二甲评审-医技科室-基本资料(医技部分)复习进程
二甲医院评审应知应会介绍材料
.-目录第一章全院职工应掌握的内容...........................- 2-第一节医院等级评审相关政策 . .........................- 2 -第二节怎样迎检 . .....................................- 3 -第三节重要应急办理 . .................................- 7 -第二章医疗管理 .......................................- 9-第一节医疗法律法规 . .................................- 9 -第二节医疗质量核心制度 . . (12)第三节医疗安全 . (19)第四节医疗质量管理相关知识 . (24)第五节医院感染管理相关知识 . (28)第六节医保存理应知应会 . (34)第七节医院价格管理应知应会 . (35)第八节传生病知识应知应会 . (36)第九节药事管理应知应会 . (38)第三章其他要点认识 ..................................- 42-第四章模拟检查重要事项 ..............................- 75-第一节模拟三级查房 . .. (75).-第二节模拟核查 . (77)第三节其他相关科室应知应会目录 . (77)第五章二甲评审现场可能访谈的内容 (82)第一节医院功能任务 . (82)第二节医院效劳 . (82)第三节患者安全 . ....................................- 83-第四节医疗质量安全管理与连续改进 . ..................- 85-第五节护理管理与连续改进 . ..........................- 89-第六节医院管理 . ....................................- 89-第一章全院职工应掌握的内容〔公共局部〕第一节医院等级评审相关政策一、医院等级评审的看法医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、效劳能力和管理水同样进行综合议论并确立等级的专业技术活动。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料第一篇：二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料一、科室制定年度计划及具体落实措施，有落实记录。
3年资料上交计划二、科室对不同层次人员的培训考核记录。
要求有考核试卷及笔记。
3年资料三、各科室积极开展中医护理项目不少于两项，有操作流程和落实情况，每月开展不少于两例，有记录，医嘱有显示。
护士全掌握。
上交开展目的及操作标准（电子版）制定本科室优势病种护理常规不少于2个，并落实。
护士全掌握上交电子版四、开展具有中医药特色的康复和健康指导，结合科室实际制定计划各科室有中医药特色和健康指导资料。
制定健康教育实施记录。
上交电子版六、制定本科室常见病护理常规。
护士及护士长全掌握上交电子版七、护士熟练掌握中医护理技术操作。
考核≥95分八、护士提供本科是具有中医药特色的康复和健康指导。
九、护士熟练掌握查对制度，操作中至少使用床号、姓名、年龄等两项以上项目核对患者身份。
十、使用腕带，查重症患者、新生儿、手术室、急诊室及意识不清和语言交流障碍者。
十一、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程。
医务人员知晓跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情用药再评估，并在病例中记录。
主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
十二、有压疮风险评估与报告制度、工作流程、有压疮诊疗及护理规范和预防措施。
护士全掌握对发生压疮的案例有分析及改进措施并及时上报。
对高危患者入院时进行压疮的风险评估、十三、有本科室护理人员配置依据和原则，体现护理能力与病人危重程度相符的原则。
十四、本科室有护理人员调配预案。
十五、制定符合本科室需要的分级护理标准，护理人员全掌握科室对分级护理落实情况进行检查并有记录、评价和分析。
十六、科室有责任制整体护理实施方案为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务、体现护理中的责任制。
结合实际进行护理。
护士掌握相关知识，十七、制定本科室危重病人护理常规并组织实施，护理措施到位、安全措施有效，记录规范。
创建“二甲”临床、医技科室需准备的迎评资料
临床、医技科室迎评资料准备指南一、与本科室业务相关的法律、法规、政策等文件（注明颁发部门或出处、时间）。
二、与本科室业务相关的建设指南、诊疗常规、技术及操作规范（注明颁发部门或出处、时间，有指定或更新记录）。
三、上级部门、本院发放的有关文件。
四、科室基本情况（一）业务范围、病床设置、基本设备或装备情况。
（二）科室组织、人员架构。
（三）科室相关人员资格及资料，复印件（资格证书、执业证书、聘书、培训证书等）。
（四）相关业务的技术准入情况（具体到人）。
（五）科室医疗质量与安全管理小组结构、制度、职责、工作计划。
（六）科室医院感染管理小组结构、制度、职责、工作计划。
（七）科室单病种、临床路径管理小组结构、制度、职责、工作计划。
（八）科室人员发表的文章刊物、科研资料。
（九）科室有关人员培训的记录。
（十）被省、县、院列为重点发展科室的证明。
五、本科室工作制度、岗位职责。
六、本科室年度和阶段工作计划。
七、本科室应急预案（包括人员变动、危重病人抢救、节假日医护人力保证、突发事件等的处置措施）。
八、十五项核心制度的条款及内容（人人熟悉）。
九、科室有关记录本（签名应注意：①体现合法执业；②个人亲自签名以示参加。
）（一）科会记录本。
（二）业务学习记录本。
（三）医疗质量管理与持续改进记录本（重点）。
（四）医疗质量缺陷（差错和事故）记录本。
（五）疑难病例讨论记录本。
（六）急危重症抢救记录本。
（七）死亡病例讨论记录本。
（八）会诊记录本。
（九）医师交接班记录本（注意签名体现合法执业—含执业医师）。
（十）实习医生带教记录本十、各种登记本（随科室业务不同各科不尽相同）（一）临床路径登记本。
（二）单病种质量控制记录本。
