利尿剂在心血管疾病中的应用

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利尿药作用的生理基础
尿的生成过程包括肾小球滤过，肾小管和集合管的再吸收和分泌。
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二、利尿剂的应用历史和现代再认识
利尿剂在临床应用40多年的历史，最初应用时噻 嗪类利尿剂每日服用剂量可达200mg，后来随着医 学的发展，尤其是药理学和临床研究的深入，人 们认识到降压治疗过程中大剂量利尿剂产生的副 作用亦很明显：心脏毒性作用（如严重高血钾、 低钠血钾所致），低钾、低镁血症，影响糖代谢、 使糖耐量下降以及增加胰岛素抵抗，引起脂肪代 谢紊乱，影响尿酸代谢、加重痛风患者病情，其 他副作用包括使尿素氮升高，引发性功能障碍等。
[1]
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SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program):中老年人心源性高血压 的 研 究 、 TOMHS(Treatment Of Mild Hypertension Study):轻度高血压的治疗学研 究等研究证明，12.5mg的噻嗪类利尿剂可以 有效降低肾功能正常高血压患者的血压，同 时与大剂量利尿剂相比，代谢不良反应小， 安全性好并且可以减少冠心病事件。[1]
利尿剂在心血管疾病治疗中的 重要地位
省立医院药剂科
刘丽娟
2005年1月
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主要内容
一、常用的利尿剂及其分类 二、利尿剂的应用历史和现代再认识 三、从JNC-7和《欧洲高血压指南》看利尿剂
在高血压治疗中的地位 四、临床应用 五、新药介绍
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目前利尿剂已广泛应用于心血管疾 病或水肿患者的治疗中，在所有的 利尿剂中，噻嗪类利尿剂和袢利尿 剂(氢氯噻嗪、速尿)是最为常用，其 临床药理作用也研究得最为清楚， 现对袢利尿剂及其它种类利尿剂的 临床药理及如何合理使用与专家教 授们共同探讨一下。[7]
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螺内酯（安体舒酮）
利尿作用较弱，其化学结构与醛固酮相似， 可竟争性地与胞浆中的醛固酮受体结合，拮 抗醛固酮的排钾保钠作用，是排钾利尿药。 其利尿作用与体内醛固酮水平有关。主要用 于有醛固酮升高的顽固性水肿，如充血性心 力衰竭、肝硬化腹水及肾病综合征。常与排 钾性利尿药联用，增加利尿效果并预防低血 钾。[8]
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一、常用的利尿剂及其分类
常用利尿剂按药理作用和部位分为三类
强效利尿剂:
主要作用于髓袢升支粗段，干扰K+-Na+2Cl-转运系统，产生强大的利尿作用。 也称 髓袢利尿剂，常用的药物：呋塞米、依他尼 酸、布美他尼、拖拉塞米等。[8]
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中效利尿剂
主要影响远曲小管近端 Na+-Cl-同向转运系 统，产生中等强度的利尿作用。主要药物为 噻嗪类。氢氯噻嗪、吲达帕胺吲（钠催离， 寿比山）。
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渗透性利尿药
渗透性利尿药，其特点为体内不能代谢， 肾小球可滤过，肾小管不能重吸收的低分 子化合物。起到组织脱水作用，静脉注射 后血浆渗透压增高，使组织间液水分向血 浆转移引起组织脱水。
常用的药物有甘露醇，山梨醇和50%葡萄 糖也作渗透性利尿药使用。但两者在体内 均会被分解利用，故效果不如甘露醇。[7]
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临床试验结果均证明
老年高血压患者以一般剂量的利尿剂作为 基础用药，血压均可得到满意的控制。不 仅脑卒中发生的危险性明显降低，心脏事 件和死亡率也有明显降低，而代谢性剂量 依赖性副作用较轻。在高血压左室肥厚治 疗中，ACEI加利尿剂的作用也比其他药都 好。 [2]
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单一使用ACEI和ARB的有效率低，联合 应用小剂量利尿剂不但必要，而且安 全。小剂量氢氯噻嗪与ACEI联用较单 独用药降低蛋白尿更为明显。围手术 期高血压、高血压危象时亦可选用利 尿剂。
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最近ALLHAT（预防心肌梗死的抗高血压 和降脂治疗试验）试验提供的噻嗪类利 尿剂的循证医学证据，利尿剂在抗高血 压治疗中的重要地位，ALLHAT研究的结 果认为，利尿剂应该是第一步抗高血压 治疗中的首选药物。[2]
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噻嗪类利尿剂
用于大多数无合并症的高血压患者，可单独 或与其他类型的降压药物联合应用。有高危 险因素时，应首选其他类型的降压药。氢氯 噻嗪治疗高血压特别适用于轻中度高血压、 老年人单纯收缩期高血压、肥胖及合并心力 衰竭患者。如血压超过目标血压 20/10mmHg（1 mmHg=0.133kPa）以 上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，
弱效利尿剂
主要抑制远曲小管远端K+-Na+交换或抑制 碳酸酐酶。前者有螺内酯、氨笨碟啶，阿米 洛利，后者有乙酰唑胺和氯非那胺。[7]
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弱效利尿剂从作用机制可分保钾利尿药和 碳酸酐酶抑制剂
保钾利尿药
氨笨碟啶和阿米洛利，主要作用于远曲小管 远端和集合管，直接抑制选择性钠通道，减 少钠的重吸收，抑制K+-Na+交换。使Na+排 除增加而达到利尿作用，同时伴有血钾升高。 单用疗效较差，常与噻嗪类联用较好。[7]
其中一种通常噻嗪类为利尿剂 [2]
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三、从JNC-7和《 欧洲高血压指南》看利尿剂在 高血压治疗中的地位
JNC-7特别强调利尿剂在高血压治疗中的地 位，并指出利尿剂在高血压治疗中作为首选 药物，能预防心脑血管并发症，降压效果佳， 价格便宜，有助于延缓骨质疏松病人的矿物 质脱失等优点。另外，利尿剂能增加联合用 药的疗效。2003《欧洲高血压指南》亦推荐 利尿剂作为治疗老年高血压、单纯收缩期高 血压及高血压合并充血性心力衰竭的药物。[2]
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螺内酯不良反应
不良反应少，但久用易致高血钾，肾 功能不良时更易发生。还可以引起嗜 睡，头痛，女性面部多毛，男性乳房 女性化等，但停药后这些反应逐渐消 失。
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碳酸酐酶抑制剂
乙酰唑胺和氯非那胺 两药主要通过抑制碳酸酐酶而产
生弱的利尿作用，但临床主要用 于治疗青光眼而不作利尿剂用。
[1]
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基于以上认识，因此临床在降压治疗 中使用利尿剂越来越少。现已证明。 每日12.5mg的噻嗪类利尿剂可以使50% 的高血压患者的血压下降，若利尿剂 增加到每日25mg时，血压下降患者比 例增加10~15%，若利尿剂剂量进一步 增加时，临床不良反应呈现出剂量依 赖性，而有血压反应者无明显的增加。