急诊危重病人的识别

低值 50
高值 200
WBC（×109/L） HCT红细胞比容（%)
血小板（×109/L）
4-10
男性 40%～54% 女性 37%～47% 新生儿 48%～68%
2.5 15%
50
30.0 60%
100-300
纤维蛋白原
(PT)血凝时间 INR（口服华法令） APTT
2～4g/L
10.7-13秒 0.8-1.2 26.5-36.5秒
瞳孔
• 形状大小（直径）2-5mm；>5mm；<2mm；<1mm • 对光反射：灵敏、迟钝、消失
– 迟钝、消失-见于病情危重或深昏迷
• 异常瞳孔
– 脑疝-一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍 – 临终状态-双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷 – 散大：阿托品、654-2、麻黄碱、抗组织胺剂、三环类抗抑郁剂 – 桥脑损害、蛛网膜下腔出血、大量应用镇静药-双侧瞳孔缩小，光反应迟钝 – 针尖样：有机磷中毒、毒蕈、阿片类（吗啡）、巴比妥类、氯丙嗪中毒 – 脑干损伤-双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差 – 不等大：脑外伤、脑肿瘤、脑疝
急诊危重患者的识别
卫生部北京医院 王蕾
1
• 始建于1905年 • 分为本部、二部；南楼、北楼 • 现有床位1100余张；日门诊量7000余；职工近3000 人；共有护士1045名 • 以中央高干保健医疗工作为重点、以老年病为基础 • 国家临床重点专科：心内科、呼吸与危重症医学科 、泌尿外科、神经内科、中医科 、临检中心、临床 护理
呼吸
呼吸困难 • 吸气性呼吸困难：三凹征-呼吸极度困难的象征，常 见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿 • 呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气 肿 • 混合性呼吸困难：常见于肺部感染、大量胸腔积液 和气胸
血压
快速判断 • 桡动脉：SBP>80mmHg • 股动脉：SBP>70mmHg • 颈总动脉：SBP>60mmHg SBP<80mmHg时，失血量>1500ml
2
有生命危险急症者
3
暂无生命危险急症者
4
普通急诊患者
5
非急诊患者
识别危重患者
• 病例1：男性，55岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛， 大汗，血压收缩压60mmHg • 病例2：女性，74岁，有心绞痛病史，胸部钝痛3-5分 钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸 痛缓解 • 病例3：女性，12岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天, 活动躯干加重
GCS≤14
<2 <25
-
≠
湿冷
>5 <5
S(皮肤黏膜)
SaO2(血氧饱和度)
苍白
紫绀
出血
黄染
<94%
100%
危重指标
• 多数患者在病情恶化，发生“威胁生命的紧急状况 ”前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改 变 • 接诊时观察：看、问、摸、测、想
–神志情况； –面色如何； –氧饱和度多少； –心电图显示如何； –血压多少； –询问病史及近数周病情、观察询问伴有关键性症状等等
脉搏
强度 • 细脉-大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病 人，是一种危险脉象 • 洪脉-高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人 • 水冲脉-主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重 贫血病人 • 交替脉-高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣 关闭不全等病人，左心衰重要体征 • 奇脉-心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人
识别要点
• 即死与非即死 • 致命与非致命
• 器质性与功能性
–头痛
• 功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变 • 器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐
• 传染性与非传染性
识别
• 病情观察能力
–通过望、嗅、听、触等方法及医疗仪器设备来获得病人资 料综合分析判断的过程
识别途径
• 患者的主诉 • 从强迫体位判断
意识
• • • • • 清醒 嗜睡 意识模糊 ：对时间、地点、人物的定向能力发生障碍 昏睡 ：觉醒反应不完全 、反应迟钝、腱反射存在，各种随意运动消失 昏迷：
– 轻：对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射存在 – 中：角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动 – 重：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应
