(完整版)医疗技术备案申请书(模板)
医院医疗技术备案申请书
XXXXXXXX医院
医疗技术备案申请表
申请技术名称
申请科室
负责人
申请日期
医务部
二○一六年三月
填写说明
一、《申请表》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
二、“医疗技术名称”，按照《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和《河南省备案类医疗技术目录（2015年版）》中的名称填写。
三、“开展人员基本情况”，是指符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。
四、“相关仪器设备”，是指开展备案医疗技术所需的基本医疗器械和仪器设备。
五、需要提交的附加材料：
1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；
2、备案技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；
3、与备案技术项目相关的《知情同意书》；
六、提交材料制作要求：
1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请表》一册1份；附加材料1份。
2、“科室意见”一栏需科室负责人签字，并加盖科室公章。
注：开展人员基本情况为符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。
医疗项目备案申请书模板范文
医疗项目备案申请书模板范文医疗项目备案申请书模板范文导言：近年来，随着医疗技术的不断发展和医疗需求的增长，医疗项目备案申请成为医疗机构必须进行的一项重要工作。
医疗项目备案申请书是医疗机构向相关部门提交的一份文件，它详细描述了医疗项目的内容、目标和实施计划等。
一、背景介绍：医疗项目备案的重要性和意义1. 指出医疗项目备案的背景和重要性，在这个信息爆炸的时代，医疗机构为了提供更好的服务和满足患者需求，不断推陈出新，推出新的医疗项目，这些项目往往需要经过备案手续才能得以实施。
2. 强调医疗项目备案的意义，它可以保证医疗项目的安全性、有效性和可行性，为患者提供最好的医疗服务，减少医疗事故和错误。
二、医疗项目备案申请书的基本内容1. 项目概述：简要介绍医疗项目的名称、定位和主要内容，包括项目的目标和预期效果等。
2. 实施计划：详细描述医疗项目的实施计划，包括项目的步骤、时间表和人力资源安排等。
3. 技术和设备要求：列出医疗项目所需的技术和设备要求，包括相关的检测设备、手术器械和药品等。
4. 资金和费用预算：列出医疗项目的资金来源和费用预算，包括项目的投资、成本和收益等。
5. 风险评估和控制：对医疗项目的风险进行评估，并提出相应的控制措施，确保项目的安全性和可行性。
6. 组织架构和人员安排：描述医疗项目的组织架构和人员安排，包括相关的职责分工和岗位设置等。
三、对医疗项目备案申请书模板范文的分析和讨论1. 分析医疗项目备案申请书模板范文的结构和内容，指出其中每个部分的重要性和必要性。
2. 讨论医疗项目备案申请书模板范文的优点和不足，分析其在实际应用中可能遇到的问题和挑战。
四、医疗项目备案的流程和要求1. 描述医疗项目备案的流程和要求，包括备案申请的途径和材料准备等。
2. 强调医疗机构在备案申请过程中需要注意的事项，以及备案成功后的后续工作和管理。
五、个人观点和理解：在我看来，医疗项目备案申请书模板范文起到了指导和规范的作用。
医保就医备案申请书
医保就医备案申请书
一、申请人信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
二、就诊信息
•就诊医院名称：
•就诊科室：
•就诊日期：
•就诊疾病名称：
三、病历资料
请在此处填写您的病历资料，包括病情描述、诊断结果等信息。
四、费用报销信息
请在此处填写您所需要报销的费用明细，包括费用项目、金额等信息。
五、申请原因
请在此处简要描述您申请医保就医备案的原因，清晰明了地说明您的需求。
六、申请材料清单
请在此处列出您需要提交的申请材料清单，包括身份证复印件、病历复印件等。
七、申请人声明
请在此处签名并填写申请日期，作为您对所提交信息的真实性和准确性的声明。
以上是医保就医备案申请书的模板，申请人需要根据具体情况填写相应信息。
请务必填写准确无误的信息，以确保申请能够顺利进行。
如有任何疑问，请与相关医保机构联系，获取更详细的指导和帮助。
