皮疹鉴别

SLE
约 80-85% 患者有皮疹， 92% 以上患者 有发热，各种热型均可出现。皮疹特点为： 皮损为多形性，以水肿性红斑最常见，绿豆 至黄豆大小，颜面蝶形红斑、甲周红斑及指 趾甲远端下红斑具有特征性。此病病情复杂 常累及多个脏器诊断较为困难，主要根据颧 颊部红斑、盘状狼疮及多脏器受累、相关自 身免疫抗体阳性（抗 dsDNA 抗体、抗 Sm抗 体、抗磷脂抗体）等多项分类诊断标准来评 估诊断。该患者67岁男性、无上述皮疹特点 未提示有多个脏器损害且相关的风湿免疫抗 体阴性，故认为该病诊断依据不足。
急性出疹性传染病
水痘：由水痘-带状疱疹病毒所引起的急性传染病，多见 于儿童，病人是唯一的传染源，临床上以发热及全 身性分批出现的皮疹为主要表现，以斑疹、丘疹及 迅速发展的疱疹和结痂为特征，本病传染性强，发 病1~2 日至疱疹结痂均有传染性，病后可获持久免 疫力，皮疹形态：斑疹、丘疹和疱疹，有痒感，出 现时间：发热第1 天出疹，出疹顺序：先见于躯干 和头部，后及全身，分布状态：呈向心性分布，手、 脚心均有皮疹呈单个分批出现，同一部位可同时存 在斑疹、丘疹、疱疹和结痂，皮疹消退顺序同出疹， 先出的先退，1~3周后退痂，不留痕迹。
病史特点
3 、查体：入院时体温： 37.5 ℃，精神差，急性病 容，咽部充血，扁桃体无肿大，全身皮肤无黄 染，无皮疹，左侧颌下可触及2*1cm大小的淋巴 结，质韧，活动度可，有压痛，余浅表淋巴结 未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗 音，余无特殊阳性体征。
病史特点
4、辅助检查：入院时血常规WBC5.03×109/L， RBC： 4.68×1012/L ，HGB ：143g/L ，PLT： 84×109/L。N：79.5%，L：13.5%，E：0.2%。 血沉53mm/h。降钙素原小于0.5，血生化：超 敏C反应蛋白177.63mg/L，肝肾功正常，空腹 血糖8.27mmol/L，肌酸激酶：578u/L,肌酸激 酶同工酶：15u/L，乳酸脱氢酶308 u/L，肌钙 蛋白T:0.017,血钾、血钠、血钙均偏低。凝血 功能正常。
血管壁内皮肿胀，开始为真皮毛细血管炎继 之水肿液蓄积，淋巴细胞浸润。
Sweet综合征
也称为急性发热性嗜中性皮病。多见 于中年以上女性，临床表现为：突然发热， 皮损境界清楚，主要对称分布于面、颈部、 四肢隆起性触痛性的红色斑块或结节，末梢 血中性白细胞增多，组织学上真皮有密集的 嗜中性白细胞浸润。虽然国内外不断有相关 的报道，但由于其病因及发病机理仍不清楚， 加之认识不足，常在临床中误诊。
多形性红斑
• (二）水疱-大疱型损害以集簇或散在的 水疱、大疱为主。水疱可发生于红斑 基础上，此时皮损中央为水疱、大疱 或血疱，疱周围绕暗红色晕轮，呈虹 膜样。此型常伴有口、鼻、生殖器等 处粘膜水疱、糜烂。可出现关节痛、 发热、蛋白尿和血沉增快等全身症状。
•
多形性红斑
(三）重症型：发病急骤，常有高热、头 痛、咽痛、关节痛及全身不适症状。 皮损为鲜红色或暗红色虹膜样红斑或 瘀斑，其上有水疱、大疱或血疱，皮 损可融合成大片状，分布广泛。还可 并发肺炎、心肌炎、关节炎、消化道 溃疡及肝、肾损害等，皮损可继发感 染，甚至出现败血症。本型可因抢救
讨论意见
