人感染H7N9禽流感病毒性肺炎影像学随访研究

人感染H7N9禽流感病毒性肺炎影像学随访研究
李晶晶;曾政;陆普选;郑广平;曹义;彭宇;袁静
【摘要】目的:探讨人感染H7N9禽流感病毒性肺炎并发肺间质性病变的影像学表现,为临床诊断、鉴别诊断和判断预后提供理论依据.方法:分析16例人感染H7N9禽流感病毒性肺炎患者的影像学资料,了解患者进展期的影像表现特点及重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多器官功能衰竭综合征(MODS)情况.由两位放射诊断医师对肺部间质性病变的形态及分布等进行评价.结果:15例人感染H7N9禽流感重症肺炎(其中合并ARDS和/或MODS者12例)进展期主要表现为两中下肺多个叶段实变影及磨玻璃密度影.15例重症型肺炎患者随访3～6个月内存在不同程度的肺间质性病变的影像表现,小叶间隔增厚最多(15例),其次是小片状磨玻璃影(13例)、细网状影(8例)、支气管血管束影(8例)、胸膜下弧线影(7例)及胸膜肥厚(4例).结论:人感染H7N9禽流感病毒性重症肺炎患者易合并肺间质性病变,主要见于肺实质病变吸收后期,肺间质性病变的程度与患者进展期肺实变、磨玻璃影的范围及合并ARDS和/或MODS等密切相关.
【期刊名称】《放射学实践》
【年(卷),期】2016(031)003
【总页数】4页(P228-231)
【关键词】禽流感;肺炎,病毒性;体层摄影术,X线计算机
【作者】李晶晶;曾政;陆普选;郑广平;曹义;彭宇;袁静
【作者单位】518112 广东,广东医学院附属深圳市第三人民医院放射科;518112 广东,广东医学院附属深圳市第三人民医院放射科;518112 广东,广东医学院附属深
圳市第三人民医院放射科;518112 广东,广东医学院附属深圳市第三人民医院放射科;518112 广东,广东医学院附属深圳市第三人民医院放射科;518112 广东,广东医学院附属深圳市第三人民医院放射科;518112 广东,广东医学院附属深圳市第三人民医院放射科
【正文语种】中文
【中图分类】R814.42;R563.19
人感染H7N9禽流感病毒性肺炎是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病［1］。

2013年春季首次发生在中国长江三角洲地区［2-3］。

截止到2014年12月31日，共报告人感染H7N9禽流感确诊病例451例，其中重症肺炎病例常合并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress，ARDS）、感染性休克，甚至多器官功能衰竭综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），共导致176例死亡，病死率约39%。

深圳市第三人民医院于2013年12月18日-2014年4月30日共收治了人感染H7N9禽流感病毒性肺炎23例，其中16例经过胸部CT扫描等［4-6］临床及影像学诊断为H7N9禽流感肺炎，全部病例经积极治疗均符合出院标准痊愈出院。

为了解人感染H7N9禽流感肺炎患者肺部病灶吸收转归及判断其预后，笔者对16例肺炎患者出院后3～6个月内进行胸部CT随访观察，旨在分析和评价重症肺炎患者出院后是否并发肺间质性病变及程度。

1.一般资料
搜集本院2013年12月-2014年4月收治的16例确诊为人感染H7N9禽流感病毒性肺炎患者的临床和影像学资料。

所有病例均经过广东省及深圳市疾病预防控制中心检测为H7N9病毒核酸阳性。

16例患者中男11例，女5例，发病年龄31～82岁，平均年龄52岁。

伴基础疾病6例，其中高血压3例，糖尿病2例，肺结
核1例。

6例有明确活禽接触史。

所有患者均有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。

其中，符合重症H7N9禽流感肺炎诊断标准的有15例，普通型1例。

15例
重症肺炎患者中，4例合并ARDS，1例合并MODS，7例同时合并ARDS和MODS。

单侧肺受累1例，双侧肺同时受累15例。

本组16例患者住院时间6～33d，平均16d。

患者住院期间HRCT检查15例表
现出两肺较广泛的肺实变和磨玻璃影。

16例患者出院后3～6个月内进行胸部HRCT扫描检查随访观察。

2.检查方法
采用Toshiba TSX-101A 64层螺旋CT进行CT检查，管电压135 k V，自动管
电流，螺距0.9，矩阵512×512，视野320 mm×320 mm，层厚5.0～6.0 mm，层间隔1 mm，由肺尖到肺底连续扫描，扫描结束后以5 mm常规和1 mm高分辨率肺窗重建，在后处理工作站进行MPR等重建。

3.影像学评价
肺间质病变的HRCT主要征象［7］有：磨玻璃影（ground-grass opacity，GGO），小叶间隔增厚，小叶内间质增生，网格状影，蜂窝状影，斑片状影，胸
膜下弧线影，牵拉性支气扩张，胸膜增厚征，肺气肿和肺大泡。

影像学图像由两位经验丰富的副高以上职称的放射科医师依据以上标准独立分析，意见分歧时经讨论协商达成一致。

1.进展期患者的胸部CT表现
在H7N9禽流感发展的进展期，16例患者双肺多个叶段呈现出实变影及磨玻璃密度影，主要分布在双肺下叶，以肺部实变影为主要表现的有9例，以磨玻璃样密
度影为主要表现的有7例。

