垂体腺瘤手术word版
请绘图：图7-1至图7-7；第8页图7-9；第14页图7-14至图7-16
7 垂体瘤手术
经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术………………………………………………王汉东李杰经筛-蝶窦入路垂体瘤切除术………………………………………………王汉东李杰经额下入路垂体瘤切除术…………………………………………………王汉东李杰经翼点入路垂体瘤切除术…………………………………………………王汉东李杰经额下-蝶窦入路垂体瘤切除术……………………………………………王汉东李杰空蝶鞍填塞术………………………………………………………………王汉东李杰
概述
垂体腺瘤是常见的颅内良性肿瘤，人群发病率约1/10万一7/10万，占颅内肿瘤的10%一15%，尸检发现率为 10%一25%，近年来发病率呈上升趋势。CT和 MRI的出现以及内分泌诊断技术的提高使垂体腺瘤的诊断不再困难，但对于垂体腺瘤的治疗仍是神经外科和颅底外科研究的热点问题之一。
垂体腺瘤与颅内其他肿瘤相比有其明显的特殊性:①解剖位置的特殊性。垂体腺瘤既位于颅内，又位于颅底蛛网膜、硬膜外，与蝶窦腔仅隔一层约 lmm厚的鞍底骨质。这决定了垂体腺瘤切除手术既可经颅内，又可经颅外完成。②功能的特殊性。垂体作为人体内最重要的内分泌器官，当发生肿瘤时，病变虽在局部，但多数患者首先表现为内分泌系统的全身症状。只有当瘤体增大至一定程度后形成对周围组织结构的压迫和侵袭，才表现出局部症状，如压迫垂体、视交叉、下丘脑、海绵窦等，产生相应症状。因此垂体腺瘤的治疗既要解决局部肿瘤压迫，又要达到对全身内分泌功能的改善。③病理性质的特殊性。垂体腺瘤虽然一直被划归良性肿瘤范围，但它具有明显的侵袭性，这种介于良恶性之间的病理特性，要求在垂体腺瘤的治疗中既要达到近期的良性结果—最大限度地保留和改善受累器官的功能，又要争取远期的良性结果—尽可能减少肿瘤复发。
目前显微外科手术切除肿瘤是治疗垂体腺瘤的主要手段。目的是解除肿瘤压迫、消除激素过度分泌、保留或恢复正常的垂体功能、抑制肿瘤复发。根据手术入路的不同分为经蝶窦入路手术和经颅入路手术。经颅入路手术常用的是经额下入路和经翼点入路。经蝶窦入路垂体瘤切除术因外部进入方式不同可分为单鼻孔直达蝶窦入路、经唇下-蝶窦入路和经单鼻孔-鼻前庭-鼻中隔入路三种不同的手术入路，其手术适应症基本相同，入路并发症相似。了解垂体腺瘤的分型以及其相关毗邻，对垂体腺瘤的手术切除起着至关重要的作用。按照细胞的分泌功能，垂体腺瘤可以分为催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素瘤、促甲状腺素腺瘤及混合性腺瘤等。依据Grote提出的标准:按照肿瘤的大小可以分为微腺瘤（直径<1cm）、大腺瘤（直径1-4cm）、巨大腺瘤（直径>4cm）。
经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术