申请人须知：根据相关法规，提供虚假信息或故意隐瞒真实情况的，将承担相应法律责任。
请保持申请材料的完整性和真实性，以确保申请的顺利进行。
注意事项：
1.请不要随意更改文档格式，以免影响申请的处理；
2.所填写的信息必须真实有效，如有虚假，将可能导致申请失败；
3.请仔细核对材料清单，确保所有申请材料齐全；
4.申请人提交申请后，请耐心等待医保机构的处理结果；
5.申请人可保留一份备案申请书的复印件，以备将来查询和证明之用。
以上是医保就医备案申请书的模板，请根据实际情况填写相关信息，并注意以上注意事项。
祝您申请顺利！。
诊所备案申请书范文模板(3篇)
第1篇申请人：[申请人姓名]身份证号码：[申请人身份证号码]联系电话：[联系电话]联系地址：[联系地址]申请单位：[诊所名称]法定代表人：[法定代表人姓名]注册地址：[注册地址]经营地址：[经营地址]一、申请备案的依据根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》以及《诊所备案管理暂行办法》等相关法律法规，现将申请备案的诊所情况报告如下：二、诊所基本情况1. 诊所名称：[诊所名称]2. 法定代表人：[法定代表人姓名]3. 注册地址：[注册地址]4. 经营地址：[经营地址]5. 经营范围：[经营范围，如内科、外科、妇科、儿科、中医科等]6. 诊疗科目：[诊疗科目，如内科、外科、妇科、儿科、中医科等]7. 诊疗方式：[诊疗方式，如门诊、住院、家庭医生等]8. 诊所规模：[诊所规模，如床位数量、诊室数量等]9. 诊所设施：[诊所设施，如医疗设备、消毒设施、急救设备等]10. 人员配置：[人员配置，如医师、护士、药剂人员等]三、诊所资质证明1. 法定代表人身份证明文件2. 诊所营业执照3. 诊所医疗机构执业许可证4. 诊所房屋租赁合同或产权证明5. 诊所设施设备清单及购置发票6. 诊所人员配置名单及资格证书7. 诊所卫生许可证8. 诊所消防安全合格证明9. 诊所疫情防控措施及应急预案四、诊所服务承诺1. 严格遵守国家法律法规，确保诊所诊疗活动的合法性、合规性。
2. 严格执行诊疗规范，确保患者诊疗安全。
3. 不断提高医疗服务质量，满足患者就医需求。
4. 严格执行收费标准，合理收费。
5. 积极开展健康教育，提高患者健康意识。
6. 重视患者隐私保护，严格执行医疗保密制度。
7. 积极参与社区卫生服务，为社区居民提供便捷、优质的医疗服务。
五、诊所备案申请1. 请批准本诊所备案，并颁发医疗机构执业许可证。
2. 本诊所承诺在取得医疗机构执业许可证后，严格按照相关法律法规和诊疗规范开展诊疗活动。
3. 本诊所将积极配合卫生健康行政部门的管理和监督，确保诊所运营规范、有序。
就医备案申请书模板电子版
就医备案申请书模板电子版
尊敬的医疗保障局：
我是（姓名），（身份证号码），现居住于（居住地址），我在贵局参保了医疗保险，感谢贵局为我提供了一份坚实的医疗保障。
因（说明就医原因，如疾病、手术等），我需要在（就医地点）的一家（医院名称）进行治疗。
然而，由于我目前居住在（居住地址），而非就医地点，因此我需要进行异地就医备案。
在此，我郑重向贵局提出异地就医备案的申请，并希望贵局能够尽快审批。
为了方便贵局审批，我已准备好了以下材料：
1. 医疗保险参保凭证
2. 有效身份证件
3. 居住证明或常住人口登记卡
4. 就医地点的医院出具的疾病证明单
5. 异地就医备案申请表
我承诺，在异地就医过程中，我将严格遵守医疗保险的相关规定，合理使用医疗资源，不得违规报销医疗费用。
同时，我将及时向贵局报告就医进展，并按照贵局的要求提供必要的证明材料。
我深知异地就医备案的重要性，因为它将有助于我顺利地进行治疗，并确保我的医疗费用得到合理报销。
我相信，在贵局的协助和支持下，我能够更好地应对疾病带来的挑战，重获健康。
在此，我再次向贵局表示衷心的感谢，并期待贵局尽快审批我的异地就医备案申请。
我相信，在贵局的关心和帮助下，我一定能够战胜病魔，重拾健康的生活。
此致
敬礼！
申请人：（签名）
申请日期：（年月日）
注：以上模板仅供参考，具体内容请根据个人实际情况进行修改和完善。
同时，请确保所提供的材料真实、完整、准确。
如有需要，请咨询当地医疗保障局或相关专业人士。
医疗技术备案申请报告
一、封面报告名称：医疗技术备案申请报告申请单位：（单位全称）申请时间：（具体日期）二、目录一、引言二、备案申请背景三、备案申请内容1. 医疗技术简介2. 医疗技术安全性评估3. 医疗技术有效性评估4. 医疗技术伦理审查5. 医疗技术临床应用情况四、备案申请单位基本情况五、备案申请单位医疗技术团队介绍六、备案申请单位设施设备情况七、备案申请单位质量控制与安全保障措施八、结论九、附件三、引言随着医学科学技术的不断发展，新的医疗技术不断涌现。