根据以上特点我科考虑患者为一种急 性出疹性发热疾病，此类疾病一般可见 于急性出疹性传染病、风湿免疫性疾病、 及血液病等，下面我们进行一一鉴别：
急性出疹性传染病
急性出疹性传染病：急性出疹性传染病 临床上最常见的有麻疹、水痘、猩红 热等。
急性出疹性传染病
麻疹：是一种由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染 病，多发生在冬春季节，小儿多见，近年青 壮年发病有所升高，患者起病初可有发热、 上呼吸道感染、结膜炎等表现，口腔可见麻 疹粘膜斑，发热 3-4 天后体温较前明显持续 升高并于耳后、发际、面部出现淡红色皮疹， 2-3 天内波及全身，皮疹特点为散在或融合 成片的淡红色斑丘疹，疹间皮肤正常不痒， 化验血象白细胞及中性粒细胞减少。
疑难病例讨论
皮疹鉴别诊断
手足口病
恙虫病
杨梅舌草莓舌
水痘
图片
水痘
图片
• 麻疹
带状孢疹
皮肤炭疽
病史特点
1、患者67岁男性，汉族，干部，以“左 颌面部肿痛5天，发热4天”为主诉入院。 2、 既往史：否认肝炎、结核、伤寒等 传染病史，既往有糖尿病史6年、冠心病 史3年，脑梗病史2年，经治疗目前上述 病情相对稳定。
讨论意见
患者发病初主要表现为发热伴左侧面部肿 痛，经相关检查明确为左侧淋巴结炎，给予积 极抗炎治疗后左颌下肿痛很快缓解，淋巴结缩 小，右侧颌下未出现肿痛，但患者体温未恢复， 且较入院时明显升高，入院后第三天双上肢及 颜面部出现皮疹，该患者的皮疹特点为：出现 在颜面部、颈部及双上肢，躯干及下肢未见， 为多环形、圆形或卵圆形的扁平隆起的红斑， 中间有水疱状突起，个别有暗红色大疱，不痛、 不痒。
sweet综合症
• • • • • 临床特点： 1、发热、肌痛及大关节游走性疼痛； 2.早期皮疹多为渗出性红斑或丘疹； 3.典型皮损是扁平隆起呈多环形、圆或 卵圆形的红斑，边缘常见假性水疱状颗粒或 乳头状突起，个别出现暗红色大疱； 4.眼结膜充血，口腔粘膜糜烂、溃疡
风湿热
• 风湿热的皮肤表现：渗出型表现为荨麻疹、 斑丘疹、多形红斑、结节性红斑及环形红斑 等多种表现，以环形红斑多见且有诊断意义。 皮疹常见于四肢内侧和躯干，为淡红色环状 红晕，迅速向周围扩大，边缘轻度隆起，环 内皮肤颜色正常。红斑时隐时现，不痒不硬， 压之褪色，历时达数月之久。 增殖型表现为皮下结节，如豌豆大小，数目 不等，较硬，触之不痛，与皮肤无粘连，对 称性分布，常位于肘、膝、腕、踝、指趾关 节伸处。
瘀 斑 瘀 点
流脑图片
急性出疹性传染病
以上是一些常见传染性疾病的皮 疹特点，根据该患者的病史、流行病 学史、皮疹特点及病原学相关检查我 科认为该患者可排除急性出疹性传染 病。
风湿免疫性疾病： SLE
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus ，SLE) 是一种累及多系 统、多器官并有多种自身抗体出现的 自身免疫性疾病。由于体内有大量致 病性自身抗体和免疫复合物而造成组 织损伤。临床上可出现各个系统和脏 器损伤的表现，如皮肤、关节、浆膜、 心脏、肾脏、中枢神经系统、血液系 统等。
•
风湿热
风湿热
风湿热
风湿热