手术指征
1.垂体微腺瘤；
2.大中型垂体腺瘤瘤体主要位于鞍内，并向蝶窦内侵犯；
3.大型垂体腺瘤鞍上扩展部分不呈哑铃形，鞍旁侵袭不明显且影像学提示肿瘤组织疏松的。
哑铃型肿瘤并非经蝶窦入路的绝对禁忌证，只要窄颈处最大径大于鞍上肿瘤最大径的一半，鞍上肿瘤可以较好地落入鞍内达到肿瘤全切除。
4.高龄、体弱不能耐受开颅手术者。
禁忌证
1.肿瘤鞍内部分所占比例甚小，大部分肿瘤实质部分位于鞍上，且向鞍旁、鞍后、前颅窝扩展;
2.呈明显哑铃型的窄颈垂体腺瘤;
3.肿瘤明显向海绵窦侵袭并包绕颈内动脉。
4.术前肿瘤MRI的T2WI呈等或低信号者(此肿瘤多数较为硬韧，不易刮除)。
即使是上述情况也可考虑一期经蝶切除肿瘤的鞍内部分，剩余部分二期经颅或再次经蝶手术切除。
术前准备
1.详细的神经影像学检查，包括CT和MRI。了解肿瘤的部位、大小、质地及其与邻近结构
的关系，蝶窦与蝶鞍的形态等，有助于手术中判断鞍底和小腺瘤的位置。
2.术前3天开始口服强的松5-10mg，每日3次，或用氢化可的松100mg加入生理盐水250ml
中在手术前静脉滴入。
3.术前3天开始用氯霉素液滴鼻，每日4-6次。
4.术前1天剪去鼻毛。
麻醉
气管插管全麻
体位
置患者于仰卧位，头略抬高１５°，面部转向手术者３０°，使鼻孔对准术者。
应用解剖
经蝶窦手术的发展经历了一个漫长和曲折的过程。早在1906年 Schloffer通过广泛切除筛骨和蝶骨完成了首例经蝶入路垂体肿瘤的切除。Kanavel (1909)、Halstead和Hirsch(1910)对这一术式进行了简化和改进，Cushing对经蝶窦垂体肿瘤手术进行了完善和推广。但由于当时手术器械和照明条件落后，肿瘤切除不彻底，缺少有效抗生素，术后颅内感染发生率及患者死亡率高，极大地限制了该术式的发展。在Hardy(1967)应用手术显微镜完成了经蝶入路切除垂体腺瘤，并成功地保留了垂体功能后，这一术式又获得了新生。直到20 世纪 70年代以后，随着显微外科器械、技术的进步及照明设备、术中影像监视技术的发展，经蝶窦入路才真正得到了广泛应用。影像学检查和放射免疫检测技术的发展使垂体微腺瘤的早期诊断成为可能，使该术式被采用的比例进一步提高，并迅速发展成为治疗垂体腺瘤的标准术式。
目前垂体腺瘤切除主要是经鼻-蝶窦手术。经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术因外部进入方式不同可分为单鼻孔直达蝶窦入路、经唇下-蝶窦入路和经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路三种不同的手术入路，其手术适应症基本相同，入路并发症相似。熟练掌握鞍区特别是蝶窦和海绵窦的显微解剖，以及正确的显微操作技术是取得经蝶窦入路显微手术成功的必备条件。
经蝶手术要求手术医师熟悉以蝶鞍为中心的解剖结构，包括蝶鞍下方的蝶窦;上方的视交叉、下丘脑