（三）开展新技术、新项目登记本。
（四）“危急值”登记本（接收者应具执业资质，处理应具时间性、合理性，并与病历的体现吻合）。
（五）医院感染报告登记本。
（六）传染病上报登记本。
（七）死因登记本。
（八）多重耐药菌监测登记本。
二甲评审应知应会知识点
二甲评审应知应会知识点第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施█1、人员要知晓、了解《玉门市中医医院发挥中医特色优势和提高中医疗效的鼓励和考核制度》：我院2018年1月制定出台《玉门市中医医院发挥中医特色优势和提高中医疗效的鼓励和考核制度》如下：为进一步加强医院中医药内涵建设，坚持以中医药为主的办院方向，保持和发挥中医药特色优势，提高临床疗效和学术水平，把我院建成功能完善、中医中药特色突出的二级甲等中医院，我院依据二级甲等中医医院创建要求，结合本院实际情况，特制订本制度。
一、确定我院以中医中药为重点方向，创建中医中药和谐发展环境。
1、制定医院中长期发展规划要以中医中药特色发展为方向，明确以中医中药为发展目标。
今后年度工作计划要以发挥中医药特色优势制定具体措施和方案。
2、今后医院管理体系中必须建立有发挥中医中药特色优势的鼓励考核制度。
二、加强中医中药人才培养，有计划配备中医中药人才，根据国家中医中药管理局关于中医医院发挥中医中药特色优势，加强人员配备的要求，结合我院实际情况，加强队伍建设。
1、优化卫生技术人员结构，按计划配备充足的中医药人员，今后我院引进主要以中医中药为主的技术人员，现有进修学习人员主要安排到上级中医医院进修学习，争取在规划内使中医类别执业医师、含执业助理医师，占执业医师比例大于60%，中药技术人员比例大于60%，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训，培训时间不少于50学时。
2、定期组织医、护、药人员进行中医基础理论和基本技能培训，并熟练掌握各种技能。
3、现有领导班子成员认真学习中医知识，参加中医管理培训，医院主要负责人，业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。
对参加中医中药学历提高学习的人员，给予一定的补助和奖励。
三、鼓励中医中药项目的开展1、重新制定常见病及中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料二甲复审是指医学专业硕士研究生毕业后，需要通过复审才能获得医师资格。
在复审过程中，各科室都需要准备相应的材料。
下面是二甲复审各科室可能需要准备的材料：1.内科：-病历：提供多种不同疾病的临床病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
-主治医师或指导教师的评价：包括对病历处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
2.外科：-临床操作记录：提供多种不同手术操作的记录，如切口处理、手术过程记录、术后处理等。
-指导医师的评价：包括对手术操作的评价、手术技术的熟练程度和安全性等。
3.妇产科：-分娩操作记录：提供多种不同分娩操作的记录，如分娩方式、分娩过程记录、产后处理等。
-指导医师的评价：包括对分娩操作的评价、分娩技术的熟练程度和安全性等。
4.儿科：-儿科病例：提供多种不同儿科疾病的病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
5.眼科：-眼科病例：提供多种不同眼科疾病的病历，包括病史记录、眼科检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
6.皮肤性病科：-皮肤性病病历：提供多种不同皮肤性病疾病的病历，包括病史记录、皮肤检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
此外，复审材料还可能包括以下内容：-科研项目：参与的科研项目，包括项目名称、项目负责人以及个人在项目中的具体工作等。
-职业规划和发展方向：个人对未来的规划和发展方向，包括参加进修、培训等的计划。
以上仅为一些可能需要准备的材料，具体要求可能因学校、科室的不同而有差异。
建议考生在准备材料时，详细阅读相关的复审规定和要求，以确保准备的材料完备和符合要求。
二甲重症医学科医疗评审流程PPT课件
科室运行管理
有抗菌药物使用与管理的相关规定 落实抗菌药物临床使用相关规定
科室有定期分析评价及整改措施 抗菌药物使用情况 医院感染管理
抗菌药物合理使用率≥90% 医院感染得到有效控制
重症医学科
职能部门监督
有主管部门的检查督导：有发现问题的整改通知 有整改措施落实后后追踪复核 规章制度执行
实施单间隔离
飞沫传播的安全距离1米、空气传播、接触传播
护理管理追踪评价 -- 病区 -- 运行病历检查 过去1年中是否发生过医院感染暴发感染？ 一旦出现疑似医院感染暴发，如何上报？
如果病房内出现了多重耐药菌感染患者 （如MRSA耐甲氧西林黄色葡萄球菌患者），如何处理？
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者的消毒隔离措施
重症医学科
基本要求
为便于安全转运患者，各监护单元须配备： 便携式呼吸机、便携式监护仪 、便携式负压吸引装置。 配有心电图机 、血气分析仪、除颤仪、升温降温设备等。
抢救车备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及 其他抢救用具等。
配置血流动力学监测设备。 有专人负责设备维护，设备设施处于完好状态。
3、护理员、 保洁员经过相关知识培训考核合格后方可独立上岗。 4、重症医学专业资质：医师需要获得重症医学5C培训证书或 三甲医院重症医学科进修6个月或重症医学专业毕业 专业岗位培训合格证【重症医学科重症监护护士】
重症医学科
人员资质
医护人员经过专业培训，掌握基本技能要求 具备独立工作能力 护士经过省级重症监护专业岗位培训 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理 有 定期考核与再培训、再授权管理 保证医护人员技术能力呈持续提高状态
重症医学科
二甲评审任务情况医务科稿课件
2、重症收治标准的比例统计 >40%
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