生命九征
项目 T（体温） ℃ P （HR）脉搏（心率）bpm R（呼吸）bpm SBP（收缩压）mmHg DBP（舒张压）mmHg 低值 <35 <60(50) <10 <90 <60 高值 >40 >100(150) >28（24） >180 >120
C(神志)分
A（瞳孔）mm U（尿量）ml/h
呼吸
频率异常 • 呼吸增快-发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者 • 呼吸减慢-见于颅内压增高、安眠药中毒等患者 “呼吸次数假正常”-哮喘R14次/分 节律异常 • 潮式呼吸-中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者 • 间断呼吸-表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现
呼吸
深度异常 • 深度呼吸：库斯莫氏呼吸(Kussmaul's) -深而规则 的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒 等 • 浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样， 见于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等, 见于濒死患者
教学目标
• 掌握危重患者的识别方法 • 提高对危重患者早期识别的能力
危重患者
• 直接威胁生命的紧急状况 • 患者表现为致命性病（伤）的症状，如不及时稳定血 液动力学，不及时纠正气道、呼吸和/或意识障碍， 则死亡的可能性很大 • 生命体征和生化指标恶化，进而出现呼吸衰竭、心脏 衰竭，未得到及时纠正和改善，随后出现呼吸停止、 心跳停止
体温
老年人发热
• 脱水-需水量比平时提高10% • 高热惊厥-持续发作可致脑损伤 • 细胞破坏-体温>400C，细胞变性、坏死、代谢紊乱， 产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、肝、 脑、肾等
脉搏
脉率 • 速脉-发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等 • 缓脉-颅内压增高、房室传导阻滞、甲低等 “假正常化”-老年人、运动员、甲减、垂体功能低下 等 脉律 • 间歇脉-过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒 • 二、三联律-各种器质性心脏病 • 脉搏短绌-房颤
识别危重患者
• 病例1：
–危重分级：危重 –提示：必须立即治疗，处理与稳定生命指征，如不及时治 疗，死亡可能性很大
• 病例2：
–危重分级：重症 –提示：应尽快进行监护，开放静脉，评估及治疗，如不及 时治疗可能进行性加重，出现合并症及致残
• 病例3：
–危重分级：轻症 –提示：应迅速叙述病人症状，但不可能进展成严重合并症
濒死指征
• 血压测不到或只在某处听到一下，如60/0 • 脉搏消失或极微弱 • 呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹息样呼吸 • 瞳孔散大、居中及对光反应消失 • 极低氧饱和度（< 70%）
实验室检测危急值
项目 血红蛋白(g/L) 正常值
男：120-160g/l 女：100-150g/l 儿童：110-150g/l
1g/L
----------
8g/L
30秒 >3.5 70秒
实验室检测危急值
项目 肌酐 尿素 血氨 血乳酸 血糖 胆红素 血清钾 正常值
男：44-133ummol/L 女：70-106ummol/L
低值 ----
3.2-7.1mmol/L 20～60μ mol/L 0.5～1.7mmol/L 2.2mmol/L
谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、 躁动不安、言语杂乱 病人烦躁、紧张不安见于休克早期、脑水肿颅内高压、缺氧、尿潴留
GCS评分
睁眼反应 语言反应 运动反应
自动睁眼 4
呼之睁眼 3 疼痛引起睁眼 2 不睁眼 1
言语正常 5
言语不当 4 言语错乱 3 言语难辨 2 不能言语 1
能按吩咐动作 6
识别的重要性
• 正确的识别与判断是临床护理首要工作 • 护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、 危重程度 • 对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知 • 提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷 • 国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行 呼叫
预见性思维