为保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，现将我单位拟开展的新医疗技术进行备案申请。
以下为具体报告内容。
四、备案申请内容1. 医疗技术简介（1）技术名称：[请填写技术名称]（2）技术来源：[请填写技术来源，如国内自主研发、国外引进等]（3）技术原理：[请填写技术原理，简述该技术的工作原理及特点]2. 医疗技术安全性评估（1）安全性评价依据：[请填写评价依据，如临床试验、专家评审等]（2）安全性评价结果：[请填写评价结果，包括安全性指标、不良反应发生率等] 3. 医疗技术有效性评估（1）有效性评价依据：[请填写评价依据，如临床试验、专家评审等]（2）有效性评价结果：[请填写评价结果，包括疗效指标、治愈率、好转率等] 4. 医疗技术伦理审查（1）伦理审查依据：[请填写审查依据，如伦理委员会审查、伦理审查标准等]（2）伦理审查结果：[请填写审查结果，包括伦理委员会意见、审查通过与否等] 5. 医疗技术临床应用情况（1）临床应用时间：[请填写临床应用开始时间]（2）临床应用科室：[请填写开展该技术的科室]（3）临床应用病例数量：[请填写开展该技术的病例数量]五、备案申请单位基本情况（1）单位名称：[请填写单位全称]（2）单位性质：[请填写单位性质，如公立医院、私立医院等]（3）单位地址：[请填写单位地址]（4）单位简介：[请填写单位简介，包括单位规模、科室设置、技术水平等]六、备案申请单位医疗技术团队介绍（1）团队名称：[请填写团队名称]（2）团队成员：[请填写团队成员姓名、职称、专业等]（3）团队简介：[请填写团队简介，包括团队成员的从业经历、技术特长等]七、备案申请单位设施设备情况（1）设备名称：[请填写设备名称]（2）设备型号：[请填写设备型号]（3）设备数量：[请填写设备数量]（4）设备简介：[请填写设备简介，包括设备功能、性能参数等]八、备案申请单位质量控制与安全保障措施（1）质量控制措施：[请填写质量控制措施，包括质量管理体系、质量控制流程等]（2）安全保障措施：[请填写安全保障措施，包括应急预案、安全培训等]九、结论根据以上报告内容，我单位认为[请填写技术名称]医疗技术符合《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，具备开展临床应用的条件。
医保备案材料申请书模板
医保备案材料申请书模板
尊敬的医保中心：
我是XXX，现在要申请医保备案。
以下是我提供的相关材料：
1. 身份证复印件：我已提供有效的身份证复印件，以证明我的身份信息真实有效。
2. 社保卡：我已经持有江苏省社保卡，可以证明我在江苏省参加医疗保险。
3. 户口本：我已提供户口本复印件，以证明我的户籍信息真实有效。
4. 居住证：我已经办理了居住证，可以证明我长期居住在异地。
5. 居住证回执：我已提供居住证回执复印件，以证明我已获得居住证。
6. 居住地开具的能证明长期居住的证明：我已经获得了居住地开具的能证明长期
居住的证明，以证明我长期居住在异地。
7. 异地安置退休人员的相关材料：如果我是异地安置退休人员，我将提供相关材料，如江苏省社保卡、户口本或本人房产证等，以证明我已安置在异地。
8. 异地长期居住人员的相关材料：如果我是异地长期居住人员，我将提供相关材料，如江苏省社保卡、户口本或居住证等，以证明我长期居住在异地。
以上是我提供的相关材料，希望能够得到医保备案的批准。
如果需要更多信息，我愿意随时提供。
谢谢。
医疗机构诊所备案申请书
尊敬的所在地县（市、区）级卫生健康行政部门或中医药行政部门：根据《医疗机构管理条例实施细则》及《医疗机构管理条例》的相关规定，我单位拟设立中医诊所，特向贵部门申请备案。
现将有关情况报告如下：一、诊所基本情况1. 诊所名称：XXX中医诊所2. 诊所地址：XX省XX市XX区XX街道XX社区XX号3. 诊所负责人：XXX4. 诊所诊疗科目：中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科等5. 经营性质：营利性6. 所有权形式：私人二、诊所负责人及主要医务人员情况1. 诊所负责人：XXX，男，XX年XX月出生，XX省XX市人，持有中医类别《医师资格证书》及《医师执业证书》，在医疗、预防、保健机构中从事中医专业工作满5年，具备良好的职业道德和业务水平。