根据政府指令，接受院城长市目三标级责医任院制对与口医支院文援年的档度医工仅院作，计供达划到参，二有考级实医，施院方不标案准能，，专作应人将负为“责达科标学工作依”据任务，作请为 勿模仿；如有不当之处，请联系网站完或成情本况人删除。
医务科
主要承担健常、见康病复、功多能发，文病可、档提部供仅分供2疑4参小难考时病，急的不危诊能重疗作症工诊为作疗，科服兼学务顾依。预据防，、请保勿模仿；如有不当之处，请联系网站完成或情本况人删除。
C
B
A
下周计划完成目标
评审标准
评审要点
完 未 完未 完 未C BA
成
完
成
完
成
完
1.1.2.1
主要承担常 见病、多发 病、部分疑 难病的诊疗 工作。可提
【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行 病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，
材料目录： 1.相关制度、规范：医患沟通制度、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、患者知情 同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育制度、患者参与医疗安 全的具体措施与流程、应用保护性约束告知管理制度、患者病情评估管理制度、等 2.体现知情同意的各项表单，并在病历中得以体现 3.患者调查评估统计分析 4.医护人员相关知识培训
3、医疗不良事件报告表
-------医务
科
见医务科 3。9.1.1档案盒
4、网络上报 （无）
-------医务科
件的制度与 工作流程。 （★）
【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良） 事件，采取防范措施。
二甲评审 医技科室 基本资料(医技部分)
医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。
2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。
3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。
4．药学人员三基训练及继续教育记录本。
5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。
6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。
7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。
10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。
11．特殊药品应用的管理程序与制度。
12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。
13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。
二、医学影像科1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。
2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。
3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。
4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。
5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。
6．放射事件的应急预案。
7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。
8．上级管理部门对环境与设备检测报告。
9．放射防护培训记录。
10．操作人员定期健康检查体检记录。
11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。
三、检验科1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。
2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。
3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。
4．实验室标本处理消毒制度、规程。
5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6．防止意外事故应急预案。
二甲中医院评审科室必备资料
科室台账必备资料盒一中医特色优势1、医院发展战略（医院文件3年）2、医院年度工作计划（医院文件3年）3、影响中医药特色发挥的问题分析及改进措施4、中医药特色指标的考核分析5、医院发挥特色优势鼓励、考核制度6、科室综合考核目标（又有中医药特色优势和提高中医临床疗效的指标）7、医院绩效工作管理盒二、技术档案及教育1、科主任资质及医师名册2、科室人员中医药知识培训3、科室学科带头人培养及师承教育及学科继承人4、科内三基培训计划、措施5、科内人员中医药继续教育学分6、科内人员技术档案7、西学中管理盒三、科室概况及体系管理1、科室基本概况2、科室基本设施、设备3、学科带头人简介4、科室发展规划、年度工作计划、总结（3年）5、科室开展特色服务项目及介绍6、各级各类人员职责（如：核心制度）7、病历书写、质量控制及管理制度盒4、优势病种及临床路径管理1、常见病目录及优势病种诊疗方案、常见病种围手术期中医诊疗方案（手术科室）2、科内优势病种进行分析、总结及评估（3年）及优化诊疗方案3、临床路径实施方案4、临床路径表样稿5、临床路径培训记录6、科室常用诊疗技术培训材料盒5、日常管理资料1、科内一线班、二线班制度、节假日值班制度2、科内接诊制度（首诊）3、交接班记录、排班记录4、住院病人住院日管理措施5、传染病、应急事件、突发事件管理6、科间协调机制管理7、科室教学、继续教育管理8、科内论文管理9、进修培训计划、外出进修一览表9、实习生带教计划及出科考核盒6、医疗质量管理1、医疗质量管理组织（院级、科级）2、医疗质量管理活动记录（科室质控记录簿）3、医疗质量评价、改进方案、考核记录（院级）4、质控简报5、依法执业、新技术管理6、医疗技术、手术分级管理、手术治疗管理（手术科室）7、抗生素、安全用药管理盒7、输血管理1、输血治疗知情同意书2、输血适应症管理3、临床输血过程的质量管理监控制度与流程4、控制输血感染的方案及处置预案和实施记录5、输血申报登记和用血报批制度6、大量用血管理制度7、应急用血制度8、输血前的检验核对制度9、紧急用血预案10、输血知识定期培训盒8、安全管理1、科内风险核查、风险评估制度、工作流程2、危急值报告、落实、评估管理3、不良事件报告管理、报告记录盒9、中医文化建设管理1、科内中医文化建设。
