皮疹鉴别

SLE
约 80-85% 患者有皮疹， 92% 以上患者 有发热，各种热型均可出现。皮疹特点为： 皮损为多形性，以水肿性红斑最常见，绿豆 至黄豆大小，颜面蝶形红斑、甲周红斑及指 趾甲远端下红斑具有特征性。此病病情复杂 常累及多个脏器诊断较为困难，主要根据颧 颊部红斑、盘状狼疮及多脏器受累、相关自 身免疫抗体阳性（抗 dsDNA 抗体、抗 Sm抗 体、抗磷脂抗体）等多项分类诊断标准来评 估诊断。该患者67岁男性、无上述皮疹特点 未提示有多个脏器损害且相关的风湿免疫抗 体阴性，故认为该病诊断依据不足。
急性出疹性传染病
水痘：由水痘-带状疱疹病毒所引起的急性传染病，多见 于儿童，病人是唯一的传染源，临床上以发热及全 身性分批出现的皮疹为主要表现，以斑疹、丘疹及 迅速发展的疱疹和结痂为特征，本病传染性强，发 病1~2 日至疱疹结痂均有传染性，病后可获持久免 疫力，皮疹形态：斑疹、丘疹和疱疹，有痒感，出 现时间：发热第1 天出疹，出疹顺序：先见于躯干 和头部，后及全身，分布状态：呈向心性分布，手、 脚心均有皮疹呈单个分批出现，同一部位可同时存 在斑疹、丘疹、疱疹和结痂，皮疹消退顺序同出疹， 先出的先退，1~3周后退痂，不留痕迹。
病史特点
3 、查体：入院时体温： 37.5 ℃，精神差，急性病 容，咽部充血，扁桃体无肿大，全身皮肤无黄 染，无皮疹，左侧颌下可触及2*1cm大小的淋巴 结，质韧，活动度可，有压痛，余浅表淋巴结 未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗 音，余无特殊阳性体征。
病史特点
4、辅助检查：入院时血常规WBC5.03×109/L， RBC： 4.68×1012/L ，HGB ：143g/L ，PLT： 84×109/L。N：79.5%，L：13.5%，E：0.2%。 血沉53mm/h。降钙素原小于0.5，血生化：超 敏C反应蛋白177.63mg/L，肝肾功正常，空腹 血糖8.27mmol/L，肌酸激酶：578u/L,肌酸激 酶同工酶：15u/L，乳酸脱氢酶308 u/L，肌钙 蛋白T:0.017,血钾、血钠、血钙均偏低。凝血 功能正常。
血管壁内皮肿胀，开始为真皮毛细血管炎继 之水肿液蓄积，淋巴细胞浸润。
Sweet综合征
也称为急性发热性嗜中性皮病。多见 于中年以上女性，临床表现为：突然发热， 皮损境界清楚，主要对称分布于面、颈部、 四肢隆起性触痛性的红色斑块或结节，末梢 血中性白细胞增多，组织学上真皮有密集的 嗜中性白细胞浸润。虽然国内外不断有相关 的报道，但由于其病因及发病机理仍不清楚， 加之认识不足，常在临床中误诊。
多形性红斑
• (二）水疱-大疱型损害以集簇或散在的 水疱、大疱为主。水疱可发生于红斑 基础上，此时皮损中央为水疱、大疱 或血疱，疱周围绕暗红色晕轮，呈虹 膜样。此型常伴有口、鼻、生殖器等 处粘膜水疱、糜烂。可出现关节痛、 发热、蛋白尿和血沉增快等全身症状。
•
多形性红斑
(三）重症型：发病急骤，常有高热、头 痛、咽痛、关节痛及全身不适症状。 皮损为鲜红色或暗红色虹膜样红斑或 瘀斑，其上有水疱、大疱或血疱，皮 损可融合成大片状，分布广泛。还可 并发肺炎、心肌炎、关节炎、消化道 溃疡及肝、肾损害等，皮损可继发感 染，甚至出现败血症。本型可因抢救
讨论意见
根据以上特点我科考虑患者为一种急 性出疹性发热疾病，此类疾病一般可见 于急性出疹性传染病、风湿免疫性疾病、 及血液病等，下面我们进行一一鉴别：
急性出疹性传染病
急性出疹性传染病：急性出疹性传染病 临床上最常见的有麻疹、水痘、猩红 热等。
急性出疹性传染病
麻疹：是一种由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染 病，多发生在冬春季节，小儿多见，近年青 壮年发病有所升高，患者起病初可有发热、 上呼吸道感染、结膜炎等表现，口腔可见麻 疹粘膜斑，发热 3-4 天后体温较前明显持续 升高并于耳后、发际、面部出现淡红色皮疹， 2-3 天内波及全身，皮疹特点为散在或融合 成片的淡红色斑丘疹，疹间皮肤正常不痒， 化验血象白细胞及中性粒细胞减少。