;后方的斜坡上段骨质;侧方的海绵窦及其内容物;蝶鞍内的垂体、垂体柄及鞍隔等。
图7-1
蝶鞍中部为垂体窝，在成人前后径为7.0一16.Omm ，垂直径为4.0一13.0mm ，横径为9.0一18.Omm ，垂体窝前方为鞍结节，鞍结节前方为交叉前沟，其两侧端为视神经管，左右视神经间距为10.0一22.Omm 。垂体窝后方为鞍背，其下后方与斜坡相连。
蝶窦是位于蝶骨内的空腔，分为甲介型、鞍前型、全鞍型，鞍底厚度多为lmm 或更薄，蝶窦口呈圆形或卵圆形，两侧开口呈八字形，位于蝶窦前壁上，少数为一侧开口。蝶窦空腔通过蝶窦开口与鼻腔相连，这种解剖毗邻关系提供了经鼻蝶窦手术人路进人蝶鞍周围结构的解剖学基础。内窥镜的使用为手术提供了更为广阔的视野，但是确定精确的手术解剖标志是非常重要的。后鼻孔上缘中鼻甲及犁骨都被用做经蝶手术标志。但是一旦手术进人蝶窦后，蝶窦后壁斜坡骨质及其周围骨性隆起将是最好的手术解剖标志。蝶窦内可有中隔，蝶窦外侧壁与视神经和颈内动脉关系密切，视神经管隆突位于蝶窦外侧壁上部，而颈内动脉隆突位于蝶窦外侧壁的鞍底下部。颈内动脉间距为 12.0一21.Omm 。手术中尤其注意识别视神经管隆起和颈内动脉管隆起，测定颈内动脉内口间距、视神经管内口间距、海绵窦间距，有助于顺利进人手术区域，同时避免损伤这些重要的解剖结构。
图
7-2
图7-3
绵间窦相连，在鞍底硬膜间可有下海绵间窦，鞍背后方可有后海绵间窦，其与两侧海绵窦、岩上窦、岩下窦相通。在 10%的个体中前、下海绵间窦融为片状，覆盖于垂体前面，可造成经蝶手术时进人困难。海绵窦外侧壁两层硬膜之间为动眼神经、滑车神经、三叉神经一、二支。海绵窦内有外展神经、颈内动脉。颈内动脉在破裂孔远端上升，进人海绵窦，形成“S"形的弯曲，在出海绵窦时被远近两个硬膜环包绕，在海绵窦内的主要分支为脑膜垂体干、海绵窦下动脉、垂体包膜动脉、眼动脉，两侧海绵窦内颈内动脉内侧壁的平均距离为 12mm(4-18mm)。
图7-4
通过扩大经鼻蝶手术人路向侧方可以显露海绵窦，在切开其内侧壁后进人，直视海绵窦内颈内动脉。在切开颈内动脉的前床突周围硬脑膜环后可将其游离、牵开，显露其在海绵窦内的分支及其外侧的动眼神经、滑车神经、外展神经及眼神经等，可切除侵人海绵窦内侧壁的肿瘤；打开蝶骨平台可到达视交叉池，显露视交叉、垂体柄及垂体，可切除哑铃形垂体瘤的鞍上部分。
手术步骤
目前垂体腺瘤切除主要是经蝶窦显微手术,而选择到达蝶窦的途径有经唇下-鼻中隔,经鼻前庭-鼻中隔,经单鼻孔-蝶窦直接入路等
经唇下-鼻中隔-蝶窦入路：
病人面部、口腔和鼻腔消毒铺单，鼻中隔前部两侧粘膜下和上唇齿龈沟切口部位用局麻药侵润，以利于鼻中隔粘膜与软骨分离。上唇牵开，上唇齿龈沟上0.5cm 于两侧犬齿间横行切开粘膜达骨质。骨膜下推开切口上方齿龈组织，暴露上颌骨直达梨状孔下缘，剥离上颌
骨嵴和前鼻嵴部粘膜，显露梨状孔下界，分离开硬腭上的粘膜，形成左右各一个“下管道”。在粘膜下分离鼻中隔，将粘膜从筛骨垂直板两侧剥离，形成左右各一个“上管道”。
