糖尿病下肢血管病变诊治

糖尿病下肢血管病变诊治

河北医科大学第四医院作者：王富军

一、概述

糖尿病下肢血管病变主要是指下肢动脉病变（LEAD）。是由于糖尿病所致各种代谢紊乱、内皮功能损害、氧化应激等引起的下肢动脉粥样硬化、动脉狭窄或闭塞性疾病。虽然不是糖尿病的特异性并发症，但糖尿病患者发生下肢动脉病变的危险性较非糖尿病患者明显增加，而且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差。

由于LEAD与冠状动脉疾病和脑血管疾病等动脉疾病在病理机制上有共性，如内皮功能的损害、氧化应激等，因此临床上这几种病变常同时存在，故LEAD对冠状动脉疾病和脑血管疾病有提示价值。LEAD对机体的危害除了导致下肢缺血性溃瘍和截肢外，更重要的是这些患者的心血管事件发生风险明显增加，病死率更高。同时有研究显示，与相关疾病的5年死亡率对比，严重PAD患者死亡率高达44％，严重PAD患者5年死亡率高于乳腺癌与直肠结肠癌。LEAD患者中只有10％~20％有间歇性跛行的表现，大多数无症状，在50岁以上的人群中对LEAD的知晓率只有16.6％~33.9％，远低于冠心病和卒中。由于对LEAD的认识不足，导致治疗不充分，治疗力度显著低于冠状动脉疾病患者，并直接影响其预防性治疗。因此对于LEAD，目前存在着低诊断、低治疗和低知晓率以及高致残率和高病死率的状况，在很大程度上，LEAD处于一个灰区。被称为“心脏之外的心脏病” 。常常没有明显症状而突然出现足部坏疽。

二、流行病学

全球每30秒就有1人因糖尿病而截肢。早期正确的预防和治疗：45％～85％的患者可以免于截肢，脚是人身体上必不可少的重要组成部分，人的日常行动时刻都离不开一双健康的脚。保持健康的双脚所需具备的条件：良好的血液循环，良好的感觉，良好的功能和形态。

国内的流行病学资料

1、我国多中心资料为50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为19.47％。

2、单中心研究60岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为35.36％。

3、北京地区多中心研究的2型糖尿病下肢血管病变发生率高达90.8％，其中重度以上者占43.3％。

4、糖尿病患者的双下肢病变多呈对称发展。不同的调查不同的结果是因为调查对象不同引起，总之，糖尿病下肢血管病变发病率是很高的。

三、病理生理特点

糖尿病下肢缺血影像学的特点：胫前动脉病变率64.5％，胫后动脉病变率59.9％，腓动脉病变率31.6％常为多支病变。动脉中膜钙化突出，以踝部动脉为多发。与非糖尿病患

者的血管硬化相比：1、更为常见。2、发病年龄更小。3、没有性别的差异。4、多个节段发生病变。5、病变发生在更远端。

四、临床表现

1 糖尿病下肢血运障碍

长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供应。通常早期的表现有：-小腿抽筋、-足部苍白、-足趾冰凉、皮肤温度低，-严重者可因疼痛而出现跛足行走，下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈能力的下降。

2013版《中国2型糖尿病防治指南》描述如下：

可有小腿、足部发凉、软弱、困倦、行路不能持久，行路感乏力加重，休息2~3 min后即消失，以后可出现间歇性跛行。在行走一段路程后，小腿腓肠肌、足部酸痛，痉挛性疼痛。如继续行走，疾病更为加重，而被迫停步，或稍稍休息后，疼痛能缓解。随病变进展，可出现静息痛，肢体疼痛等在安静休息时出现持续性或间歇性加重，严重时，出现夜间和白昼持续疼痛与感觉异常。下肢患肢皮肤温度可降低，皮肤颜色改变，动脉搏动减弱或消失，下肢溃疡、坏死。

五、诊断

如何及时发现糖尿病下肢血管病变

早期发现各种临床表现：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口时，经久难愈。

相关的临床检查：足部血管搏动减弱或消失。足部多普勒血管检查如ABI<0.9即可诊断。皮肤温度减低。经皮氧分压。 CTA。DSA。

六、治疗

（一）基础治疗

1 控制血糖、血压、血脂及其他代谢紊乱。

2 抗血小板药物。

3 扩血管药物。

4 营养支持治疗。

5 运动治疗。

6 戒烟及其他。

（二）下肢血供的重建

1、下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。

2、下肢自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞）

3、下肢动脉旁路移植：包括常规的主-髂动脉-股-腘动脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。

4、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内膜下成形、大网膜下肢移植、近段的动脉旁路移植+小腿大隐静脉动脉化等。

干细胞移植与血管新生

抽取骨髓分离出干细胞，或通过动员使外周血干细胞增多，应用细胞分离仪分离出干细胞，在将分离出的自体干细胞移植（注射）到糖尿病足患者的缺血肢体。自体干细胞移植能供给血管新生因子、造血管干细胞和细胞因子，以促进新生血管、侧枝循环的形成，以达到改善下肢供血，缓解疼痛，促进溃疡愈合，减少截肢的目的。

介入治疗

顺行或逆行穿刺股动脉。置入导管鞘，分段行患肢远端血管造影。观察靶血管：髂动脉（逆行穿刺者）、股动脉（股总动脉、股浅动脉、股深动脉）、腘动脉、胫前动脉、胫腓干、胫后动脉、腓动脉及足背动脉等病变范围、程度、数量、造影剂流速等。

导丝超选进入病变血管并跨越病变，选用相应的球囊，自下而上逐行扩张病变血管。腘动脉及以下病变，一般仅行球囊扩张，股浅动脉及以上病变，病变较严重经球囊扩张后回缩明显者支架植入，植入后支架扩张不良者再用球囊扩张至最佳状态。

观察指标①手术是否成功：至少开通一支闭塞血管或术后狭窄＜30％，有直达足部的血流为手术成功。②临床疗效：观察治疗前后患者肢体疼痛、冷感、行走间距、溃疡愈合情况及踝肱压指数（ABI）测定。③并发症情况：包括穿刺部位血肿、血管破裂、假性动脉瘤、动脉夹层形成等手术相关并发症和脑血管意外等其他并发症。

适应症：1 糖尿病下肢血管病变严重供血不足，缺血、间歇性跛行，静息痛、溃疡坏死。保守治疗无好转。2 下肢血管造影股动脉、胫前动脉、胫后动脉等中等动脉有斑块形成、狭窄甚至闭塞。3 下肢远端血管流出道尚可。4 不适于外科手术或搭桥者。

禁忌症：1 糖尿病血糖控制不良。2 心功能不全，严重贫血，凝血机制障碍，严重肝肾功能不良。3 局部有破损、感染者。4 恶性肿瘤。5 年龄75岁以上者。

术后处理：1术后应用低分子肝素和抗血小板药物预防血栓形成。2 密切观察生命体征。必要时可应用抗生素预防感染。

疗效判断 1 症状：疼痛缓解，下肢麻木、发凉症状缓解改善。2 四肢多普勒血流图下肢供血改善，ABI指数改善。经皮氧分压测定。3 下肢血管造影血管再通，侧枝循环形成，血流改善。Faglia等对993例CLI并伴有糖尿病患者进行膝下动脉PTA，结果：5年通畅率88％，5年生存率——77％。结论：糖尿病CLI患者下肢的血运重建应首选PTA 。

介入治疗糖尿病肢体缺血病变的优点