抗血小板药物的选择 PPT课件
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Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.
抗血小板药物
❖Aspirin ❖Clopidogrel ❖Aspirin+Clopidogrel
2009 ATT 汇总分析
阿司匹林预防血管疾病荟萃分析
❖ 16 个二级预防试验 ❖ 17000 例心脑血管疾病患者 ❖ 阿司匹林 VS 安慰剂 ❖ 观察阿司匹林的疗效与安全性
亚组分析
❖ However, the positive results of this study were driven by the PAD subgroup, which experienced a relative risk reduction of 23.8% (95% confidence interval; neither the poststroke nor post-MI subgroups benefited from clopidogrel compared with aspirin.
Lancet,2009,373: 1849-1860.
CAPRIE
❖比较Clopidogrel (75 mg/d) 和 Aspirin (325 mg/d)减少缺血 性卒中、心梗和血管病再发和 死亡的有效和安全性
❖随访1年
各组病人组成
卒中
Clop
心梗 血管病
ASA
8.7%
Cumulative risk of Ischaemic stroke, myocardial infarction, or vascular death
抗血小板药物的选择 PPT课件
血小板活化是动脉血栓形成的关键
血小板粘附于损伤 血流中的正常血小板 的内皮表面并被激活
血小板聚集 形成血栓
血小板
内皮细胞 内皮下腔
血小板粘附到内 皮下腔
血小板血栓
6
Absolute Effects of Antiplatelet Therapy
Previous Stroke or TIA(mean treatment duration 3 years)
BMJ 2002,324:71
口服抗血小板药物的作用机制
氯吡格雷
GPIIb/IIIa 纤维蛋白原
受体
ADP
双密达莫
ADP
磷酸二酯酶
ADP
COX
活化
胶原 凝血酶 TXA2
TXA2
阿司匹林
ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase
阿司匹林剂量过低的患 者比例（％）
65%
63%
杨靖等，中国医药导刊,2005,7：116-119. 张涓等，中华全科医师杂志,2005,4：412-415.
“对来就诊的缺血性卒中患者 处方阿司匹林, 并叮嘱其坚持长期服用…”
医生的职责
小结
1 服用抗血小板药物是缺血性卒中预防的重要手段
2
阿斯匹林与氯吡格雷的预防效果相近
Lancet,2009,373: 1849-1860
阿司匹林有效预防心脑血管事件复发
2009 ATT 荟萃分析结论
➢严重血管性事件风险下降1/5 ➢缺血性卒中风险下降1/5 ➢心血管事件风险下降1/5
➢出血性卒中没有明显增加
ATT:国际抗栓临床试验协作组 16 个二级预防试验；17000 例心脑血管疾病高危患者；阿司匹林 vs.安慰剂
结论
❖Clopidogrel组皮疹(p=0·017)和 腹泻(p=0·080)副反应高于 Aspirin 组
❖Aspirin 组胃肠道不适 (p=0·096)、胃出血(p=0·05) 的 发生率高于Clopidogrel组
Lancet 1996; 348: 1329–39
MATCH
❖MATCH研究是一个随机、双 盲、安慰剂对照的临床试验
每年大的出血发生率 ❖ 单用Aspirin 2.5% (<325 mg/d)大
1.7%
出血率为 1% ，Clopidogrel
1% 0.85%0.93%
为 0.85% ， Aspirin ＋ER-
DP为0.93% ，
Aspirin ＋
Clopidogrel为
1.7%，抗凝药
为2.5%
Am J Cardiol 2009;103:1107-1112
吴敌,王伊龙等.中华老年心脑血管病杂志,2006,05:325- 328.
我国阿司匹林低处方率令人担忧
2003 年IMS调查显示， 中国卒中患者的阿司匹林使用率不足14%！
阿司匹林使用剂量不足－我国常见问题
我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，
仅25--74mg/日
研究 研究1 研究2
样本量 100 240
不良反应
❖Clopidogrel组严重皮疹和严重 腹泻的发生率高于Aspirin 组
❖Aspirin 组胃肠道不适、胃出 血的发生率高于Clopidogrel组
结论
❖Clopidogrel减少了总缺血事件 相对危险的8.7%，但主要减少 的是周围血管病的相对危险（ 23.8%），而没有减少心脏缺 血（－3.7%）和缺血性卒中（ 7.3%）的相对危险（P>0.05）
？ Aspirin 还是Clopidogrel
❖埃森卒中危险评分（Essen）≥3分 者推荐首选氯吡格雷
评分的依据
❖资料来源于CAPRIR试验
1/15/2021
30
❖将病人每年卒中的危险按大于或 小于4％分为高危险组和低危险组
1/15/2021
32
这是依据来源（参考文献15）
❖在这些高危险的病人中 Clopidorgel 优于Aspirin 的绝 对益处似乎应扩大
Stroke. 2004;35:528-53
❖仍然是将缺血性卒中、心梗 和周围血管病一起统计
Stroke. 2004;35:528-53
没将缺血性卒中、心梗和周围血管病分开算
1/15/2021
36
Clopidogrel与Aspirin
❖将IS、MI、PD三者混合计 算Clopidogrel优于Aspirin
每年总的出血发生率16.8%❖ 单用Aspirin
(<325 mg/d)总
10.1%
出血率为 4.8%
4.8% 2.9%3.6%
，Clopidogrel 为 2.9% ， Aspirin ＋ER-
DP为3.6% ，
Aspirin ＋
Clopidogrel为
10.1%，抗凝药
为16.8%
Am J Cardiol 2009;103:1107-1112
❖仍没有证明在缺血性卒中的 二级预防上Clopidogrel优于 Aspirin
亚组分析
❖ However, the positive results of this study were driven by the PAD subgroup, which experienced a relative risk reduction of 23.8% (95% confidence interval; neither the poststroke nor post-MI subgroups benefited from clopidogrel compared with aspirin.