图7-5
切断“上、下管道”之间粘膜与骨嵴之间粘连，在鼻中隔两侧各形成一空腔。在空腔内置入鼻窥器，分离骨中隔两侧粘膜，直达蝶窦前壁，将中隔软骨与鼻嵴和骨中隔分开，连同粘膜推向一侧。在骨中隔两侧重新置入鼻窥器，直达蝶窦前壁。用鼻中隔咬骨钳将骨中隔折断取出。找到蝶窦两侧开口，以确定蝶窦前壁。进入蝶窦以后的手术步骤与单鼻孔-蝶窦直接入路相同。
经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路：
鼻腔内及手术野用碘伏消毒后，根据鼻孔大小选J形鼻孔内切口，或累及鼻小柱的L 形、V形或倒W形切口，用加入肾上腺素的生理盐水侵润注射鼻小柱下和鼻中隔两侧的粘膜下层，有助于止血和粘膜分离。
用鼻中隔剥离器沿骨膜下分离鼻中隔软骨右侧粘膜，逐步向后分离可感觉到到骨性鼻中隔与软骨的交界处，再向后分离直达蝶窦前壁。然后用鼻中隔剥离器找到鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合部，用力向左推鼻中隔软骨即可将结合部分开。将剥离器伸到鼻中隔左侧，在粘膜下向深部分离，扩鼻器随之进入抵达蝶窦前壁。
切除犁状骨和筛骨垂直板，撑开扩鼻器，找到蝶窦开口，两侧开口间骨嵴作为术中识别中线的标志。进入蝶窦以后的手术步骤与单鼻孔-蝶窦直接入路相同。
图7-6
经单鼻孔-蝶窦直接入路：
鼻腔内及手术野用碘伏消毒后，将鼻腔扩张器插入术侧（右侧）鼻孔预撑后，经中鼻道直抵蝶窦前壁。由于国人鼻腔比较小，术中将扩张器直接插入鼻孔，极易撕裂鼻孔和鼻腔黏膜。因此，手术时使用小型扩张器；鼻腔要耐心预撑，鼻孔小者，至少预撑５分钟。一般下鼻道比较宽大，将扩张器插入鼻腔时，应先向下鼻道插入，然后沿蝶窦前壁向上提高，未到蝶窦前壁时不要将扩张器撑开。否则很容易损伤鼻中隔，造成其穿孔。手术中不要在撑开状态下转动扩张器。
图7-7
寻找蝶窦开口是准确定位蝶窦的关键。蝶窦开口位于蝶窦前壁，上鼻中隔两侧，上鼻甲内侧。其定位方法有：①扩张器经中鼻甲直抵蝶窦前壁后，用弯头剥离子沿蝶窦前壁向外上
方探察，即可找到蝶窦开口。②用剥离子沿一侧鼻腔下鼻道向后方找到鼻后孔，沿鼻后孔向上方可触及水平位的鼻咽顶部（即蝶窦下壁），再沿蝶窦下壁向前上方移动，可感到水平位的蝶窦下壁逐渐移行为蝶窦前壁，扩张器前端指向蝶窦前壁中部或中下部即可，在蝶窦前壁中线外侧可见蝶窦口或近蝶窦口局部粘膜呈新月形凹陷。
图7-8
为进一步使蝶窦打开的位置更适合切除肿瘤的需要，术前应该根据影像学检查仔细分析肿瘤与蝶鞍、蝶鞍与蝶窦、蝶窦腔与蝶窦诸壁、蝶窦前下壁与鼻腔的相互位置关系，调整牵开器前端的安放位置。如垂体腺瘤较小，蝶鞍扩大不明显，扩张器前端的安放位置宜稍微上移；如肿瘤体积较大，蝶鞍下沉较明显，扩张器前端的安放位置需稍微下移。找到同侧碟窦开口，在其下方将扩张器撑开，切开碟窦前壁与鼻中隔根部转折处黏膜，将鼻中隔（软骨和骨部）连同表面粘膜同时推向对侧，充分显露骨性蝶窦开口及前壁。
