80岁以上高龄老年病人麻醉前评估文章

80岁以上高龄病人麻醉前评估、准备与实施扬中市人民医院麻醉科孙晓群前言：我国2000年第5次人口普查数据显示：80岁及以上高龄老人已达到1300万。

据联合国人口预测，中国80岁及以上高龄老人将在2020年增加到2700万，到2050年达到9900万[1]，其中部分高龄老人可能会经受手术和麻醉。

随着年龄的增长，机体各器官功能及对麻醉的耐受性均明显降低，尤以心血、脑、肺、肝、肾等生理功能减退更为明显，高龄老人尤为显著；有40%～60%老年人合并心血管、呼吸、神经等系统一种或两种疾病，甚至30%老年病人术前就有3种或3种以上疾病[2]。

高龄老年人临床表现多样化、复杂化，麻醉手术并发症的发生率和死亡率明显高于青壮年（2～3倍），为他们施行麻醉对每一位麻醉医师都是挑战；新一轮医改要求基层医院能常规处理常见病、多发病，外转就诊率低于90%。

因此深入认识衰老的病理生理和药理学变化，掌握围术期的主要危险因素和防治措施；麻醉前详尽地评估病情并做好充分的准备、选择合适的麻醉方案、提高麻醉管理能力；是做好高龄老年人麻醉、保证围术期安全的重要措施。

摘要：目的回顾性收集和分析近3年来我院80岁以上高龄老年人的麻醉相关数据，总结做好该类患者临床麻醉的相关经验。

方法通过查阅我科麻醉登记簿、电子病历收集2012年1月到2014年12月80岁以上老年人在我院施行麻醉的相关数据；并结合相关文献，重点阐述高龄老年人病理、生理改变，麻醉前的评估、准备，麻醉方案的制定和实施，术中术后相关并发症的预防和处理。

结果共有285例80岁以上高龄患者纳入分析，手术以骨科、普外和泌尿外科为主，伴发疾病主要以心、肺、脑疾病为主，合并一种疾病0例、合并两种疾病120例（42.1%）、合并三种或以上疾病165例（57.9%）。

ASA分级：Ⅱ级117例，Ⅲ级155例，Ⅳ级13例。

麻醉方式：①局麻加监护麻醉24例、②腰麻联合椎管内麻醉177例、③单纯硬膜外麻醉2例、④气管插管全麻35例（其中5例因椎管内麻醉穿刺困难或麻醉效果差改全麻）、⑤全麻联合硬膜外麻醉18例、⑥臂丛7例，⑦保留自主呼吸静脉或面罩吸入七氟醚全麻13例，⑧腰麻9例，⑨动静脉有创监测26例。

麻醉相关主要并发症：①新发心律失常（房早11、室早17、房颤8、窦性心动过速44例、窦性心动过缓29例）、②低血压139例、③高血压66例、④术中、术后呼吸抑制13例、⑤全麻苏醒期（寒战23例、躁动6例、苏醒延迟2例）、⑥肺部感染4例、⑦术后精神功能障碍2例、⑧无神经损伤、局麻药中毒、误吸、心脑血管意外等。

术后镇痛：麻醉医师实施镇痛95例（33.3%），其中局部镇痛9例、静脉镇痛86例。

转归：①术后转病房282例、转ICU3例；②围术期无一例死亡、有2例因术后手术恢复问题而自动出院、其他患者痊愈或好转出院。

结论80岁以上高龄手术患者麻醉围术期在做好充分的术前准备前提下，合理选择麻醉方案、麻醉期精细操作、认真而全面的监测和管理，术后实施合适的术后镇痛，能使该类患者顺利渡过麻醉期；患者的一般情况、手术种类和麻醉医师、手术医师、术后护理以及ICU综合能力等是该类患者能安全渡过围手术期的重要影响因素。

临床资料与方法：1.1一般资料通过查阅我科麻醉登记簿、电子病历收集2012年1月到2014年12月80岁以上老年人在我院施行麻醉的相关数据：共有285例，其中276例住院手术、门诊手术9例；年龄80～97岁；手术种类：骨科、泌尿、普外为主。