结论
Aspirin ＋Clopidogrel ❖卒中绝对危险1% ❖致死出血绝对危险1.3%
出血并发症
❖出血是所有抗栓药的并发症 ❖ 缺血性卒中后微出血和出血转
化发生率高提示缺血事件可使 血管床对出血更敏感，抗栓药 物会增加出血的危险 ❖近期发表了抗栓药出血的分析
Am J Cardiol 2009;103:1107-1112
结论
❖抗血小板药物是缺血性卒中二级 预防的一线选择
❖选择阿司匹林或氯吡格雷都无可 非议
❖循证医学还无证据证明这两种药 物谁更优越
中国卒中患者抗血小板治疗现状
天坛医院神经内科门诊调查 607 例既往卒中 / TIA 患者
26.9% 未接受抗血小板治疗 34.7% 的患者阿司匹林使用剂量 < 40 mg/d
次要终点事件无差异
❖Aspirin ＋Clopidogrel 组出血事件 多于 Clopidogrel组（P<0.0001)
结论
❖在近期有缺血性卒中或TIA病 人，合用Aspirin 与Clopidogrel 不能减少缺血事件，但增加了 出血的发生率
Lancet 2004; 364: 331–37
❖一组服用Clopidogrel (75 mg/d )+Aspirin (75 mg/d)，另一组服 用Clopidogrel (75 mg/d )+安慰 剂，随访18月
RRR: 6.4%
主要 终点 事件 无差 异
❖Clopidogrel＋Aspirin组绝对 危险比Clopidogrel减少了1%
3
阿斯匹林与氯吡格雷联合 使用弊多利少
4 中国缺血性脑卒中病人服用抗血小板药物多不规范
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
抗血小板药物
❖Aspirin ❖Clopidogrel ❖Aspirin+Clopidogrel
2009 ATT 汇总分析
阿司匹林预防血管疾病荟萃分析
❖ 16 个二级预防试验 ❖ 17000 例心脑血管疾病患者 ❖ 阿司匹林 VS 安慰剂 ❖ 观察阿司匹林的疗效与安全性
亚组分析
❖ However, the positive results of this study were driven by the PAD subgroup, which experienced a relative risk reduction of 23.8% (95% confidence interval; neither the poststroke nor post-MI subgroups benefited from clopidogrel compared with aspirin.
Lancet,2009,373: 1849-1860.
CAPRIE
❖比较Clopidogrel (75 mg/d) 和 Aspirin (325 mg/d)减少缺血 性卒中、心梗和血管病再发和 死亡的有效和安全性
❖随访1年
各组病人组成
卒中
Clop
心梗 血管病
ASA
8.7%
Cumulative risk of Ischaemic stroke, myocardial infarction, or vascular death
抗血小板药物的选择 PPT课件
血小板活化是动脉血栓形成的关键
血小板粘附于损伤 血流中的正常血小板 的内皮表面并被激活
血小板聚集 形成血栓
血小板
内皮细胞 内皮下腔
血小板粘附到内 皮下腔
血小板血栓
6
Absolute Effects of Antiplatelet Therapy
Previous Stroke or TIA(mean treatment duration 3 years)
BMJ 2002,324:71
口服抗血小板药物的作用机制
氯吡格雷
GPIIb/IIIa 纤维蛋白原
受体
ADP
双密达莫
ADP
磷酸二酯酶
ADP
COX
活化
胶原 凝血酶 TXA2
TXA2
阿司匹林
ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase
阿司匹林剂量过低的患 者比例（％）
65%
63%
杨靖等，中国医药导刊,2005,7：116-119. 张涓等，中华全科医师杂志,2005,4：412-415.