【精选】二甲创建医技科任务分解
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。
【A】符合“B”，并
有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。
医务科
临床科
信息科（临床路径与单病种质量信息的管理平台）
4.4.3.1
建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。
【B】符合“C”，并
职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
【A】符合“B”，并
1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。
2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
【A】符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
各科室
设备科
6.9.8.1
成立医学装备质量与安
全管理小组。建立质量与
安全指标，能开展定期评
价活动，解读评价结果，
有持续改进效果记录。
【C】
1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。
2.手卫生依从性≥70%。
【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。
医院“二甲”评审各部门应知应会重点内容
医院“二甲”评审各部门应知应会重点内容一、医院管理1.什么是院领导行政查房院领导行政查房是院领导现场办公的一种形式，每两周一次，轮流到各临床、医技及有关科室进行。
由院领导带领党政办公室、组织人事科、医务部、护理部、总务科、设备科、保卫科等相关职能科室负责人，查房的计划和组织准备工作由医院党政办公室负责。
2.什么是院领导接待日院领导接待日每两周一次，时间为半天时间，所有院领导轮流负责接待，由医院党政办公室负责组织安排，并向全院通知。
各行政职能、临床、医技和后勤科室人员均可与领导面对面对话。
院领导可现场解决问题，若需领导班子讨论决定的事宜将提交医院党委会或办公会予以讨论。
3.总值班电话医院总值班:外线，内线。
4、什么是“小金库”?指违反法律法规及其他有关规定，应列人而未列人符合规定的单位账簿的各项资金（含有价证券）及其他形式的资产。
5、什么是“三重一大”？重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用情况。
二、社会治安综合管理1.社会治安综合管理的基本任务。
在党委政府领导下，组织各个部门单位，发动广大群众运用政治、经济、行政、法律等各种手段，对社会治安进行综合洽理,从根本上预防和减少违法犯罪2.社会治安综合治理的主要目标发案少、秩序好、社会稳定、群众满意3.社会治安综合治理的工作制度领导责任制、一票否决制、领导责任查究制4.社会治安综合治理的工作方针技防结合、标本兼治、重在治本5.社会治安综合治理的“三防”人防、物防、技防6.社会治安综合治理责任制中的“四制"目标管理责任制、领导责任制、一票否决制、发生重大治安案件（事故）责任查究制7.社会治安综合治理的工作范围“打击、防范、教育、管理、建设、改造”六个方面8.社会治安综合治理的防范措施有人防，聘请有专职保安员；有物防，装备了防盗门、防盗窗等;有技防，安装了监控探头、报警器等。
9.平安创建的定义平安创建是指通过采取法律、经济、行政等手段，使一定区域范围内的社会治安状况得到好转或控制，人民群众得到安居乐业的工作过程。
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备材料目标、时间安排。
急诊科管理1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。
护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。
，保障患者得到连贯抢救。
定期自查。
控会议记录中有体现）跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件；跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。
术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。
手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。
手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。
包括麻药的管理。
手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。
（PDCA）4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。
对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。
所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。
（统一安排）护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。
加药签字、时间字迹清晰、规范。
保持治疗卡整洁。
护士长执行好查对制度，并签名。
一、护理管理组织体系；度；4.患者9.重要操作前后告知12.误用风险药品管理制度；15.围手术期护17.急、危、重症病人报告制度；21.手术室工作13、独立上班申请表。
5.1．5.护士长对护理管护理常规及操作规程，护士知晓，并且有培训考核记录。
2、科室有自查、分析、反馈、整改。
专科护理常规并执行。