• 根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推 理的一种思维能力 • 医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判 断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效 的医疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质 量和患者的满意度
• 从生命体征临界值判断
• 对实验室检测危急值的识别判断
患者的主诉
• 主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉 说
–可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的 急诊症状识别、判断潜在的威胁 –胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命， AMI/UAP、主动脉夹层、心包填塞、肺动脉栓塞 –头痛：
尿量
• 正常：>30ml/h • 尿少：<25ml/h • 尿闭：<5ml/h 提示脱水、休克、急性肾功能衰竭
皮肤粘膜
• • • • 皮肤苍白、四肢湿冷-休克 皮肤和口唇甲床紫绀-缺氧 皮肤粘膜黄染-肝细胞性、溶血性、阻塞性黄疸 皮肤粘膜广泛出血-凝血机能障碍
血氧饱和度
• 对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计 • SaO2 :95-100% –在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上 (COPD 除外） 血氧分压 接近 60 < 50 < 40 血氧饱和度 90% 80% 70%
对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避 4 刺痛肢体过屈 3 刺痛肢体过伸 2
不能运动
1
GCS评分
• • • • 正常人为15分 13～14分为轻度障碍，浅昏迷 9～12分为中度障碍，中度昏迷 3～8分为重度障碍，深昏迷
• GCS记分＞8分者预后较好 • GCS记分＜8分者预后较差 • GCS记分＜5分者死亡率较高
危重症
急性起病
慢性起病/急性加重 不稳定/潜在不稳定
1个器官/多个器官
危重症
1个系统/多个系统 已经/潜在危及生命
潜在危重症
危重症
• 呼吸心跳骤停 • 脏器衰竭
–脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫 裂伤、脑死亡等 –各种休克：有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊 乱和功能受损 –呼衰 –心衰 –肝功能衰竭：肝昏迷、急性肝坏死、慢性肝硬化 –肾功能衰竭：急性、慢性
呼吸
声音异常 • 蝉鸣样-吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响，多见 于会厌炎、喉头水肿、痉挛、喉头异物等 • 鼾声-呼气时发出粗糙的鼾声
–病理性鼾声使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑、血液严重缺 氧，形成低血氧症，而诱发高血压、脑心病、心率失常、 心肌梗死、心绞痛。夜间呼吸暂停时间超过120秒容易在 凌晨发生猝死 –昏迷-气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致
有生命危险急危重症五大表现
• A-Asphysia 窒息及呼吸困难（胸部穿透伤、气胸 、上呼吸道梗阻） • B-Bleeding 大出血与休克（短时间内急性大出血 大于800ml） • C-Cardiopalmus 心悸 –Coma 昏迷 • D-Dying 正在发生的死亡
按病情分类
1
生命垂危患者
直接0～68mol/L，间接1.7～10.2mol/L
高值 530μ mol/L 35.7mmol/L 176mmol/L 5mmol/L 22.2mmol/L 307.8mmol/L 6.2 mmol/L
3.5-5.5mmol/L
2.8 mmol/L
血清钠 血清钙
135-145mmol/L 2.25～2.75mmol/L
急危重症最常见的体征
• • • • • • • 大汗 面色苍白、休克 呼吸困难 心动过缓、过速 紫绀 双瞳孔不等大 意识障碍/精神症状
危重指标
• 气道：气道阻塞，呼吸窘迫 • 呼吸：呼吸频率>30次/分或<6次/分； 氧饱和度<90%（FiO2<35%时）；不能说话 • 循环：血压<90mmHg或>180mmHg，心率>150次/分或<40次/分 • 神经：意识下降；意识混乱；昏迷；反复抽搐 • 体温：不升（<35℃）或超高热（>40） • 尿量：<0.5ml/kg/h • 其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到 急救
• 发热+颈抵抗—脑膜炎 • 无发热—蛛网膜下腔出血
从强迫体位判断
• 强迫仰卧位 • • • • 强迫蹲位 强迫坐位 辗转体位 角弓反张位
• 强迫俯卧位
• 强迫侧卧位
• 强迫停立位Байду номын сангаас
从生命九征判断
• • • • • • • • • 体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 意识C 瞳孔A 尿量U 皮肤粘膜S 血氧SaO2