疑难病例讨论
皮疹鉴别诊断
手足口病
恙虫病
杨梅舌草莓舌
水痘
图片
水痘
图片
• 麻疹
带状孢疹
皮肤炭疽
病史特点
1、患者67岁男性，汉族，干部，以“左 颌面部肿痛5天，发热4天”为主诉入院。 2、 既往史：否认肝炎、结核、伤寒等 传染病史，既往有糖尿病史6年、冠心病 史3年，脑梗病史2年，经治疗目前上述 病情相对稳定。
讨论意见
患者发病初主要表现为发热伴左侧面部肿 痛，经相关检查明确为左侧淋巴结炎，给予积 极抗炎治疗后左颌下肿痛很快缓解，淋巴结缩 小，右侧颌下未出现肿痛，但患者体温未恢复， 且较入院时明显升高，入院后第三天双上肢及 颜面部出现皮疹，该患者的皮疹特点为：出现 在颜面部、颈部及双上肢，躯干及下肢未见， 为多环形、圆形或卵圆形的扁平隆起的红斑， 中间有水疱状突起，个别有暗红色大疱，不痛、 不痒。
sweet综合症
• • • • • 临床特点： 1、发热、肌痛及大关节游走性疼痛； 2.早期皮疹多为渗出性红斑或丘疹； 3.典型皮损是扁平隆起呈多环形、圆或 卵圆形的红斑，边缘常见假性水疱状颗粒或 乳头状突起，个别出现暗红色大疱； 4.眼结膜充血，口腔粘膜糜烂、溃疡
风湿热
• 风湿热的皮肤表现：渗出型表现为荨麻疹、 斑丘疹、多形红斑、结节性红斑及环形红斑 等多种表现，以环形红斑多见且有诊断意义。 皮疹常见于四肢内侧和躯干，为淡红色环状 红晕，迅速向周围扩大，边缘轻度隆起，环 内皮肤颜色正常。红斑时隐时现，不痒不硬， 压之褪色，历时达数月之久。 增殖型表现为皮下结节，如豌豆大小，数目 不等，较硬，触之不痛，与皮肤无粘连，对 称性分布，常位于肘、膝、腕、踝、指趾关 节伸处。
瘀 斑 瘀 点
流脑图片
急性出疹性传染病
以上是一些常见传染性疾病的皮 疹特点，根据该患者的病史、流行病 学史、皮疹特点及病原学相关检查我 科认为该患者可排除急性出疹性传染 病。
风湿免疫性疾病： SLE
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus ，SLE) 是一种累及多系 统、多器官并有多种自身抗体出现的 自身免疫性疾病。由于体内有大量致 病性自身抗体和免疫复合物而造成组 织损伤。临床上可出现各个系统和脏 器损伤的表现，如皮肤、关节、浆膜、 心脏、肾脏、中枢神经系统、血液系 统等。
•
风湿热
风湿热
风湿热
风湿热
• 风湿热临床上无特异性的诊断方法，主要依 靠临床表现及实验室检查（咽拭子培养、 ASO阳性、血象升高、血沉增快、C反应蛋 白阳性等），并有先前链球菌感染的证据。 该患者皮疹虽表现为颜面部、颈部及双上肢 多环形、圆形红斑，但中间有水疱状突起， 个别有暗红色大疱，无皮下结节，皮损与风 湿热不的皮损不同且患者为67岁男性，未提 供病前链球菌感染病史，无心脏、关节、中 枢神经系统症状，故认为风湿热的诊断不成 立。
疱 疹
脓疱疹
带状疱疹
水 痘
该患者为 67 岁老年男性，发病前无 水痘疾患接触史，于发热1周后出现皮 疹，虽然皮疹中间有水疱状突起，但 皮疹仅出现在颜面部、颈部及双上肢， 躯干及下肢未见，水疱状突起出现在 红斑中央，个别有暗红色大疱，不痛、 不痒。从该患者的病史及皮疹特点看 水痘也可排除。
急性出疹性传染病
急性皮肌炎
• 急性皮肌炎皮损特点：以眼睑部位中心出现 眶周不同程度的浮肿性紫红色斑片为主要特 点，四肢肘膝尤其是掌指关节和指间关节伸 面出现紫红色丘疹、斑疹，偶可见溃破，甲 根皱襞僵直扩张性毛细血管性红斑。此病皮 损也呈多样性，诊断主要根据对称性四肢近 端肌无力、肌痛伴上述特征性皮损，再结合 血清肌酶、24小时尿肌酸升高及肌电图的异 常改变、病变肌肉活检来明确诊断。
病：急性皮肌炎
• 急性皮肌炎是一种皮肤和肌肉的弥漫 性炎症性疾病.此病较少见，病因尚不 清楚，与机体的免疫异常、遗传及血 管病变、病毒感染等因素有关。临床 上以颜面出现紫红色水肿性皮损以及 对称性四肢近端肌无力、肌肉疼痛及 压痛为主要症状。各年龄组均可发病。
多形性红斑