• 风湿热临床上无特异性的诊断方法，主要依 靠临床表现及实验室检查（咽拭子培养、 ASO阳性、血象升高、血沉增快、C反应蛋 白阳性等），并有先前链球菌感染的证据。 该患者皮疹虽表现为颜面部、颈部及双上肢 多环形、圆形红斑，但中间有水疱状突起， 个别有暗红色大疱，无皮下结节，皮损与风 湿热不的皮损不同且患者为67岁男性，未提 供病前链球菌感染病史，无心脏、关节、中 枢神经系统症状，故认为风湿热的诊断不成 立。
疱 疹
脓疱疹
带状疱疹
水 痘
该患者为 67 岁老年男性，发病前无 水痘疾患接触史，于发热1周后出现皮 疹，虽然皮疹中间有水疱状突起，但 皮疹仅出现在颜面部、颈部及双上肢， 躯干及下肢未见，水疱状突起出现在 红斑中央，个别有暗红色大疱，不痛、 不痒。从该患者的病史及皮疹特点看 水痘也可排除。
急性出疹性传染病
急性皮肌炎
• 急性皮肌炎皮损特点：以眼睑部位中心出现 眶周不同程度的浮肿性紫红色斑片为主要特 点，四肢肘膝尤其是掌指关节和指间关节伸 面出现紫红色丘疹、斑疹，偶可见溃破，甲 根皱襞僵直扩张性毛细血管性红斑。此病皮 损也呈多样性，诊断主要根据对称性四肢近 端肌无力、肌痛伴上述特征性皮损，再结合 血清肌酶、24小时尿肌酸升高及肌电图的异 常改变、病变肌肉活检来明确诊断。
病：急性皮肌炎
• 急性皮肌炎是一种皮肤和肌肉的弥漫 性炎症性疾病.此病较少见，病因尚不 清楚，与机体的免疫异常、遗传及血 管病变、病毒感染等因素有关。临床 上以颜面出现紫红色水肿性皮损以及 对称性四肢近端肌无力、肌肉疼痛及 压痛为主要症状。各年龄组均可发病。
多形性红斑
• (一）斑疹-丘疹型此型最常见，初起为 圆形水肿性红斑或扁平丘疹，扁豆至 硬币大小，颜色鲜红，境界清楚。皮 疹呈远心性扩展，1-2日后中央变成暗 紫色，或出现紫癜、水疱甚至血疱， 形成所谓虹膜状或靶形损害，为本病 特征性损害。皮损呈对称分布，手背、 前臂、足踝等处为好发部位。此型粘 膜损害较少，全身症状轻微。
猩红热：由A组β型溶血性链球菌引起的急性呼吸 道传染病，主要见于5~15岁儿童，病人和带 菌者为主要传染源。临床以发热、咽痛、草 莓舌、全身弥漫性猩红色皮疹和疹退后皮肤 脱屑为特点，病后可获感染后免疫，但不同 型间无交叉免疫，可再感染，前驱期发热时 咽痛明显。1～2天后全身出现针头大小红疹， 疹间皮肤充血，呈现一片猩红，压之退色。 疹退后可发生大片脱皮，血常规白细胞总数 及中性粒细胞增高显著。
免疫性疾病：多形性红斑
• 多形性红斑又名多形渗出性红斑，是 一种原因尚未明确的急性非感染性的 粘膜皮肤病。可能由于皮肤小血管对 某些致敏物质产生变态反应，也可能 是因某些器官或系统疾病如红斑狼疮、 红细胞增多症、恶性淋巴瘤等引起， 月经、妊娠、寒冷等亦可引起本病。
多形性红斑
• 春秋季节多见，发病急骤，前驱症状。 皮肤红斑与虹膜状红斑是临床上较多 见的类型。少数为大疱型多形红斑。 一般只有灼热和瘙痒等不适感，依其 临床不同特点，一般分为斑疹-丘疹型， 水疱及大疱型，重症型三种。
皮肌炎
皮肌炎
皮肌炎
皮肌炎
皮肌炎
急性皮肌炎
• 该患者病史中未提到四肢肌无力、肌 痛等表现，皮疹特点也不相符，故认 为皮肌炎不能诊断。
风湿免疫性疾病：风湿热
• 风湿热是一种常见的、反复发作的急 性或慢性全身性结缔组织炎症，主要 累及心脏、关节、中枢神经系统、皮 肤和皮下组织。临床表现以心脏炎和 关节炎为主，可伴有发热、毒血症、 皮疹、皮下结节、舞蹈病等。常见于 5-15岁的儿童及青少年，病因考虑与A 组链球菌感染后引起的免疫反应有关。