图7-9
将鼻中隔和蝶窦前壁交界处骨性隆起结构蝶嵴作为手术中线。犁骨恒定于中线，是确定中线避免左右偏斜的主要解剖标志，而单鼻孔蝶窦直接入路因将骨性中隔推向对侧，定位标志不明显，因此，确定手术中线主要依据残留的蝶嵴上端。扩张器插入鼻腔抵达蝶窦前壁扩张后，必须找到蝶嵴，并将其置于术野中间。打开蝶窦时，应严格沿中线进入，用咬骨钳向下、外、内三个方向扩大碟窦开口，咬除碟窦前壁，向下至蝶窦底，向外至蝶筛隐窝，向内咬除蝶骨嘴、蝶窦中隔及部分犁状骨，注意不要穿破鼻中隔对侧黏膜。咬除碟窦前壁面积视肿瘤大小而定，一般宽度１０－１５mm ,高度１５－２０mm。
图7-11
根据CT和MRI图象显示的蝶窦内特征性的分隔或腔隙准确定位鞍底。必须强调的是,蝶窦的分隔本身往往并不位于鞍底的中线部位，我们将蝶窦分隔作为解剖标志以定位鞍底中线，而不是以分隔本身作为鞍底的中线标志。对于甲介型蝶窦，可根据上述方法在准确安放扩张器后，用磨钻去除未气化的骨质，到达蝶鞍。在蝶窦分隔缺乏特征或判断不明的情况
下，应采取术中X线或神经导航定位。进入蝶窦后仔细辨明海绵窦骨性前壁和鞍底，避免误将海绵窦骨性前壁当作鞍底凿除。海绵窦骨性前壁往往有一定坡度，有时可见颈内动脉和三叉神经压迹，而蝶鞍底比较平整，特别是在垂体大腺瘤，骨质菲薄或破坏，用钝性器械轻轻触及，即可陷入或破裂。术中根据鞍底硬膜具有的一定弧度进一步确定蝶鞍。如打开鞍底后见硬膜呈平坦而无影像学显示的蝶鞍弧度，则可能偏斜至斜坡或蝶骨平台。
显露良好并准确辨认鞍底后，凿开或磨开鞍底。根据MRI所示颈内动脉海绵窦段的宽度和和手术的需要决定鞍底骨窗大小，一般鞍底骨窗直径大小10-15mm左右。对于巨大垂体腺瘤，在不损伤两侧内动脉和视神经、视交叉的前提下尽可能大范围的切除鞍底骨质，以增加直视下蝶鞍侧方暴露范围，但开窗宽度视两侧颈内动脉海绵窦段间距而定。对于高度>30mm 的大腺瘤，骨窗要尽量向鞍结节靠近，以便看清和切除高处的肿瘤。
用细长穿刺针经硬膜行鞍内穿刺，确认无脑脊液或动脉血抽出后，“十”字切开硬膜。鞍底硬膜切口尽可能大，横向至海绵窦内侧下缘，纵向向后至骨窗缘，使绝大数的肿瘤可在直视下全切除。
对于巨大肿瘤，因显露术野范围较狭小，不能直视到肿瘤的边界，切除肿瘤遵循由下向上，先切除鞍内、海绵窦内及窦旁发展的肿瘤，再切除鞍上部分肿瘤。术中要灵活使用各种角度，各种长度的显微刮匙反复从不同的角度搔刮肿瘤。大多数肿瘤质地稀软，术中用刮匙刮到肿瘤周围，感觉到明显有阻力时，提示已到肿瘤的周边。肿瘤切除后可将一吸引器置瘤腔用生理盐水冲洗进一步清除残余的瘤组织；少数质地稍韧肿瘤，用取瘤钳配合吸引器才能较满意切除；极少数质地硬韧肿瘤，则需配合显微剪分块切除。
鞍内肿瘤切除时注意残留正常垂体及垂体柄的保护。对于大及巨大垂体腺瘤，正常垂体大多位于肿瘤的上方、后方及后下方，位于肿瘤前方的情况很少。因此，当肿瘤刮除至上述部位时，术者应十分小心，注意有无正常垂体的存在。正常残余垂体在显微镜下呈淡黄色或桔黄色，质韧不易吸除，腺瘤组织大多呈灰白色，质软易吸除。较大腺瘤切除后，可见薄的垂体组织及蛛网膜陷入垂体窝内，其中间上突部分为垂体柄附着处，术中勿牵拉垂体柄。