• (一）斑疹-丘疹型此型最常见，初起为 圆形水肿性红斑或扁平丘疹，扁豆至 硬币大小，颜色鲜红，境界清楚。皮 疹呈远心性扩展，1-2日后中央变成暗 紫色，或出现紫癜、水疱甚至血疱， 形成所谓虹膜状或靶形损害，为本病 特征性损害。皮损呈对称分布，手背、 前臂、足踝等处为好发部位。此型粘 膜损害较少，全身症状轻微。
猩红热：由A组β型溶血性链球菌引起的急性呼吸 道传染病，主要见于5~15岁儿童，病人和带 菌者为主要传染源。临床以发热、咽痛、草 莓舌、全身弥漫性猩红色皮疹和疹退后皮肤 脱屑为特点，病后可获感染后免疫，但不同 型间无交叉免疫，可再感染，前驱期发热时 咽痛明显。1～2天后全身出现针头大小红疹， 疹间皮肤充血，呈现一片猩红，压之退色。 疹退后可发生大片脱皮，血常规白细胞总数 及中性粒细胞增高显著。
免疫性疾病：多形性红斑
• 多形性红斑又名多形渗出性红斑，是 一种原因尚未明确的急性非感染性的 粘膜皮肤病。可能由于皮肤小血管对 某些致敏物质产生变态反应，也可能 是因某些器官或系统疾病如红斑狼疮、 红细胞增多症、恶性淋巴瘤等引起， 月经、妊娠、寒冷等亦可引起本病。
多形性红斑
• 春秋季节多见，发病急骤，前驱症状。 皮肤红斑与虹膜状红斑是临床上较多 见的类型。少数为大疱型多形红斑。 一般只有灼热和瘙痒等不适感，依其 临床不同特点，一般分为斑疹-丘疹型， 水疱及大疱型，重症型三种。
皮肌炎
皮肌炎
皮肌炎
皮肌炎
皮肌炎
急性皮肌炎
• 该患者病史中未提到四肢肌无力、肌 痛等表现，皮疹特点也不相符，故认 为皮肌炎不能诊断。
风湿免疫性疾病：风湿热
• 风湿热是一种常见的、反复发作的急 性或慢性全身性结缔组织炎症，主要 累及心脏、关节、中枢神经系统、皮 肤和皮下组织。临床表现以心脏炎和 关节炎为主，可伴有发热、毒血症、 皮疹、皮下结节、舞蹈病等。常见于 5-15岁的儿童及青少年，病因考虑与A 组链球菌感染后引起的免疫反应有关。
麻疹黏膜斑
斑丘疹
麻疹
斑 疹
麻疹
该患者为 67 岁老年男性，发病前无 麻疹疾患接触史，于发热1周后出现皮 疹，仅出现在颜面部、颈部及双上肢， 躯干及下肢未见，皮疹为较散在的多 环形、圆形或卵圆形的扁平隆起的红 斑，中间有水疱状突起，个别有暗红 色大疱，不痛、不痒。该患者从流行 病学及皮疹特点上均不考虑麻疹，可 排除。
多形性红斑
多形性红斑
多形性红斑
多形性红斑
多形性红斑
此病的诊断主要依据病史和临床表现进行诊断。 皮肤损害多为红斑。重症全身反应明显。该患者主 要病史特点为发热、皮疹，皮疹特点为多环形、圆 形或卵圆形的扁平隆起的红斑，中间有水疱状突起， 个别有暗红色大疱，不痛、不痒。其皮疹特点与多 形性红斑所述的特点近似，且该患者有血沉增快、 蛋白尿及C反应蛋白增高，故认为此病不能除外， 明确诊断有待于病变皮肤活检。皮肤活检示皮肤
病史特点
肿瘤标志物除铁蛋白偏高外余项均正 常。血培养：无菌生长。呼吸道病原学： 风疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体、单纯 疱疹病毒抗体均为IgG阳性，自身免疫 ANCA全套、ANA、dSDNA均阴性。甲 乙丙、艾滋病梅毒病原学检查均阴性。 体液免疫：C3、C4偏高。
病史特点
超声：左侧颈部淋巴结肿大，肝囊肿。心 脏彩超：主动脉瓣钙化并瓣口反流、二尖瓣口 反流。肺CT：慢支肺气肿改变，左侧胸腔积液。 入院8天后复查：血常规：WBC 4.29×109/L， RBC： 4.30×1012/L ，HGB ：131g/L ，PLT： 222×109/L。N：82.5%，L：15.4%。血生化： 超敏C反应蛋白164.45mg/L，肝肾功正常，空 腹血糖10.86mmol/L，肌酸激酶：67u/L,肌酸激 酶同工酶：14u/L，乳酸脱氢酶267u/L。
脱 屑
猩红热
该患者虽有发热及皮疹，但皮疹形 态及临床特点与猩红热不符，故也不 考虑猩红热。我科常见的出疹性传染 病除上述疾病外还有风疹、手足口病、 伤寒、斑疹伤寒、流脑等也可出现发 热伴出疹。
风疹
手足口病初期—口腔溃疡
手足口病-手部皮疹
手部皮疹
足部皮疹
瘀斑瘀 点
流脑图片
流脑图片