2. 主要医务人员：XXX，男，XX年XX月出生，XX省XX市人，持有中医类别《医师资格证书》及《医师执业证书》，在医疗、预防、保健机构中从事中医专业工作满3年，具备良好的职业道德和业务水平。
三、诊所房屋及设备情况1. 诊所房屋：租赁位于XX省XX市XX区XX街道XX社区的房屋，面积为XX平方米，房屋结构合理，满足诊疗需求。
2. 诊所设备：购置诊桌、诊椅、脉枕、紫外线消毒设备、污物桶等基本设备，并配备与开展诊疗范围相适应的其他设备，如中医诊疗设备等。
四、诊所规章制度及管理制度1. 诊所规章制度：制定完善的诊疗、医疗废物处理、消防安全、医疗纠纷处理等规章制度，确保诊所运营规范。
2. 管理制度：建立健全人员岗位责任制，明确各岗位职责，确保诊所各项工作有序开展。
五、诊所周边环境及污水处理情况1. 诊所周边环境：诊所周边环境良好，交通便利，周边居民需求旺盛。
2. 污水处理：诊所污水处理设施完善，按照国家相关规定进行污水处理，确保周边环境不受污染。
综上所述，我单位符合《医疗机构管理条例实施细则》及《医疗机构管理条例》的相关规定，特向贵部门申请备案。
恳请贵部门予以审批，并给予大力支持与指导。
医疗备案申请书
尊敬的[医疗机构备案管理部门名称]：我单位[单位名称]，依据《医疗器械监督管理条例》及《医疗器械生产监督管理办法》等相关法律法规，现向贵部门申请进行医疗备案。
为确保申请材料的完整性和准确性，现将有关情况说明如下：一、备案基本信息1. 单位名称：[单位名称]2. 法定代表人：[法定代表人姓名]3. 地址：[单位地址]4. 联系人：[联系人姓名]5. 联系电话：[联系电话]6. 电子邮箱：[电子邮箱]二、备案项目及类别1. 项目名称：[项目名称]2. 类别：[类别名称]3. 生产/经营许可证号：[许可证号（如有）]三、备案依据及理由1. 依据《医疗器械监督管理条例》第二十一条，我单位具备从事医疗相关业务的条件，特申请进行医疗备案。
2. 我单位具有合法的生产、经营资质，并严格按照相关法律法规和标准要求，保证产品质量和安全。
3. 我单位致力于为患者提供优质、高效的医疗服务，通过医疗备案，可以更好地规范业务流程，提高服务质量。
四、备案条件及承诺1. 我单位具备以下条件：a. 具有健全的组织机构和管理制度；b. 具有符合国家标准的生产、经营场所；c. 具有符合国家标准的生产、经营设备；d. 具有符合国家标准的质量管理体系；e. 具有符合国家标准的产品质量检测能力；f. 具有符合国家标准的生产、经营人员；g. 具有符合国家标准的产品技术要求。
2. 我单位承诺：a. 严格遵守国家相关法律法规，保证产品质量和安全；b. 严格执行生产、经营规范，确保业务合法、合规；c. 积极配合贵部门开展监管工作，及时整改存在问题；d. 加强内部管理，提高服务质量，为患者提供优质、高效的医疗服务。
五、申请材料1. 本申请书；2. 法定代表人身份证明；3. 单位营业执照；4. 生产、经营场所证明；5. 生产、经营设备清单；6. 质量管理体系文件；7. 产品质量检测报告；8. 生产、经营人员名单及资格证书；9. 其他相关证明材料。
请贵部门予以审查，并尽快给予答复。
医疗项目备案申请书模板范文
医疗项目备案申请书模板范文尊敬的XXX管理局：我公司计划进行一项医疗项目，特向贵局提交医疗项目备案申请书，敬请批准。
一、申请单位信息申请单位名称：XXX医疗集团法定代表人：XXX注册资本：XXX万元营业执照注册号：XXX通信地址：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX二、项目基本信息项目名称：XXX医疗中心建设项目项目地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号项目投资总额：XXX万元项目建设内容：本项目拟建设一座综合性医疗中心，包括医院建筑、设备采购、人员招聘等方面的工作。
项目建设期限：预计建设期为XXX个月。
项目计划年度投入资金：XXX万元三、项目备案的必要性和合法性1.市场需求：XXX市区医疗服务供给不足，导致市民就医困难，本项目的建设能够满足市民对医疗服务的需求，改善就医环境。
2.社会效益：本项目能够创造大量就业岗位，改善社会就业状况，提升市民的生活水平，对社会和谐稳定起到积极作用。
3.经济效益：本项目将引进先进的医疗技术和设备，提升医疗服务水平，带动相关行业的发展，促进经济增长。
4.法律依据：本项目的建设符合相关法律法规和政策，申请备案合法合规。