（普外、骨、五官、妇科、内、儿、康复）；2、制定本专业的专科护理质控措施；3、护士有培训考核记录；4、护士知晓本专业护理常规。
，护士长要知晓制度修订程序（试行－修改－批准－培训－执行的程序）2、科室要有培训、考核记录。
护理管理制度2、科室准备专项培训、考核记录。
二、护理人力资源管理对护士工作的考核记录；2、护理人员工作考核标准；3、科室上报绩效考核结果；5.2.1.2 1、护士准入（含独立值班）时的培训考核记录。
二甲医院评审必备资料盒
二甲医院评审必备资料盒
在二甲医院进行评审是一个非常重要的过程，需要准备充分的资料
以确保医院各项工作运行顺利。
下面是二甲医院评审必备的资料盒内
容清单：
1. 医院基本信息：
在资料盒中包含医院的基本信息，包括医院名称、地址、联系方式、法定代表人等。
这些信息在评审中通常是第一步，评审人员需要了解
医院的背景信息。
2. 人员组织结构：
包括医院各科室的组织结构、人员编制、职称分布等情况。
评审人
员会根据这些信息来评估医院的管理水平和人员配置是否合理。
3. 医疗设施设备：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗设施设备清单，包括各科
室的医疗设备清单、使用情况、维护保养记录等。
评审人员需要查看
这些信息来评估医院的医疗水平和服务质量。
4. 医疗质量管理资料：
医院评审必备资料盒中还需要包含医院的医疗质量管理文件，包括
医疗质量管理手册、各项质量管理指标统计报表、病案质量评审记录等。
评审人员会根据这些资料评估医院的医疗质量管理水平。
5. 医疗服务信息：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗服务信息，包括各科室的门诊就诊量、住院病人收治情况、手术例数等。
评审人员需要查看这些信息来评估医院的医疗服务水平。
6. 财务审计报告：
最后，医院评审必备资料盒中还需要包含医院最近一年的财务审计报告，包括资产负债表、利润表、现金流量表等。
评审人员需要查看这些报告来评估医院的财务状况。
以上就是二甲医院评审必备资料盒内容清单，希望医院能够认真准备这些资料以确保评审顺利进行。
二甲评审医技科室基本资料(医技部分)
二甲评审医技科室基本资料(医技部分)1. 背景介绍二甲评审医技科室是医院的重要组成部分，承担着临床检验、影像学、超声诊断、放射诊断等方面的医学技术工作。
本文档旨在对医技科室的基本资料进行详细介绍，以便评审和管理部门对该部门的工作情况有更清晰的了解。
2. 医技科室基本信息•科室名称：二甲评审医技科室•科室主任：XXX•科室副主任：XXX•科室人员总数：XX人•科室成立时间：XXXX年XX月XX日3. 医技设备情况3.1 临床检验•主要仪器设备：生化分析仪、血液分析仪、免疫分析仪等•仪器数量：XX台•仪器检定情况：定期检定，无不合格记录3.2 影像学•主要设备：CT、磁共振、X光机等•设备数量：X台•设备维护情况：定期维护，无故障记录3.3 超声诊断•主要设备：彩超、经颅多普勒超声等•设备数量：X台•设备运行稳定，无质量问题3.4 放射诊断•主要设备：DR、CR等数字化放射诊断设备•设备数量：X台•设备质量良好，符合国家标准4. 医技人员情况4.1 技术人员•医师：X名，持有执业医师证书，无违规记录•护士：X名，持有护士执业证书，无违规记录4.2 技术人员培训情况•定期参加相关学术会议、培训班等，保持技术水平与行业发展同步4.3 医技人员考核情况•经常进行内部考核，持续提高医技人员的专业水平和服务质量5. 质量管理情况5.1 质控体系•建立了完善的质控体系，对各类医技操作和数据进行严格管理5.2 质量评估•定期进行质量评估，了解医技工作中存在的问题并及时改进5.3 不良事件处理•对医技工作中出现的不良事件进行及时处理和定期总结，做好事故预防6. 医技科室发展规划6.1 人才建设•加强医技人员队伍建设，引进高层次人才，培养青年人才6.2 技术升级•关注医学技术的最新发展，适时更新医技设备，提升技术水平6.3 服务优化•不断完善医技服务流程，提高服务质量，满足患者需求7. 结语本文档对医技科室的基本资料进行了详细介绍，展现了医技科室设备、人员、质量管理等各个方面的情况，并提出了未来的发展规划，希望能够得到评审和管理部门的肯定和支持。
“二级甲等“”中医医院评审细则及“应知应会”内容
第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施1(1.2)、我院发挥中医药特色优势的措施有哪些？大力引进中医药人才，引进中药颗粒，开展治未病服务、开展中医非药物疗法、开展中医临床路径工作，逐步将发挥中医药特色优势指标纳入综合目标考核，定期对中医药特色优势进行评价。
2(1.2.2)、本年度医院发挥中医药特色优势和提高中医药疗效的具体措施？（1）出台医疗质量管理综合考核考评细则，鼓励使用中药饮片，开展中医临床路径和推行中医优势病种诊疗方案，加大对发挥中医药特色优势提高中医疗效的考核力度；（2）加大对能够体现和发挥中医药特色的科室设备的投入力度；（3）各科室中医综合治疗室逐步开展多病种的诊疗服务，提升中医药非药物治疗人次。
3(1.2.6)、医院如何对中医药特色优势指标进行考核：中药饮片处方占比，中医临床路径开展、中医优势病种诊疗方案等指标纳入医疗质量综合目标考核细则，每月评价考核。
中医药科研、中医护理、辩辨证施治、非药物治疗等指标每年度考核，与科室评优评先挂钩。
4(1.4.4)、我院开展的中医适宜技术推广项目有哪些？每周二下午2.30全院医护人员定期参加国家中医药适宜技术平台的听课。
先后为乡村医师开展中医适宜技术培训班，为我县乡镇培养一批中医人才，加强了基层医院的中医力量。
推广针灸推拿、拔罐、三伏（三九）贴、中药灌肠，中医治疗脾胃病，中药治疗痔疮等适宜技术10余项。
第二章队伍建设5(2.2.2)、我院加强中医药人才建设的具体措施是：（1）招聘与引进人才以中医药人才为主；（2）通过师承教育、外出进修学习、与中医药院校（福建中医药大学附属医院）建立对口帮扶等多种形式进行中医药人才培养；（3）建立激励机制。
6(2.2.3)、我院如何选拔学科带头人和继承人？（1）带头人由所在科室推荐，医务科审核及签署意见并上报。
继承人由科室及专科带头人推荐上报；（2）医务科将组织有关专家及主管部门对申报材料进行评审，专家评议，医院最后审定、公示、正式发文。
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备材料在进行二甲评审时，各科室需要准备一系列的材料，以便评审委员会对该科室的工作进行全面的了解和评估。