清除鞍内部分肿瘤后，首先清除受肿瘤侵犯较重侧的海绵窦内肿瘤，因为侵犯较重侧海绵窦静脉丛常闭塞，术中出血较少。增大刮匙前端弧度，顺着肿瘤侵犯海绵窦的通路进人窦内，小心探查颈内动脉，先刮动脉上面，再刮动脉下面，不要直接搔刮动脉本身。窦内肿瘤清除后，有时可见颈内动脉突人蝶窦内，保护好颈内动脉，再切除颈内动脉外侧肿瘤。禁止在有阻力的情况下用刮匙强行牵拉和旋转，是避免颈内动脉损伤的关键。海绵窦内出血用明胶海绵或止血纱布填塞止血。海绵窦内填塞松紧要适宜，填塞过紧易引起占位效应导致窦内脑神经的损害，填塞过松易引起术后出血。
在肿瘤切除后期，向鞍隔上发展的肿瘤要看到鞍隔下降明显，若鞍隔不降或下降不完全，说明仍有残余肿瘤。可压迫双侧颈静脉或呼吸末正压增加颅内压，以期突入鞍隔上方的肿瘤下塌。术中判断肿瘤全切除的依据是：①用刮匙从各个角度反复搔刮未见肿瘤，残腔内出血停止。对于质地较软肿瘤，用刮匙刮到肿瘤周围，感觉到明显有阻力时，提示已到肿瘤的周边。②对于大型向鞍上发展的肿瘤，鞍隔下降至鞍内。但要注意的是，部分大型垂体腺瘤上极的包膜（鞍隔上表面）与丘脑下部有不同程度的粘连，肿瘤向上突起越严重，粘连越牢固，有时尚有穿支动脉和视交叉与之粘连。此时，鞍隔能否安全降入术野值得
怀疑，盲目向下牵拉肿瘤可能引起严重并发症。术中配合使用30。角内窥镜观察或MRI 检查，可以大大减少肿瘤残留。
肿瘤切除后，用少量止血纱布或明胶海棉填入鞍内残腔，除术中发现脑脊液漏者，鞍底不作修补，鼻腔亦不必填塞，临床称之为开放鞍底。其优点是：①有利于引流，防止瘤腔内积血。有肿瘤残余时，术后瘤腔积血的可能性增大，此时，开放鞍底可有效引流，减少术后瘤腔积血的发生。②有利于残留肿瘤向鞍内塌陷。肿瘤直径>30mm，尤其是>40mm，质地较韧者，尽管术中采取了促使肿瘤下塌的种种措施，但术中肿瘤难以完全塌陷入鞍内。此时，开放鞍底有利于保持蝶鞍上下的压力差，促使术后肿瘤缓慢下塌，为二期手术提供了极大方便。对术中有脑脊液漏者，用自体脂肪填塞漏口、鞍内及窦腔，用耳脑胶粘贴修补鞍底。
术后处理
1.经蝶垂体瘤切除术中鞍隔破损导致脑脊液漏难以完全避免,如修补不恰当，术后易出现脑脊液漏，故术后应避免擤鼻、咳嗽，加强抗感染治疗。必要时行腰穿置管脑脊液持续外引流促进漏口愈合。如保守治疗无效，可行手术修补。
2．术后定期复查垂体激素，垂体功能低下者，给予激素替代治疗，并根据内分泌功能状态调整。
3．垂体后叶与垂体柄损伤或受骚扰后易导致水、电解质紊乱，出现尿崩者，应及时检查、纠正。
4.垂体腺瘤术后残留和侵袭性垂体腺瘤术后辅以放射治疗。
5.垂体泌乳素腺瘤术后血泌乳素仍高者，辅以溴隐亭治疗。
临床经验
1.经蝶手术经历了经唇下一鼻中隔一蝶窦人路、经鼻小柱一鼻中隔一蝶窦人路和经单鼻孔