四、项目可行性分析1.市场分析：XXX市区医疗服务供给不足，就医难是当前突出的问题，本项目的建设能够满足市民对医疗服务的需求，具有较大的市场空间。
2.技术分析：本项目拥有先进的医疗技术和设备，能够提供高质量的医疗服务，具备较强的竞争力。
3.经济分析：本项目具有良好的经济效益，可以满足投资回报期的要求，为投资者带来可观的经济收益。
4.社会效益：本项目的实施将提高市民对医疗服务的满意度，改善医疗环境，对社会和谐稳定起到积极作用。
五、项目实施方案1.项目建设内容：本项目拟建设一座综合性医疗中心，包括医院建筑、设备采购、人员招聘等方面的工作。
2.项目时间安排：本项目建设期为XXX个月，计划年度投入资金为XXX万元。
3.项目投资来源：本项目资金来源主要为自筹资金和银行贷款。
门诊备案申请书模板电子版
尊敬的XXX卫生行政部门：我谨代表本人（或本人公司/机构）向贵部门提交门诊备案申请。
请您在收到申请后，按照相关规定对我提交的资料进行审核，并给予备案。
一、备案信息1. 备案名称：XXX门诊部2. 经营地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号3. 法人代表：XXX4. 联系电话：XXX5. 电子邮箱：XXX6. 医疗机构类别：综合门诊7. 服务范围：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科等二、备案资料1. 营业执照副本复印件2. 医疗机构执业许可证副本复印件3. 法人代表身份证复印件4. 医师资格证书复印件5. 护士执业证书复印件6. 门诊部平面图7. 医疗设备清单8. 医疗废物处理方案9. 消防安全管理制度复印件10. 员工健康证明复印件三、承诺事项1. 我保证所提交的备案资料真实、完整、有效。
2. 我承诺门诊部在经营过程中，严格遵守国家法律法规，确保医疗安全和服务质量。
3. 我承诺门诊部将定期对员工进行培训，提高医疗服务水平。
4. 我承诺门诊部将严格按照规定处理医疗废物，确保环境污染。
5. 我承诺门诊部将加强消防安全管理，确保患者和员工的生命安全。
四、申请原因1. 为了满足广大患者的就医需求，提供便捷、优质的医疗服务。
2. 为了提高门诊部的医疗服务水平，确保患者的安全和满意度。
3. 为了遵守国家法律法规，合法经营，为社会做出贡献。
在此，我真诚希望贵部门能够给予我门诊备案的批准。
我将以更加专业的团队、更加优质的服务，为广大患者提供健康保障。
谢谢。
医保备案申请书
尊敬的医保局领导：您好！我是居住在贵市的一名居民，持有医保卡。
因近期我需要前往异地就医，特此向贵局申请办理医保备案手续。
以下是我办理医保备案的具体情况：一、备案原因1. 因本人工作性质需要，近期将前往异地工作，需在异地就医。
2. 本人在异地有亲属居住，为方便照顾，决定在异地就医。
3. 异地医疗资源丰富，部分疾病在当地医院治疗更有优势。
二、备案时间1. 预计备案时间为2023年5月1日至2023年10月31日。
2. 如需延长备案时间，将提前向贵局申请。
三、备案地点1. 我计划在异地选择的医疗机构为：XX医院（医疗机构名称及地址）。
2. 该医疗机构已与贵市医保局签订合作协议，具备异地就医联网结算条件。
四、备案所需材料1. 本人身份证原件及复印件。
2. 医保卡原件及复印件。
3. 异地工作证明（如劳动合同、工作证明等）。
4. 异地亲属关系证明（如户口本、亲属关系证明等）。
5. 异地医疗机构证明（如医疗机构合作协议等）。
五、备案承诺1. 我保证在备案期间，严格遵守医保相关政策，合理使用医保基金。
2. 我承诺在异地就医期间，如发生医疗费用，将按照医保政策进行报销。
3. 我承诺在备案期满后，及时向贵局办理备案注销手续。
4. 如发现我提供虚假材料或违规使用医保基金，我愿意承担相应的法律责任。
恳请贵局审批我的医保备案申请，以便我在异地就医期间能够顺利享受医保待遇。
如有需要，我将积极配合贵局进行调查核实。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：2023年4月15日。
海南省限制性临床应用医疗技术备案申请书
海南省限制性临床应用医疗技术备案申请书
尊敬的相关部门负责人：
我公司/机构拟申请海南省限制性临床应用医疗技术备案，特此提交申请书，望批准。
一、申请单位基本信息：
1.申请单位名称：
2.法定代表人/负责人姓名：
3.单位地址：
4.联系电话：
5.电子邮箱：
6.申请备案技术的名称：
二、技术概述：
请简要描述申请备案的医疗技术，包括技术原理、功能特点、适用范围等。
三、技术临床应用情况：
