术前准备PPT课件

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心 电 图、X 线 心脏超声、肺功能
▪ 心电图异常预测术后心脏不良事件的特异性仅为26%，心电图正常 也不能排除心脏疾病。
▪ 不能仅仅因为年龄（过大）而去做心电图检查。 ▪ 50岁以上、非心脏手术、前瞻性观察研究发现：45%的病人术前心
电图异常，束支传导阻滞与术后心梗和死亡有关，但与临床危险因素 相比并无额外的预测价值 。 ▪ ASA术前诊疗操作规程：采用心电图与采用病史识别危险因素相比， 并不增加预测价值。 ▪ 胸部X线也不能预测围术期肺部并发症 。 ▪ 心脏超声、肺功能
术前准备
王士雷
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麻醉前访视的内容
▪ 采访病人或监护人，复习病史、麻醉手术史和用 药史
▪ 必要的体格检查 ▪ 复习诊断性资料（实验室检查、心电图、放射学
检查、会诊等） ▪ 确定ASA分级 ▪ 制定麻醉计划并征询病人或其监护人的意见
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了解病史
▪ 重点关注心血管、肺或神经系统方面的症状 ▪ 了解伴发疾病及其严重性、稳定程度、最近有无
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瓣膜病
▪ 心脏杂音可无重大临床意义，也可由明显的瓣膜病变引起。 ▪ 当存在高血流动力学状态时（甲亢、妊娠、贫血），可发生功能性的
心脏杂音。 ▪ 老年、有冠心病危险因素、风湿热、容量超负荷、肺疾病、心脏增大
、或心电图异常的病人可能罹患瓣膜疾病。 ▪ 舒张期杂音都是病理性的。 ▪ 反流性比狭窄性围术期耐受性好。
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冠心病
▪ 病情可轻可重。 ▪ 心脏评估的基础是病史和体格检查 ，尤其是应激试验和心导管检查
结果。 ▪ 咨询病人的首诊医师或心脏医师。 ▪ 传统的冠心病的危险因素如抽烟、高血压、年龄、男性、高胆固醇血
症、家族史等并不能预测围术期的风险 。
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ACC/AHA心脏病人行非心脏手术 的评估流程
第一步：急症手术
直接手术，并设法降低医 疗风险，围术期详细诊疗
第二步：病人有活动性心脏疾病 ●不稳定冠脉综合征（不稳定或严重心绞痛，近期心梗） ●失代偿心衰（心衰；新发，纽约心脏病协会心功能Ⅳ级） ●严重心律失常（莫氏Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞， 室上速或房颤伴快速心室率（＞100），有症状的室性心律 失常或心动过缓，新发室速） ●严重瓣膜疾病（严重的主动脉瓣和二尖瓣狭窄）
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延期手术， 直至病情 稳定或症状 得到纠正
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第三步：低风险手术（风险＜1%） ●浅表或内窥镜手术 ●白内障，乳腺手术 ●当日手术
直接手术
第四步：体能状况好；≥4代谢 当量（可以爬楼梯且没有症状）
直接手术
第五步：病人有以下临床预测因素 ●缺血性心脏病 ●代偿性心衰或以前有过心衰 ●脑血管疾病（中风或一过性 脑缺血发作） ●糖尿病 ●肾功能不全
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起搏器（PM）和植入式 心脏转复除颤器（ICD）
▪ 一些监护仪、呼吸器、振荡器 会误导传感器，引起起搏增加，导致 缺血或不恰当的治疗。
▪ 如想避免干扰及意外的肢体运动，术前应关闭放电功能。 ▪ 在颅内、脊髓或眼科手术中，意外的放电引起肢体的运动可导致灾难
性的后果。 ▪ 中心静脉通路的放置可以触发心脏转复。 ▪ 只有在到达具有监测和体外除颤装置的场所后，才可以关闭ICD 。
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心衰
▪ 缺血性心脏病为收缩功能不全的一个常见原因（占50-75%）。 ▪ 重点关注：有无体重增加、气短、疲劳、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸
困难、夜间咳嗽、外周水肿、住院治疗情况及最近治疗的变化。 ▪ 失代偿性心衰、择期手术应延期。 ▪ 利用超声心动图测量EF和舒张功能可能有所帮助。 ▪ 地高辛服用至手术当日
一步治疗。 ▪ 肺：听诊有无喘鸣、呼吸音降低或异常，注意有无紫绀、杵状指及用
力呼吸 。 ▪ 神经：有神经系统疾病、神经手术、区域麻醉，需行神经系统检查。
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实验室（辅助）检查
▪ 三大常规：Hb ＞160g ／L或＜80 g ／L，易发生休克和栓塞 ▪ 血气 ▪ 电解质：血钾＞3.0mmol ／L ，洋地黄者＞3.5 ／L
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肺部疾病
▪ 肺部疾病增加围术期非肺部和肺部并发症。 ▪ 围术期肺部并发症（PPC）经常发生，增加花费、发病率和死亡率。 ▪ PPC的预测因素为高龄、心衰、COPD、抽烟、一般健康状况（包括
感觉器官受累和功能依赖）和OSA。 ▪ 控制良好的哮喘并不增加PPC 。控制不佳的哮喘（如诱导时喘鸣音
恶化、治疗情况及下一步治疗措施 ▪ 无法进行中等程度日常活动的病人有发生围术期
并发症的风险 ▪ 吸烟、饮酒 ▪ 药物滥用史、戒断症状 ▪ 个人史或家族史：麻醉不良事件（如恶性高热） ▪ 过敏史 ▪ 用药史：激素
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体检
▪ 包括气道、心、肺、生命体征、氧饱和度、身高、体重 。 ▪ 检查气道永远是必需的 ！ ▪ 心：听诊心脏、检查脉搏、观察外周静脉和肢体水肿，进行诊断和进
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高血压
▪ 如果存在严重的终末器官损害，目标为在术前将血压尽量控制到正常 。
▪ 有效的降低风险需要数周的治疗以改善血管变化。 ▪ 降压过快或血压过低可以加重脑和冠脉缺血，术中低血压比高血压要
危险的多。 ▪ 血压﹤180/110mmHg，若时间允许，进行术前处理是恰当的，但
并无证据表明取消手术的合理性。 ▪ 术前高血压与心肌梗死和死亡相关。
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高血压
▪ 严重程度和持续时间与终末器官受损的程度、发病率和死亡率相关。 ▪ 高血压病人常并发缺血性心脏病、心衰、肾功能不全和脑血管疾病。 ▪ 但鲜有证据表明术前高血压（﹤180/110mmHg）和围术期心脏风
险相关。 ▪ 对于严重高血压（舒张压﹥115mmHg；收缩压﹥200mmHg）的
病人，通常推荐将择期手术推迟直至血压降至﹤180/110mmHg。
无临床预测因素
≥1临床 中等风险/ 预测因素 血管手术
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直接手术
直接手术， 需控制心率， 若无创检查 会改变对病人 的处理则应行 无创检查
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心衰
▪ 代偿性：心脏并发症的风险5-7%，失代偿性：20-30% 。 ▪ 原因：①收缩功能异常（因心脏收缩异常导致EF降低）、②舒张功
能异常（舒张功能异常导致心脏充盈压升高，但收缩功能和EF正常 ）或③二者都异常 。 ▪ 舒张期心衰占了病例的一半但鲜有科学的围术期管理指南 。 ▪ 高血压可导致舒张期心衰，若心电图显示左室肥厚，应高度怀疑高血 压和舒张功能不全。