后循环缺血的预防与治疗

后循环缺血的预防与治疗
目的方法结果结论了解并掌握后循环缺血主要病因和发病机制，正确判断常见的后循环缺血的主要临床表现，对后循环缺血进行科学的评估和正确的诊断以及对后循环缺血进行快速急性治疗，特别是对由于血管内支架植入术治疗椎基底动脉狭窄所致后循环缺血的研究有着深厚的基础性研究。

标签：后循环缺血；明确认识；了解病因；科学评估；正确诊断后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。

后循环缺血（posterior circulation ischemia,PCI）是常见的缺血性脑血管病[1]，约占缺血性卒中的20%。

后循环缺血的PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。

其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。

鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA 患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床研究与操作。

1对后循环缺血的初步历史
19世纪50年代~20世纪70年代，因沿用”颈内动脉供血不足”且由于对PCI 认识的滞后，”椎基底动脉供血不足”（VBI）概念被广泛使用，并产生一些错误认识。

随着神经影像学和相关临床研究的进展，80年代以后，形成了如下认识:①动脉粥样硬化（AS）是主要病因，颈椎骨质增生仅是罕见的情况;②栓塞是最主要机制;③无论是临床或影像学检查都无法可靠地界定既非正常又非缺血的状态;④虽然头晕/眩晕是常见症状，但此症状的最常见病因却是良性发作性位置性眩晕（BPPV）。

基于以上认识，90年代，PCI代替了VBI。

2后循环缺血主要病因和发病机制
①动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、動脉源性栓塞、动脉夹层等。

动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。

②栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40％。

栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。

最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。

③穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。

PCI少见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。

椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。

3后循环缺血的主要临床表现
脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传
导束在其间通过。

当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。

因此PCI的临床表现多样，临床识别较难。

PCI的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、跌倒发作、偏盲、声嘶，Horner综合症等。

出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。

常见的PCI类型有TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死。

4后循环缺血的评估和诊断
了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；要注意了解各种可能的血管性危险因素。

对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查，主要时MRI检查。

DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。

头颅CT检查易受骨伪影影响。

诊断价值不大，只适用于排除血和不能进行MRI 检查的患者。

应积极开展各种血管检查，如数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超声检查等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。

经颅多普勒超声（TCD）检查在国内广泛使用，可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞，但不能成为PCI的诊断依据。

心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性PCI者重要。

颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。

5后循环缺血的急性治疗
①目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗[2]。

②应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。

③对起病3h的合适患者可以开展静脉rt－PA溶栓治疗。

有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。

④对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100~300mg/d治疗。

⑤其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。

6后循环缺血的预防
①对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。

②鉴于约40％的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。

诊断明确者应进行抗栓治疗。

③单用或联合使用抗血小板制剂有一定的预防作用。

④应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗效。

⑤除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术[3]。

鉴于此，我们应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念，更新观念，更新知识，不再使用VBI概念。

进一步加强宣教，正确认识
PCI的危险因素，建立科学的预防观。

正确掌握PCI的早期表现，实现早发现、早诊断。

参考文献：
[1]杜华宽.后循环缺血的主要临床表现[M].北京大学医学出版社，2011.
[2]郝玉贵,刘斌.后循环缺血的危险因素[J].中国煤炭工业医学杂志2011,14(3):354-355.
[3]王拥军,等译.Caplan’s脑卒中:临床实践[M].第4版.北京:北京大学医学出版社，2010.。