骨科住院医师宝典培训课件

完成住院志。为防范纠纷，病历中有关致 伤原因的书写，一律描述为“外伤”。
骨科住院医师宝典
9
三、查找术前检查结果
• 科内随时可查空腹血糖及血压，如有异 常及时向上级医师汇报，并做相应处理， 必要时请相关科室会诊协助诊治。
• 清晨抽血，检查结果最晚于当日下午下 班前即有回报，请及时查找并予以粘贴。 检查结果有异常应及时向上级医师汇报。 心电图有异常，特别是老年患者及拟行大 型手术治疗的患者，应急请心内科医师会 诊协助诊治，以确保手术安全并避免差错 及纠纷。
骨科住院医师宝典
13
•
需向骨折病人及尽可能多的家属交代术中及术后有如
下风险：
•
急诊及多发伤的患者有可能出现漏诊；
•
麻醉、心脑血管意外（如：术中心梗可导致死亡，特
别是既往有心脑血管疾病或糖尿病者）等，如发生上述情
况患者可能死亡；
•
伤口感染、切口皮缘坏死，骨折复位困难、骨延迟愈
合、骨不愈合、骨髓炎等，如发生上述情况，患者可能需
骨科住院医师宝典
16
•
术后3天内：
•
每天需书写术后病程记录（包括：术后X线片、术后
各项检查结果及术后治疗效果），并记录主任查房意见。 病情有变随时记录。
•
一般情况下，引流片24小时内拔除，引流管48小时内
拔除。去除引流后申请拍片。术中进行过输血治疗或大手
术术后的患者，术后常规复查血常规，必要时检查肝功能
及生化八项，并及时查找检查结果（一般当天即有回报），
及时向上级医师汇报予以对症处理，并将化验结果回报单
粘贴于病历之中。
• 一切诊疗操作需下医嘱（例如：换药术、骨牵引术）。 换药纱布一般以8~12层为宜。
骨科住院医师宝典
17
• 术后3天以后： • 切口红肿，及时申请理疗。 • 髋关节置换术后患者，术后3个月内不侧卧、
•
如发生上述情况，患者可能需要进一步的治疗甚至需
多次手术治疗；
•
置换的关节假体设计上的使用寿命为：15—20年，其
间可能需进行翻修手术。
骨科住院医师宝典
15
五、术后
• 先返回病房，看望病人、摆体位，嘱患 者及其家属如何进行术后护理，下术后医 嘱并书写术后病程记录。24小时内由术者 或在术者指导下完成手术记录。
• 不能正常饮食者、老年患者状态较差者、 颈椎损伤状态较差者急查生化八项。
• 估计住院期间不需输血者查：血常规、 尿常规、血凝四项、肝功能、乙肝六项、 空腹血糖、心电图。
骨科住院医师宝典
3
• 较小手术者查：血常规、尿常规、血凝四项、 空腹血糖、心电图。
• 不需手术者查：血常规、尿常规、空腹血糖、 心电图。
将输血申请单交护士处置，请患者本人在 输血治疗同意书上签字； • 大型手术、术野临近会阴区者、术前便 秘者，需清洁灌肠。
骨科住院医师宝典
12
• 书写术前病程记录，填写术前小结、术 前讨论（附讨论发言记录，例如：李主任 对病情的分析及治疗意见），除小儿，手 术协议书需患者本人签字。
• 为避免纠纷，术者姓名一栏暂不填写。
不盘腿、不坐矮凳（低于膝关节高度）。即： “三不”。 • 病情平稳，1周至少记录2次病程记录（需有 主任查房意见）。长期住院病情变化不大者1周记 录1次主任查房意见。住院时间超过1个月者，每 月需书写阶段小结一次（格式同转科小结）出院。
• 告知入院患者行股四头肌等长收缩功能 锻炼、踝关节主动背伸20次/2小时，以预防
静脉炎及栓子脱落引发致死性并发征的发 生。
• 将以上对患者进行术前教育的内容记入 病程记录。
骨科住院医师宝典
8
• 患者入院随即书写首次病程记录，包括： 病史、查体、辅助检查（X线片等）、初步 诊断、治疗措施、术前教育等。24小时内
骨科住院医师宝典
• 患者入院后，阅片，头、颈、胸、腹、 四肢查体，以防漏诊，必要时加拍X线片。
• 询问病史，特别是：药物过敏史、糖尿 病史、心脑血管病史、结核病史。
骨科住院医师宝典
2
一、开具术前检查
• 所有病人，除小儿外，均需查空腹血糖。 • 重症患者，估计住院期间需输血者查：
血常规、尿常规、血凝四项、肝功能、血 型、术前六项、生化八项、空腹血糖、心 电图。
痛）、创伤后关节炎等。如发生上述情况，患者可能需要
康复治疗甚至多次手术治疗，即便如此，关节功能可能亦
难以恢复正常。晚期可能需要关节融合术或关节置换术。
•
手术可能使用植入物者应向患者本人及尽可能多的家
属交代应用植入物有如下风险：
•
内固定物有松动、移位、断裂之可能；
•
内固定物亦可能刺激机体出现无菌性炎症反应等；
骨科住院医师宝典
10
• 患者入院24小时内完成住院志，入院3 日内每日均需书写病程记录，包括术前检 查结果、主任查房对病情的诊断、拟采取 的治疗方案、对合并症的处理及病人对手 术的耐受性等。
• 术前1天：
• 再次核实术前检查结果是否有异常并汇 报上级医师。
骨科住Байду номын сангаас医师宝典
11
四、下术前医嘱
• 预计需做植骨术者，供骨区备皮； • 预计手术需输血者，填写输血申请单，
• 夜间24点以后入院患者，静点液体尽量不用 葡萄糖，以防影响清晨空腹血糖的测定。
• 股骨髁上、胫骨结节骨牵引，牵引重量为体重 的1/7—1/9。根据病人年龄、肌肉发达情况增减。 有可能做股骨锁钉的患者不做股骨髁上骨牵引。
骨科住院医师宝典
4
• 皮牵引重量不超过4kg，以防皮肤坏死。
• 胸椎损伤患者除常规做胸椎X线片、胸 椎CT、胸椎MRI外，尚需做胸大片、肺CT 检查。
要进行多次手术治疗；
•
脂肪栓塞综合征（特别是老年患者、多处骨折者、多
发伤者、合并肺部损伤者、拟行关节置换者）、静脉血栓
形成栓子脱落致重要脏器栓塞（特别是凝血机制异常者、
老年患者及长期卧床者）等，发生上述情况患者可能死亡。
骨科住院医师宝典
14
•
关节周围及关节内手术术后可能出现：关节功能障碍
（包括关节活动受限、关节僵硬、关节强直、活动时疼
骨科住院医师宝典
6
二、术前教育
• 胸腰椎损伤需手术治疗患者，术前指导 患者练习适应手术时的腹卧体位，需能耐 受在此体位2小时以上。
• 颈椎损伤需手术治疗患者，术前指导家 属协助练习牵拉患者气管、食道（根据手 术入路选择牵拉方向）。
骨科住院医师宝典
7
• 嘱患者练习床上排便、深呼吸、咳嗽、
咳痰，老年患者定时拍背、翻身，以适应 术后情况及坠积性肺炎和褥疮的发生。