“对来就诊的缺血性卒中患者 处方阿司匹林, 并叮嘱其坚持长期服用…”
医生的职责
小结
1 服用抗血小板药物是缺血性卒中预防的重要手段
2
阿斯匹林与氯吡格雷的预防效果相近
Lancet,2009,373: 1849-1860
阿司匹林有效预防心脑血管事件复发
2009 ATT 荟萃分析结论
➢严重血管性事件风险下降1/5 ➢缺血性卒中风险下降1/5 ➢心血管事件风险下降1/5
➢出血性卒中没有明显增加
ATT:国际抗栓临床试验协作组 16 个二级预防试验；17000 例心脑血管疾病高危患者；阿司匹林 vs.安慰剂
结论
❖Clopidogrel组皮疹(p=0·017)和 腹泻(p=0·080)副反应高于 Aspirin 组
❖Aspirin 组胃肠道不适 (p=0·096)、胃出血(p=0·05) 的 发生率高于Clopidogrel组
Lancet 1996; 348: 1329–39
MATCH
❖MATCH研究是一个随机、双 盲、安慰剂对照的临床试验
每年大的出血发生率 ❖ 单用Aspirin 2.5% (<325 mg/d)大
1.7%
出血率为 1% ，Clopidogrel
1% 0.85%0.93%
为 0.85% ， Aspirin ＋ER-
DP为0.93% ，
Aspirin ＋
Clopidogrel为
1.7%，抗凝药
为2.5%
Am J Cardiol 2009;103:1107-1112
吴敌,王伊龙等.中华老年心脑血管病杂志,2006,05:325- 328.
我国阿司匹林低处方率令人担忧
2003 年IMS调查显示， 中国卒中患者的阿司匹林使用率不足14%！
阿司匹林使用剂量不足－我国常见问题
我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，
仅25--74mg/日
研究 研究1 研究2
样本量 100 240
不良反应
❖Clopidogrel组严重皮疹和严重 腹泻的发生率高于Aspirin 组
❖Aspirin 组胃肠道不适、胃出 血的发生率高于Clopidogrel组
结论
❖Clopidogrel减少了总缺血事件 相对危险的8.7%，但主要减少 的是周围血管病的相对危险（ 23.8%），而没有减少心脏缺 血（－3.7%）和缺血性卒中（ 7.3%）的相对危险（P>0.05）
？ Aspirin 还是Clopidogrel
❖埃森卒中危险评分（Essen）≥3分 者推荐首选氯吡格雷
评分的依据
❖资料来源于CAPRIR试验
1/15/2021
30
❖将病人每年卒中的危险按大于或 小于4％分为高危险组和低危险组
1/15/2021
32
这是依据来源（参考文献15）
❖在这些高危险的病人中 Clopidorgel 优于Aspirin 的绝 对益处似乎应扩大
Stroke. 2004;35:528-53
❖仍然是将缺血性卒中、心梗 和周围血管病一起统计
Stroke. 2004;35:528-53
没将缺血性卒中、心梗和周围血管病分开算
1/15/2021
36
Clopidogrel与Aspirin
❖将IS、MI、PD三者混合计 算Clopidogrel优于Aspirin
每年总的出血发生率16.8%❖ 单用Aspirin
(<325 mg/d)总
10.1%
出血率为 4.8%
4.8% 2.9%3.6%
，Clopidogrel 为 2.9% ， Aspirin ＋ER-
DP为3.6% ，
Aspirin ＋
Clopidogrel为
10.1%，抗凝药
为16.8%
Am J Cardiol 2009;103:1107-1112
❖仍没有证明在缺血性卒中的 二级预防上Clopidogrel优于 Aspirin
亚组分析
❖ However, the positive results of this study were driven by the PAD subgroup, which experienced a relative risk reduction of 23.8% (95% confidence interval; neither the poststroke nor post-MI subgroups benefited from clopidogrel compared with aspirin.
结论
Aspirin ＋Clopidogrel ❖卒中绝对危险1% ❖致死出血绝对危险1.3%
出血并发症
❖出血是所有抗栓药的并发症 ❖ 缺血性卒中后微出血和出血转
化发生率高提示缺血事件可使 血管床对出血更敏感，抗栓药 物会增加出血的危险 ❖近期发表了抗栓药出血的分析
Am J Cardiol 2009;103:1107-1112
结论
❖抗血小板药物是缺血性卒中二级 预防的一线选择
❖选择阿司匹林或氯吡格雷都无可 非议
❖循证医学还无证据证明这两种药 物谁更优越
中国卒中患者抗血小板治疗现状
天坛医院神经内科门诊调查 607 例既往卒中 / TIA 患者
26.9% 未接受抗血小板治疗 34.7% 的患者阿司匹林使用剂量 < 40 mg/d
次要终点事件无差异
❖Aspirin ＋Clopidogrel 组出血事件 多于 Clopidogrel组（P<0.0001)
结论
❖在近期有缺血性卒中或TIA病 人，合用Aspirin 与Clopidogrel 不能减少缺血事件，但增加了 出血的发生率
Lancet 2004; 364: 331–37
❖一组服用Clopidogrel (75 mg/d )+Aspirin (75 mg/d)，另一组服 用Clopidogrel (75 mg/d )+安慰 剂，随访18月
RRR: 6.4%
主要 终点 事件 无差 异
❖Clopidogrel＋Aspirin组绝对 危险比Clopidogrel减少了1%
3
阿斯匹林与氯吡格雷联合 使用弊多利少
4 中国缺血性脑卒中病人服用抗血小板药物多不规范
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