一鼻中隔一蝶窦人路等阶段，近年来应用最广泛的是经单鼻孔-蝶窦直接人路。与经唇下人路相比，经单鼻孔人路具有手术路径更短，减少了鼻愕神经、上牙槽神经的损伤概率，不影响术后进食等优点。但传统的唇下切口能充分利用双侧鼻孔的空间，便于操作，特别在扩大经蝶手术时仍被较多采用。根据手术需要显露的空间体积选择到达蝶窦的途径，经唇下-鼻中隔入路显露空间体积最大，其次是经鼻前庭-鼻中隔入路，经单鼻孔-蝶窦直接入路最小。
2.随着与经蝶人路相关的显微解剖知识的积累和器械、设备的不断改进，经蝶手术适应证
也呈现不断扩大的趋势。向鞍前、斜坡及海绵窦内侵袭的肿瘤原来视为禁忌，现在可通过扩大及改良的经蝶人路切除。原来视为经蝶人路相对禁忌的甲介型蝶窦，通过高速磨钻磨除鞍底骨质及神经导航的精确定位也不再是很大的障碍。肿瘤质地软硬对经蝶手术影响很大，质地硬韧会给肿瘤的切除带来困难和危险。
3.寻找蝶窦开口是准确定位蝶窦的关键，了解蝶窦的气化程度和熟悉蝶窦的分隔是经蝶手
术的关键。牵
开器严格按中线进人，中线以梨状骨为标记，切除时不应完全切除，留其基底部作为定位标志。牵开器前端上部应接近上鼻甲，以利蝶窦开口显露。手术开放蝶窦前壁时，两侧的蝶窦开口是识别蝶窦的标志。仔细辨认蝶窦变异及蝶窦分隔位置及蝶鞍形状，以明确鞍底位置所在。
4.能否将肿瘤镜下全切除是手术的关键。全切除垂体腺瘤的策略有: ①鞍底骨窗应足够大。
对于巨大垂体腺瘤，在不损伤两侧内动脉和视神经、视交叉的前提下尽可能大范围的切除鞍底骨质，以增加直视下蝶鞍侧方暴露范围。对于高度>30mm的大腺瘤，骨窗要尽量向鞍结节靠近，以便看清和切除高处的肿瘤。②鞍底硬膜切口尽可能大，但鞍前壁硬膜切口不可过高，以免损伤反折处蛛网膜，引起脑脊液漏。③注意肿瘤的切除顺序，是确保最大限度切除肿瘤的有效操作方法。对于巨大肿瘤，切除肿瘤遵循由下向上，先切除鞍内、海绵窦内及窦旁发展的肿瘤，再切除鞍上部分肿瘤，尽可能减少肿瘤残留。5.鞍内肿瘤切除时注意残留正常垂体及垂体柄的保护。术前应认真观察鞍区CT薄层扫描
及三维MRI T1及增强影像，绝大部分肿瘤在术前都能发现正常垂体组织的位置，避免术中损伤垂体。有的大及巨大垂体腺瘤因为正常垂体已被肿瘤组织挤压成薄层，与肿瘤之间隔着一层假包膜，而肿瘤假包膜与正常垂体强化影像信号相似，因而通过术前影像难以确定正常垂体的位置。这时，根据经验，正常残余垂体主要位于后上方和侧方，在小腺瘤时呈暗红色，大腺瘤时由于长期受压而萎缩、退变呈灰黄色，和腺瘤的质地、颜色均有区别。正常垂体组织质韧不易吸除，腺瘤组织大多呈灰白色，质软易吸除。因此，当肿瘤刮除至上述部位时，应注意有无正常垂体的存在，减少误伤或过多干扰正常垂体及垂体柄。
6.全切肿瘤是减少肿瘤出血的最有效手段。经蝶垂体腺瘤切除术的术中出血来源于鼻腔、
