病情及日常生活能力无明显变化的的情况下反复申报。

审批未通过的，原则上6个月内不接受申请，如要申请，其评估费用由失能人员家庭全额承担。

第二十五条对参保人进行现场评估时，参保人及家属应该予以配合检查，并据实提供相关材料配合调查说明失能状况，对故意隐瞒、扩大、虚报失能情况的，一经发现作未通过处理。

第二十六条定期开展对居家待遇享受人员的稽核调查，通过上门核实、邻里走访、照护机构（或医疗机构）核实等方式，了解失能人员情况。

第二十七条失能人员在失能状况发生变化后，本人或家属要主动联系承办机构，承办机构接受重新审定失能状态及保险待遇核定。

—7—第二十八条建立长期护理保险待遇定期评估机制。

承办机构对享受长期护理保险待遇的失能人员进行年度复审，对年审未通过的，停止支付长期护理保险待遇。

第六章护理服务机构管理第二十九条长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点护理服务机构”）是指依法成立具有法人资质，能开展长期护理服务，经评估后与辖区内商业保险公司签订长期护理保险定点服务协议（以下简称“服务协议”）的专业护理机构、医疗机构、养老机构。

第三十条长期护理保险定点护理服务机构的准入由各县（市、区）经办机构或第三方评估审核并报市医保局备案。

具体经办由承办的商业保险公司进行申请受理、服务签约、日常管理、费用结算和年度考核等工作，年度考核工作由承办机构完成。

第三十一条符合下列条件的服务机构，可向承办机构提出申请：（一）遵守国家有关生活照料、医疗护理、养老服务和价格管理的法律、法规、标准和规范；有健全和完善的护理服务管理制度；（二）专业护理服务机构需具备相关部门颁发的经营范围许可证、专业护理服务能力和本市规定的医疗机构设置、执业—8—标准；医疗机构、养老服务机构、基层医疗卫生服务机构需符合国家和本市规定的医疗机构设置、执业标准（三）定点护理服务机构应与护理服务人员依法签订劳动合同或协议；（四）聘用或雇用的护理服务人员应符合行业规范，人员数量应与自身服务能力和服务需求相匹配，符合我市长期护理保险对人员配置的要求；（五）严格执行本市长期护理保险的有关规定，建立了与长期护理保险管理相适应的内部管理制度；（六）配备符合本市长期护理保险联网要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

第三十二条提供长期护理保险服务的人员，必须参加我市长期护理保险上岗培训并通过考核的持证人员。

护理服务人员配置应符合定点护理服务机构所属行业的相关规定。

第三十三条申报材料。

专业护理机构、医疗机构、养老机构、基层医疗卫生服务机构申请定点护理服务机构时，应提交以下书面材料：（一）定点护理服务机构申请表；（二）营利性机构须提供营业执照、执业许可证、养老机构设立许可证等原件及复印件；（三）非营利性机构须提供单位法人证书或民办非企业单位登记证书等原件及复印件；—9—（四）其他补充材料。

第三十四条服务签约（一）提出申请的专业护理机构、医疗机构、养老机构、基层医疗卫生服务机构将书面材料交所在地承办机构。

如提交的书面材料不符合要求的，承办机构应通知其在10个工作日内补正。

逾期不补的视为撤回申请；（二）承办机构应自收申请机构提交申请材料15个工作日内组织人员进行实地评估，并将初评结果及相关材料报送各县（市、区）医保局；（三）各县（市、区）医保局应在收到报送材料后组织开展准入审核工作，各县（市、区）审核通过后上报市医保局备案；（四）承办机构在平等沟通、协商谈判的基础上，选择服务质量好、价格合理、管理规范的机构签订服务协议。