下面是各科室需要准备的一些主要材料：1.临床相关科室：-临床工作总结：包括该科室的综合情况、临床病种、临床工作进展等。
-临床数据统计表：包括各项临床指标的统计数据、临床质量评估等。
-临床病历总结：精选具有代表性的病例，进行病历点评和分析。
2.检验科室：-检验工作总结：包括该科室的综合情况、检验项目种类、检验工作进展等。
-检验数据统计表：包括各项检验指标的统计数据、质控结果等。
-检验结果解读：对一些特殊的检验结果进行解读和分析，如实验室相关性等。
3.影像科室：-影像工作总结：包括该科室的综合情况、影像设备种类、影像工作进展等。
-影像数据统计表：包括各类影像检查的数量统计、质量评估等。
-疑难病例影像分析：选择具有疑难性的病例，进行影像学分析和解读。
4.手术科室：-手术工作总结：包括该科室的手术情况、手术种类、手术工作进展等。
-手术数据统计表：包括各类手术的数量统计、手术并发症情况等。
-手术病例分析：选择一些具有特殊意义的手术病例，进行手术方法和效果评估。
5.中医科室：-中医工作总结：包括该科室的中医服务情况、中医治疗方法、中医工作进展等。
-中医数据统计表：包括中医诊疗人次、治疗效果评估等数据。
-中医病历分析：选择具有代表性的病例，进行中医病历评估和分析。
此外，各科室还需准备以下共同的材料：-科室人员结构：包括医生、护士、技师等人员的数量和职称结构。
-绩效考核结果：包括各项工作绩效考核的结果和评价意见。
-专业培训记录：包括科室人员参加的专业培训课程、学术会议等记录。
-专业学术成果：包括发表的科研论文、获奖情况等。
综上所述，各科室需要准备的材料包括科室工作总结、数据统计表、疑难病例分析、影像和手术结果解读等，以便评审委员会对该科室的工作进行评估。
这些材料的准备能够展示科室的各项工作指标和医疗水平，并为评审委员会提供全面的了解和评估依据。
二级甲等医院评审临床科室必备资料总结
二级甲等医院评审临床科室必备资料总结第一篇：二级甲等医院评审临床科室必备资料总结二级甲等医院评审临床科室必备资料总结（以下内容为本院评审后根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的总结，仅供参考，切勿他用）一.依法执业 1.医疗卫生法律法规2.医疗法规医院管理制度汇编3.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）4.科室人员排班表存档（无执业医师资格者不能单独排班）5.临床诊疗指南（全院统一版式）6.临床技术操作规范（全院统一版式）二.医疗质量持续改进、医务科、护理部的医疗管理通知等1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
比如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。
2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如① 危急值报告制度及危急值记录本② xxx科急危重症应急预案及流程③ 医疗技术分级管理制度及相关文件④ 手术分级管理制度及相关文件⑤ 抗菌药物分级管理相关文件⑥ xxx科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室xx年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
二级甲等医院评审应知应会.docx
第一堂等级医院评审相关学问第一章等级医院评审相关学问1 .医院评审的概念医院评审是指医院依据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展白我评价，持续改进医院匚作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成状况进行评价.以确定医院等级的过程。
2 .褥审的目的是什么？通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理..3 .新一轮医院评审标准：卫生部《医院评审暂行方法》：T!生部2012年版《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实施细则》等。
4 .本周期评审的特点是：(1)评审的原则：政府主导.分级负责，社会参及，公允公正。
(2)评审的方针:以评促建,以评促改.评建并举，留意内涵。
(3)评价的方式：书面评价.医疗信息统计评价.现场评价，社会评价。
5 .评审的主题是，质量'平安、服务、管理、绩效。
6 .评审的方法有哪些？评审采纳聚焦法、追踪法和运用质量:管理0原理、诊断相关分组评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查喑访等。
聚焦法：聚焦到简的出问题的地方和病例。
即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。
在二级医院标准中，主要聚焦到33个核心条款。
追踪法：是•种的方法学，包括个案追踪和系统追踪。
循环管理法则：即安排一实施一检查一处理不断循环诊断相关分组评价：通过分类比较，评价医院的服务实力、服务效率、服务质量。
7 .循环管理法则：安排：分析现状，提出问题，诊断缘由，改进安排。
执行：成立组织，明确分工，运行程序记录。
检查：收集资料，满足程度，检查评价.订正措施，预防措施。
处理：积累阅历。
全面推广，持续改进。
8 .什么是系统追踪？系统追踪是跟随系统，体现系统管理的思想，评价医院对医院标准及要点的遵从程度（即：评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规及操作规程的执行力）。
如药物治疗管理如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药物的甄别、选购、运输、分类、调配、处方、医眠、运用等环节。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。
2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。
3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。
4．药学人员三基训练及继续教育记录本。
5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。