请提供该技术在其他地区或国家的临床应用情况，包括已完成的临床研究、试验结果等。
四、技术安全性及风险评估：
请说明该医疗技术的安全性评估情况，包括潜在风险、已采取的安全措施等。
五、技术临床效果评估：
请提供该技术在其他地区或国家的临床效果评估情况，包括治疗效果、副作用、不良反应等。
六、技术使用的合理性及必要性：
请说明该技术在海南省的使用对患者的诊疗有何必要性和合理性。
七、技术推广计划：
请提供技术的推广计划，包括培训、宣传、推广途径等。
八、其他补充材料：
请附上申请单位的相关资质证明、法定代表人授权文件、技术说明书等相关材料。
以上为我公司/机构申请海南省限制性临床应用医疗技术备案的申请书，请审批部门审核并批复。
感谢您的关注与支持！
申请单位（盖章）：
日期：。
医疗机构备案申请书范本
医疗机构备案申请书范本申请人：XXX医疗机构地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话：XXX-XXXXXXXX电子邮箱：************邮政编码：XXXXXX卫生健康委员会：我们是一家位于XXX市XXX区的医疗机构，根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构备案管理办法》等相关法律法规，我们特此向贵委提交医疗机构备案申请。
一、医疗机构基本情况1.医疗机构名称：XXX医疗机构2.医疗机构类型：综合医院/专科医院/诊所等3.医疗机构等级：未定级/一级/二级/三级等4.医疗机构负责人：XXX5.医疗机构联系方式：电话/邮箱/邮编等6.医疗机构地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号二、医疗机构科室设置1.内科2.外科3.妇产科4.儿科5.眼科6.耳鼻喉科7.口腔科8.中医科9.康复科10.医学检验科11.医学影像科12.其他科室：XXX三、医疗机构诊疗项目1.普通诊疗2.急诊服务3.住院服务4.医学检验5.医学影像6.中医诊疗7.康复治疗8.其他诊疗项目：XXX四、医疗机构人员配置1.执业医师：XXX人2.注册护士：XXX人3.其他专业技术人员：XXX人4.医疗机构人员总数：XXX人五、医疗机构设备配置1.医疗设备：XXX2.诊断设备：XXX3.治疗设备：XXX4.康复设备：XXX5.其他设备：XXX六、医疗机构管理制度1.医疗机构内部管理制度：XXX2.医疗机构医疗质量安全管理：XXX3.医疗机构药品采购和储存管理：XXX4.医疗机构传染病防治管理：XXX5.医疗机构环境保护管理：XXX6.其他管理制度：XXX七、医疗机构发展规划1.医疗机构发展规划：XXX2.医疗机构服务能力提升：XXX3.医疗机构学科建设：XXX4.医疗机构技术创新：XXX5.医疗机构人才培养：XXX6.其他发展规划：XXX八、其他需要说明的事项1.医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》2.医疗机构不存在违反法律法规的行为3.医疗机构不存在医疗事故和纠纷4.医疗机构具备良好的医疗质量和安全管理体系5.其他事项：XXX特此申请，敬请审批。
医疗保险备案申请书
尊敬的医疗保险管理部门：您好！我是（姓名），身份证号码为（身份证号码），现居住于（居住地址）。
根据我国医疗保险政策规定，为保障我在异地就医时能享受到医疗保险待遇，特向贵单位申请办理医疗保险备案手续。
一、备案原因1. 我因工作需要，近期将前往（异地工作/学习/探亲等）地区，预计停留时间为（停留时间）。
在此期间，我可能需要在当地就医，为保障自身健康，申请办理医疗保险备案。
2. 我在原参保地（原参保地名称）已参加医疗保险，并按时缴纳保费。
根据医疗保险政策，异地就医需提前办理备案手续，以便在异地就医时享受医疗保险待遇。
二、备案信息1. 参保人姓名：（姓名）2. 参保人身份证号码：（身份证号码）3. 参保人联系方式：（手机号码）4. 参保人居住地址：（居住地址）5. 异地就医地址：（异地就医地址）6. 异地就医预计停留时间：（停留时间）7. 异地就医原因：（工作、学习、探亲等）三、承诺事项1. 我承诺在异地就医期间，遵守国家医疗保险政策，合理使用医疗保险基金。
2. 我承诺在异地就医期间，如实提供相关信息，不得虚报冒领医疗保险待遇。
3. 我承诺在异地就医结束后，及时办理医疗保险结算手续。
4. 我承诺在异地就医期间，如发生医疗纠纷，积极配合有关部门调查处理。