既往合并疾病：高血压235例、脑梗塞后遗症33例、糖尿病37例、冠心病109例、窦性心动过速64例、房室传导阻滞49例、窦性心动过缓76例（其中安装起搏器3例）、房性早搏88例、房颤46例、室早82例、慢性支气管炎合并肺气肿285例、肺部感染13例、低蛋白血症58例、贫血101例、耳聋9例、帕金森综合症7例、老年痴呆5例。

合并一种疾病0例、合并两种疾病120例（42.1%）、合并三种或以上疾病165例（57.9%）。

ASA分级：Ⅱ级117例，Ⅲ级155例，Ⅳ级13例。

1.2麻醉前评估与准备1.2.1术前访视关注；①患者术前诊断、拟行手术名称，术前辅助检查重点关注:血红蛋白、血小板、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图（常规心电图、运动心电图、24小时动态心电图）、胸片、心脏和血管彩超、肺功能等；②床旁进一步询问病史：既往疾病史、服药情况、麻醉手术史、术前运动能力（MET活动当量评价）、听力、语言、理解能力等；③体格检查：左右上肢血压及脉搏、心肺听诊、气管插管条件（张口度、牙齿、甲颏距离）等、椎管内麻醉穿刺条件、简易心肺功能试验（憋气、吹火柴试验，6分钟跑步实验）等；④鼓励、解答患者的疑问，告知其相关注意事项（平时用药如何继续或停用，锻炼心肺功能如憋气、深呼吸、咳嗽、麻醉苏醒期会有哪些不适、如何配合等），理解能力差、语言障碍或听力障碍患者通过写字或画图表进行交流。

1.2.2 麻醉评估:①依据病史、辅助检查结果、心肺功能评价标准（MET活动当量评价结果、Goldman心脏和改良心脏风险指数评价结果、脑功能、肺功能等）综合评价患者ASA 等级；②积极治疗合并症和充分调整好内环境，使患者在体能和精神方面处于可能达到的最佳状态；③与手术医师交流评估结果、麻醉风险、麻醉方案、手术时机等，特殊病情提请相关专科会诊或麻醉期现场指导；④和患者或者授权委托人深入交流麻醉方案、麻醉风险以及麻醉替代方案和风险防范措施，取得家属理解后签署麻醉知情同意书。

1.2.3麻醉准备: ①术前用药：鲁米那和阿托品（有心肌缺血、心动过速史等不用阿托品），疼痛剧烈可使用芬太尼或地佐幸等，用量为常用量的1/3~1/2，ASA分级≥Ⅲ级可以考虑不用术前药物，麻醉期根据需要临时使用；②准备常用麻醉药品、急救药品、心血管活性药物、有创监测设备等；③准备全麻全套药物和器械；④急诊手术还要重点准备：困难气道管理设备、返流误吸预防措施以及容量情况分析和纠正等。

1.3麻醉方法和监测：1.3.1麻醉方法：(1)部位麻醉：局部麻醉联合监护麻醉，硬膜外麻醉，硬膜外联合腰麻，腰麻，臂丛神经阻滞；常用药物为利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等，浓度为常用浓度和用量为常用量1/3到2/3；腰麻用药为：0.75%布比卡因0.8～1.3ml并用脑脊液稀释至2ml 的等比重药液，依据手术部位合理选择穿刺部位和推注速度。

（2）全身麻醉：单纯吸入全麻和单纯静脉全麻（主要用于肩关节脱位复位术），静脉复合吸入全麻和全麻复合硬膜外阻滞（主要用于择期普外科、胸科手术）；常用药物为丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼、地佐幸、顺苯磺酸阿曲库铵、七氟烷等。

（3）术后镇痛：①临时静脉或肌肉注射镇痛剂（地佐辛2～5mg、杜冷丁20～30mg）；②局部镇痛，主要用于切口：局麻药联合阿片类药物20ml（0.16%罗哌卡因/0.1%左旋布比卡因+吗啡1～3mg/舒芬太尼10ug～30ug）；③硬膜外镇痛(0.16%罗哌卡因或0.125%左旋布比卡因+吗啡1～2mg或舒芬太尼20ug～50ug+生理盐水100ml)；④静脉持续镇痛[芬太尼1mg 或舒芬太尼0.1mg或布托啡诺8mg联合地佐辛15mg，加生理盐水100ml，0.5～1ml/h（必要时不给于背景剂量）,追加2ml/h,锁定15min]。