6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。
7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。
10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。
11．特殊药品应用的管理程序与制度。
12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。
13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。
二、医学影像科1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。
2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。
3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。
4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。
5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。
6．放射事件的应急预案。
7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。
8．上级管理部门对环境与设备检测报告。
9．放射防护培训记录。
10．操作人员定期健康检查体检记录。
11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。
三、检验科1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。
2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。
3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。
4．实验室标本处理消毒制度、规程。
5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6．防止意外事故应急预案。
7．对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。
8．检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。
9．强制性年检仪器设备的年检记录。
10．对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。
11．标本接受SOP文件及记录。
12．不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。
13．门诊标本采集宣传资料。
14．生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。
15．项目失控分析、处理记录。
16．科室负责人检查记录。
17．质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。
18．室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件）。
19．实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录四、病理科1.、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规资料。
2、开展病理诊断服务项目的目录。
3、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相关记录。
4、病理质量管理制度及记录。
5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。
6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。
7、检查申请单相关的记录及资料。
8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。
9、病理科是否具备相应的保存条件。
保存期限是否达标及记录。
10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。
五、输血科1、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试用）和《临床输血技术规范》等有关法律和规范等资料。
2、输血科为临床提供的服务项目。
（24小时用血的服务、成分输血服务、治疗性血液成分去除、血浆置换等服务）3、检查输血管理委员会会议记录。
4、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录。
5、开展成分输血情况情况。
6、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录。
7、急诊用输血的规定和程度及记录。
8、控制输血感染的方案。
9、血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记。
10、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。
11、临床用血申请、登记制度及记录。
12、履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度及记录。
13、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。
六、手术室1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。
2、手术室的保洁工作规定及记录。
3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。
4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。