四、所需材料1. 本人身份证原件及复印件2. 医疗保险参保凭证3. 异地就医申请书4. 居住证明（如有）5. 其他相关证明材料（如有）敬请贵单位在收到本申请书后，尽快办理备案手续。
如有疑问，请随时与我联系。
联系电话：（手机号码）。
特此申请！申请人：（签名）申请日期：____年__月__日。
(完整版)医疗技术备案申请书(模板)
中医医院医疗技术备案申请书申请技术名称：穴位贴敷申请科室：针灸推拿科负责人：申请日期：2018 年06月06日联系电话：联系邮箱：-- 1 -承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 12 个月的不再申请。
项目负责人签章 :科室负责人签章 :年月日- 2 -提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室” ，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。
三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1 、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；五、提交材料制作要求：1、使用 A4 纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册 1 份；附加材料 1 份。
2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成 JPG 文件）。
- 3 -一、项目所在科室情况(一)科室人员情况卫生技术人员其他总医生护士技术人员职计高中初高中初高中初高中初称人合级级级合级级级合级级级合级级级结数计职职职计职职职计职职职计职职职构称称称称称称称称称称称称5 5 1 1 3学历总计人数博士硕士本科专科及其他结构 5 2 3(二)主要工作人员情况姓名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间- 4 -（三）项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联系电话电子邮箱-医师执业证书编号从事该项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注该项目的专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注专业工作 ( 含主要工作成就、教学与科研情况)简述：- 5 -（四）项目主要人员简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联系电话电子邮箱-医师执业证书编号从事该技术项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注- 6 -专业工作 ( 含主要工作成就、教学与科研情况)简述注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。
医疗保险备案申请书
医疗保险备案申请书申请人信息•申请人姓名：[申请人姓名]•申请人身份证号码：[申请人身份证号码]•申请人联系地址：[申请人联系地址]•申请人联系电话：[申请人联系电话]•申请人电子邮箱：[申请人电子邮箱]申请医疗保险备案的医疗机构信息•医疗机构名称：[医疗机构名称]•医疗机构类型：[医疗机构类型]•医疗机构所在地：[医疗机构所在地]•医疗机构负责人姓名：[医疗机构负责人姓名]•医疗机构负责人联系电话：[医疗机构负责人联系电话] •医疗机构负责人电子邮箱：[医疗机构负责人电子邮箱] 申请医疗保险备案的具体项目1. 项目一•项目名称：[项目一名称]•执行科室：[项目一执行科室]•项目费用：[项目一费用]2. 项目二•项目名称：[项目二名称]•执行科室：[项目二执行科室]•项目费用：[项目二费用]3. 项目三•项目名称：[项目三名称]•执行科室：[项目三执行科室]•项目费用：[项目三费用]申请理由请在此处填写申请医疗保险备案的理由和必要的说明。
例如：根据我国医疗保险制度规定，医疗机构在提供医疗服务时需要进行备案登记，以确保医疗费用的合理性和可支付性。
本机构计划开展以上所列的医疗项目，希望能够获得医疗保险备案的批准。
以上项目是本机构的重要医疗服务项目，对于改善患者的健康状况和提高生活质量具有重要意义。
本机构具备相应的医疗设备和专业人员，能够确保项目的安全和有效性。