蝶窦骨质与粘膜、鞍底硬膜与海绵窦、肿瘤及颈内动脉。对于骨质与粘膜的出血，首先应强调暴露与切除过程中的直视下轻柔操作，禁止粗暴地扭转与撕扯，粘膜出血可以电凝或压迫，骨质出血可以用骨蜡封闭。单纯硬膜出血可以用弱电流电凝，海绵窦的出血则需以明胶海绵压迫，必要时辅以EC耳脑胶粘合加固。切除肿瘤过程中的出血首先有肿瘤血运丰富的因素，其次是残瘤断面出血，尚有侵人海绵窦的肿瘤被切除后的静脉出血以及最为严重的颈内动脉损伤出血。准确地电凝和填塞压迫可起到止血作用。
7.置于鞍内的各种止血物的填寒必须适度。除非有明确的脑脊液漏，一般不封闭鞍底，
以防鞍内积血。
经额下入路垂体瘤切除术
手术指征
主要用于切除自视交叉前间隙向额底扩展的肿瘤。
禁忌证
1.视交叉前置型者、额窦过大合并额窦感染者，
2.鼻腔或鼻窦有炎症或阻塞
术前准备
内分泌检查、影像学检查同经蝶窦入路，其他术前准备同一般开颅手术。
麻醉
气管插管全麻
体位
置患者于仰卧位，上半身抬高15°-20°，头向对侧偏15°-30°，头过伸15°。
应用解剖
鞍区位于中颅窝前部，蝶骨位于其中央，与周围的血管和神经解剖关系复杂。蝶骨小翼的上面承载嗅束，直回和额叶的后部，中脑和脑桥伏卧于斜坡的背面，视交叉位于视交叉沟，第Ⅰ-Ⅴ对脑神经都与蝶骨有关，视神经经视神经孔入眶。两侧蝶骨的颈动脉沟凸于蝶窦的内面，基底动脉位于蝶骨的后方，Willis环位居于蝶骨上方的中央。海绵窦位于蝶骨体的两侧，海绵间窦连续两侧海绵窦以及鞍前和鞍背的静脉。垂体位于蝶鞍窝，垂体外侧及前上方是视神经、视交叉和视束，两侧是海绵窦，上方及后方是下丘脑，三脑室及中脑。垂体柄从鞍隔后部连续于下丘脑和垂体之间，行于半球间裂，越过视神经和视交叉与双侧A1，与前交通动脉相邻。此后，A1段穿越终板池走行。
图7-14
垂体柄与垂体腺瘤的解剖关系相当紧密，在术前需要术者对其病理解剖位置加以判断，以便在术中切除肿瘤的同时得到良好的保护。垂体柄是神经垂体的一部分，与视交叉、灰结节、乳头体及垂体共同构成丘脑下部。其外形呈逐渐变细的圆柱形，呈楔状插入垂体内。垂体柄上端膨大形成正中隆起，向前下走行，经鞍膈孔进入鞍内，与垂体神经部（垂体后叶）连接，腺垂体结节部环绕其两侧。垂体腺瘤主要是起源于垂体前叶，罕见于垂体后叶。因此，垂体柄均位于肿瘤的后方或两侧。巨大垂体腺瘤，在CT 或 MRI 影像上无法直接观察垂体柄的位置，但垂体柄穿经鞍膈的方位与肿瘤在鞍内的生长方向关系密切。若肿瘤在鞍内偏右生长，则垂体柄经左侧进入鞍内；反之亦然。而肿瘤向鞍上的扩展方向与垂体柄穿经鞍膈的方位无明显关系。这样，在术前通过MRI 影像上可间接判断垂体柄的位置。肿瘤包膜与硬膜间有清晰的间隙时，均见垂体柄走行于这层间隙中，这是保护垂体柄的解剖基础。
图7-15
Horsley(1889)首先采用经额下人路切除垂体腺瘤。传统的额下人路对鞍区的显露局限于视交叉前方的区域。对于向鞍旁、鞍后及蝶窦内扩展的肿瘤显露困难。当视交叉前间隙较大或肿瘤突人视交叉前间隙，使间隙变大时，额下人路切除该部肿瘤，效果较为理想。并且此人路到达鞍区距离远，手术切口大，对额叶牵拉重，有时须开放额窦，造成术野污染。因此，额下人路目前主要用于切除自视交叉前间隙向额底扩展的肿瘤。