（4）并发症防治：①麻醉开始后应用地塞米松5mg和或昂丹司琼4mg预防恶心、呕吐；②低血压：排除出血、低血容量、麻醉过深等原因，在合理容量前提下，低血压伴心率慢予麻黄碱5～10mg，低血压伴心率快给予苯肾上腺素5～10ug，必要时给予多巴胺3～10ugkg-1min-1；③高血压：多发生在入手术室、麻醉操作、浅麻醉下手术刺激、全麻拔管等时期，如由于紧张或疼痛引起的给予咪唑安定0.5～1mg或芬太尼20～30ug镇静和镇痛、必要时给予佩尔地平0.5～1mg或乌拉地尔10～12mg，如麻醉过浅则应及时加深麻醉；④严重心律失常：窦性心动过速静脉给艾司洛尔10～30mg，伴有高血压考虑使用拉贝洛尔5～10mg；窦性心动过缓给予阿托品0.3～0.5mg，如无效给予异丙肾上腺素2～5ug，必要时临时起搏；频发室性早搏，静脉利多卡因1～1.5mg/kg或胺碘酮150mg，随后1mg/kg泵注；快速房颤，无低钾、强心甙使用史，给予西地兰0.2～0.4mg，或胺碘酮150mg，随后1mg/kg/h泵注，不伴循环异常可以使用减慢心率药物如艾司洛尔来控制心室率；⑤全麻后苏醒延迟，不主张使用催醒药物，可在手术间或麻醉恢复室持续机械通气支持直至完全清醒，必要时带气管导管回病房监护室或ICU；⑥低氧血症：术中部位麻醉采用面罩吸氧，慎用镇痛镇静剂，全麻患者严格拔管指针，强化护理工作（做好术后翻身、拍背、排痰等）；⑦预防深静脉血栓的发生，穿戴弹力袜、低分子肝素、尽早活动等。

1.3.2麻醉监测：除一般监测外（心电、血压、脉搏、心率、呼气末二氧化碳、体温）；有针对性地选择有创动静脉压力监测、呼吸功能监测、血糖和电解质监测及血气分析等。

1.4观察数据：麻醉方式、麻醉相关并发症发生情况、术后镇痛方式、转归等。

2.结果2.1麻醉方式：①局麻加监护麻醉24例、②腰麻联合椎管内麻醉177例、③单纯硬膜外麻醉2例、④气管插管全麻35例（其中5例因椎管内麻醉穿刺困难或麻醉效果差改全麻）、⑤全麻联合硬膜外麻醉18例、⑥臂丛7例，⑦保留自主呼吸或面罩吸入七氟醚全麻13例，⑧腰麻9例，⑨动静脉有创监测26例。

2.2麻醉相关主要并发症：①新发心律失常（房早11、室早17、房颤8、窦性心动过速44例、窦性心动过缓29例）、②低血压181例、③高血压156例、④术中、术后呼吸抑制13例、⑤全麻苏醒期（寒战23例、躁动6例、苏醒延迟2例）、⑥肺部感染4例、⑦术后精神功能障碍2例、⑧无神经损伤、局麻药中毒、误吸、心脑血管意外等。

2.3术后镇痛：麻醉医师实施镇痛95例（33.3%），其中局部镇痛9例、静脉镇痛86例。

2.4转归：①术后转病房282例、转ICU3例；②围术期无一例死亡、有2例因术后手术恢复问题而自动出院、其他患者痊愈或好转出院。

3.讨论衰老的生理变化：（1）循环系统：心脏顺应性降低、维持心脏收缩的酶和A TP逐年减少，致心肌收缩力减弱；据报道心输出量从30岁以后每年减少1ml，80岁时为20岁人的1/2[3]。

随着年龄的增加，副交感神经张力增高和心脏起博细胞的减少，导致老年心率较年轻人慢，对变率性药物的反应也较差。

老年人衰老过程中，大血管和小动脉弹性逐渐减少或消失，外周血管阻力增加，导致血压升高和左心肥厚，左室压力/容量曲线变陡，需更大的充盈压力才能保证每博量和心输出量。

血压过高易致脑溢血；血压过低、尤其是舒张压过低（＜60mmhg）可致冠脉灌注低下，引起心肌缺血，心绞痛等[3]。