5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。
6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。
7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。
8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。
10、各类仪器设备的操作流程及指引。
12、各类手术配合流程及指引。
13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。
七、供应室1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。
2、消毒供应室统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。
3、对工作效率进行定期统计与分析记录。
4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。
5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。
6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。
7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。
8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。
9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。
10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。
11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。
12、去污区质量管理落实。
污染物品能及时回收。
污染物品回收保持密闭。
13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。
各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度。
14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。
15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。
16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。
17、灭菌物品追溯与召回的制度。
八、营养科（总务后勤科）1《食品安全法》《医疗机构管理条例》和《临床营养科建设与管理指南（试行）》等相关法律法规资料。
2、专职营养师及相关的专业人员情况记录。
3、开展住院患者医学营养治疗工作情况记录。
4、指导并开展肠内营养液配制情况及记录。
5、参与肠外营养支持治疗方案的设计情况及记录。
6、开展营养风险筛查和营养评定工作情况及记录。
7、营养科的工作制度和工作人员岗位职责。
8、制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”及执行情况记录。
9、营养医师参与⑴医疗工作：查房、会诊、门诊；⑵教学工作：完成本专业学生授课及实习带教工作、承担进修带教工作；⑶科研工作：开展临床营养科研工作；⑷科普工作：开展营养学、临床营养学宣传工作；⑸继教工作：参加国家级、省市级学术活动记录。
10、营养师参与会诊记录。
11、住院病人就餐率、治疗膳食就餐率，患者满意率等问卷调查记录。
九、血透室1、查阅排班记录本，人员配备符合要求。
2、培训登记本。
（在三级医院血液透析工作经历或培训经历）。
3、设备配置齐全，运行情况登记本。
4、制定相关规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、设备维护制度、感控制度、应急预案制度、透析液配制室制度、复用室制度、库房制度等。
5、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录并登记。
6、工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测记录。
7、每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表。
8、每日进行有效的空气消毒记录本；9、按设备要求每1～3个月对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度记录；10、每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备消毒，对透析单元地面进行清洁等记录；11、透析用水定期监测记录。
12、每月一次反渗水及透析液细菌培养，每季度一次反渗水及透析液内毒素监测记录。
13、透析液质量定期监测记录。
14、《透析器（滤器）复用知情同意书》；15、透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验记录。
16、复用透析器标识内容齐全（姓名、性别、年龄、住院或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员或编号）。
17、复用透析器使用前常规进行消毒剂残余量检测记录。
十、高压氧舱室1、《医用氧舱使用证》，严格执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用空气加压氧舱》、《医用空气加压氧舱》等相关的法律法规、技术规范等资料。
2、氧舱设备使用证，配套压力容器有效的检测证等资料。
3、一年及三年期氧舱定期检验是否实施，定期检验报告记录。
4、制定高压氧治疗的各种规章制度和操作规程以及治疗登记记录；5、每半年实施一次消防及应急抢救演练并详细记录。
6、制定与执行医用氧舱安全管理制度，落实《特种设备安全监察条例》和各类人员岗位职责等制度。
7、严格掌握高压氧治疗的适应证，禁忌证，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。
以上资料盒准备内容供参考，各科室可根据实际情况增加资料和内容（只增不减）。