同时，本机构将严格按照相关的医疗保险规定执行，确保医疗费用的透明度和合理性。
申请材料清单•[ ] 申请人身份证复印件•[ ] 医疗机构营业执照复印件•[ ] 医疗机构负责人身份证复印件•[ ] 项目相关资料（包括项目介绍、执行科室情况等）•[ ] 其他必要的申请材料申请人声明本人保证所提供的信息真实、准确，愿意承担由于提供虚假信息所引起的一切法律责任。
申请人签名：________________________申请日期：________________________。
医疗技术申请书
医疗技术申请书
尊敬的XXX医院领导：
本人XXX，年龄XX岁，性别XX，XXX医院的患者。
我因患有XXX疾病，需要进行进一步的治疗和检查。
经过多方了解，我得知贵
院拥有先进的医疗技术和设备，能够为患者提供最专业的医疗服务。
因此，特向贵院提交医疗技术申请书，希望能够得到您们的帮助和支持。
首先，我想说明我患病的病情和症状。
病情始于XX年XX月，经
过XX医院的诊断，确诊为XXX疾病。
经过XX疗程的治疗，症状有
所缓解，但仍然存在一定的不适感。
在此期间，我已经尝试过多种治
疗方法，效果并不明显。
因此，我急需贵院的医疗技术支持，希望能
够找到更合适的治疗方案。
其次，我希望能够得到贵院专家的诊断和治疗。
据我所知，贵院拥
有一支高水准的医疗团队，他们在各自领域拥有丰富的经验和专业知识。
我深信，在他们的帮助下，我能够找到最适合我的治疗方案，并
且得到最有效的治疗结果。
因此，我请求能够尽快安排我看诊，并进
行进一步的检查。
最后，我请求贵院能够提供最先进的医疗设备和技术支持。
我相信，只有通过先进的医疗技术，才能够更好地解决我的健康问题。
希望贵
院能够给予我最好的治疗条件，让我尽快康复，重获健康。
在此，我再次申请贵院给予我医疗技术支持，帮助我解决患病问题。
我愿意全力配合医院的治疗计划，积极配合医生的治疗。
相信在贵院
专家的帮助下，我一定能够早日康复。
最后，再次感谢贵院领导的关注和支持。
期待尽快收到您的回复。
谨上
XXX。
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中医医院
医疗技术备案申请书
申请技术名称：穴位贴敷
申请科室：针灸推拿科
负责人：
申请日期： 2018年06月06日
联系电话：
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承诺书
一、本申请书的内容均为真实信息；
二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科；
五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。
项目负责人签章:
科室负责人签章:
年月日
提交材料说明
一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；
二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。
三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；
四、需要提交的附加材料：
1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；
2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；
3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；
4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；
五、提交材料制作要求：
1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1份。
2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。
（三）项目负责人简况
（四）项目主要人员简况
注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。
二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
三、相关辅助设施情况
四、该项目的基本概况（另附页）
五、论证意见
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