其中1例患者并发糖尿病和肺结核，双肺可见多个肺
大泡，6例患者有胸腔积液。

随着病情发展及治疗的进行，大部分患者的胸部影像学表现发生变化，逐渐好转（图1）。

2.随访期患者的胸部CT表现
16例患者出院后3～6个月内进行胸部HRCT检查随访，其中仅有1例普通型肺
炎患者实质及间质病变完全吸收（图2）。

其余15例仍有不同程度的肺间质病变，单侧肺受累的有3例（19%），双侧肺同时受累的有12例（75%），具体表现为：胸膜下弧线影（图3）7例（44%）；胸膜增厚（图4）4例（19%）；小片状磨
玻璃密度影（图5）13例（81%）；细网状阴影7例（44%）；支气管血管束异
常8例（50%）；小叶间隔增厚（图6）15例（94%）。

大多数患者有两种以上
肺间质病变征象。

全球以H7N9病毒引起的人禽流感肺炎于2013年在中国首次报道。

因潜伏期短、病情进展快、病死率高而受到高度重视和关注。

病毒性肺炎临床影像学诊断是诊断、鉴别诊断、指导治疗和判断预后的关键问题。

本组16例病例中，临床诊断为重症
H7N9人禽流感肺炎的有15例，其中有4例合并ARDS，1例合并MODS，7例同时合并有ARDS和MODS。

在临床诊断为肺炎合并ARDS（4例）和重症肺炎
同时合并ARDS及MODS（7例）的11例患者中，进展期影像学表现为肺实变
及磨玻璃影，分布以双肺下叶及背部为著，这与以往的研究一致［8］。

因此，肺实变及磨玻璃影主要发生在双肺下叶及背部，是人感染H7N9禽流感重症肺炎的
主要影像学表现，对于指导临床诊断和治疗有一定的参考价值。

本研究16例人感染H7N9禽流感肺炎治愈出院近期HRCT随访发现，肺部实变
影及磨玻璃样影的严重程度和范围与随访出现肺间质性病变密切相关。

15例重症
肺炎患者中合并ARDS和或MODS有11例，均表现为两肺广泛的肺实变和磨玻
璃影，HRCT随访则显示小叶间隔增厚、小片状磨玻璃密度影、细网状阴影、胸膜下线、支气管血管束异常及胸膜增厚等6种基本征象中至少存在4种肺间质性病
变的CT征象。

这些征象出现的部位大多分布于双肺下叶胸膜下，也是进展期肺部实变影和磨玻璃影表现最重的部位。

15例重症肺炎CT随访出现肺间质性病变的
6种征象中，小叶间隔增厚最多（15例），其次是小片状磨玻璃影（13例）、细网状影（8例）、支气管血管束影（8例）、胸膜下弧线影（7例）及胸膜肥厚
（4例）。

小叶间隔增厚和小片状磨玻璃样密度影出现频率高于细网状阴影、胸膜下弧线影及胸膜增厚。

小叶间隔增厚及小片状磨玻璃样密度影主要出现在以肺部间质改变为主要表现的部位，可能是由于肺间质病变吸收较慢，炎症反复刺激，导致肺泡间隔纤维增生所致。

出现最少的征象是胸膜肥厚，但复习患者住院期间影像学资料发现，4例患者均合并MODS表现为胸腔积液。

提示胸腔积液的出现同时应
注意合并MODS的可能。

有作者认为在常见细菌和病毒性肺炎中，小片状磨玻璃样密度影、细网状阴影和小叶间隔增厚是肺间质病变的早期影像表现，与本研究中人感染H7N9禽流感肺炎近期随访发现有小叶间隔增厚等肺间质性病变的结果基
本一致。

但上述肺间质性病变的影像征象是否能完全吸收，还有待于继续随防进一步研究观察。

同时笔者也注意到，有1位患者发病初行胸部CT检查显示左肺下叶外基底段少许磨玻璃样密度影，随着抗病毒等对症治疗，患者病情逐步好转，肺部病灶逐渐吸收，1周即达出院标准而出院。

CT随访两肺显示基本正常，未见肺间质性病变的相关
征象。

病灶完全吸收与患者肺部病灶范围局限，肺部损伤较轻，无基础疾病，机体免疫力较强有直接关系。

总之，人感染H7N9禽流感重症肺炎易并发ARDS和/或MODS，表现为两中下
肺为主的广泛肺实变和磨玻璃影为影像学特征。

近期CT随访见小叶间隔增厚和小片状磨玻璃影等肺间质性病变的影像学表现，肺间质性病变的程度与患者进展期肺实变、磨玻璃影的范围及是否合并ARDS和/或MODS等密切相关。

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【相关文献】
［1］国家卫生与计划生育委员会.人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）［M］.北京：国家卫生与计划生育委员会，2014：1-9.
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［3］Wang QL，Shi YX，Zhang ZY，et al.Emerging H7N9 influenza A （novel reassortant avian-origin）pneumonia：radiologic findings ［J］.Radiology，2013，268（3）：882-889.
［4］陆普选，曾政，郑斐群，等.人感染H7N9禽流感病毒性重症肺炎的影像学表现及动态变化特点［J］.放射学实践，2014，29（7）：740-744.
［5］黄湘荣，黄华，陆普选，等.人感染H7N9禽流感肺炎CT表现与病毒载量及CD4+T淋巴细胞的相关性［J］.放射学实践，2014，29 （7）：751-755.
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