脑血管病的定位诊断(参照材料)
脑血管定位诊断完整版本
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脑血管定位诊断
--------从梗死部位推测供血血管 病例分享
北京天坛医院神经内科 脑血管病治疗中心监护室
杨中华
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供血模式图
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脉络膜前动脉
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病程记录(脑梗死定位定性诊断)
定远县总医院病程记录2012年12月10日 10:00今日随李刚主治医师查房：汇报病史：患者，女, 74岁，主诉: 突发左侧肢体无力半天。
入院查体：BP：140/80mmHg 神志清楚，语利，口角不歪，伸舌居中。
心肺腹正常。
四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。
浅反射等正常。
四肢肌腱反射（++）。
双巴氏征（-）。
脑膜刺激征（-）。
共济失调（-）。
2012.12.09头颅CT示：右侧基底节区梗塞。
今日患者症状未进展加重，无头痛、呕吐等不适主诉，饮食睡眠等一般情况良好。
查体大体同前。
头MRA 示：右侧大脑前动脉管腔变细。
李主治查房后指出：患者老年男性，有高血压病史，突发局灶神经功能缺损症状为，提示患者为急性脑血管病。
其定位定性诊断分析如下：1.定位诊断：患者有左侧肢体感觉障碍，影响到右侧脊髓丘脑束，不伴其他颅神经核损害症状，则定位在右侧基底节区病变。
2.定性诊断：患者静息状态下急性起病，不伴颅内高压症状，头颅CT排除出血，则定性为缺血性脑血管病，其症状超过24小时，考虑为脑梗死。
结合患者高血压病史，及血压水平，入院诊断为：1.脑梗死2.高血压病（1级极高危）。
脑梗死的治疗包括一般治疗（吸氧，通气支持，管理血压，控制脑水肿，防止并发症等）和特殊治疗（包括超早期溶栓，抗血小板治疗，抗凝治疗，血管内治疗，细胞保护治疗和外科治疗等）。
该患者目前无溶栓指征，治疗上主要予以一般治疗，抗血小板，营养脑细胞对症等治疗，并进一步完善相关检查，必要时进一步治疗。
继观。
医生签名：2012年12月11日 10:00今日随科主任葛连云副主任医师查房：患者，女, 74岁，主诉: 突发左侧肢体无力半天。
今患者症状平稳，无头痛，呕吐等症状，饮食睡眠等一般情况良好。
查体：BP：130/70mmHg 神志清楚，急性病容，语利，口角不歪，心肺腹正常。
四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。
脑血管病典型病例分析
病例分析题四
某日上午在步行中突发右侧肢体无力， 女 ， 63岁， 某日上午在步行中突发右侧肢体无力， 瘫 倒在地，同时出现头痛和恶心呕吐。 倒在地，同时出现头痛和恶心呕吐。约1小时后被送往 当地医院。 当地医院。 既往有间断头痛史数年，未行诊治； 既往有间断头痛史数年， 未行诊治；无确定高血压及 糖尿病史，无中风史。 糖尿病史，无中风史。 在当地医院救治过程中，患者持续头痛，尿急， 在当地医院救治过程中， 患者持续头痛 ， 尿急， 反复 恶心呕吐，呈非喷射样，无咖啡渣； 恶心呕吐 ， 呈非喷射样 ， 无咖啡渣 ； 此期间患者曾出 现意识模糊， 现意识模糊，经快速静脉滴注20％甘露醇250ml后，意 识转清。 小时被转至本院。 识转清。发病后9小时被转至本院。
病例分析题一
请回答以下问题： 请回答以下问题： ⑴病变部位在什么地方(定位诊断)？(3分) 除高血压病和糖尿病以外， ⑵ 除高血压病和糖尿病以外 ， 从神经系统角度首先考 虑什么诊断(定性诊断)？(3分) ⑶主要与什么疾病鉴别(简要写出鉴别依据)(7分) 参考答案
病例分析题二
患者， 患者 ， 女 ， 40 岁 ， 今天上午劳动中突发右侧肢体无 不能站立行走，右手不能持物，同时吐词不清。 力，不能站立行走，右手不能持物，同时吐词不清。 发病后无头痛、无恶心、呕吐，也无尿急和意识障碍， 发病后无头痛、无恶心、呕吐，也无尿急和意识障碍， 无肢体抽搐。 小时后就诊。 无肢体抽搐。发病后1小时后就诊。 余年， 既往有风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄病史 10 余年 ， 否认有高血压病史。 否认有高血压病史。
病例分析题三
• 请回答以下问题： 请回答以下问题： ⑴定位、定性诊断是什么？(4分，各2分) 定位、定性诊断是什么？ ⑵主要与什么疾病鉴别？(至少2种)(2分) 主要与什么疾病鉴别？ ⑶针对你考虑的诊断，应首选什么检查？(2分) 针对你考虑的诊断，应首选什么检查？ ⑷最可能的病因是什么？(2分) 最可能的病因是什么？
脑血管病病历分析
病例一
既往：高血压病20余年，近3个月控制差。 冠心病5年，陈旧性心梗，冠脉支架植入术 后。糖尿病10年，现胰岛素治疗。3年前出 现右侧“面瘫”。半年来双足发凉，间断 出现麻木感并上升至小腿。
个人史：吸烟20余年，每天2包，戒烟1年。 右利手。
辅助检查：甘油三酯2.27mmol/L，高密度 脂蛋白0.86mmol/L，血小板357*109/L。
查体：神志清楚、言语流利，右侧额纹较 左侧少，右侧睫毛征阳性。示齿口角略左 偏，伸舌居中，其余颅神经检查无异常。
双侧髌骨下方10cm以下痛觉减退，双侧髂 前上棘以下音叉振动觉减退。四肢肌力5级， 双上肢腱反射对称活跃，双膝腱反射跟腱 反射未引出，病理征阴性。
BP：185/100mmHg，神志清楚，轻度构音 障碍。左侧面部痛觉减退，左侧鼻唇沟浅， 伸舌左偏。左侧半身痛觉减退，左侧上肢 肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级，左侧肌张力 较右侧略低，未引出病理征。颈无抵抗。
病例三
该患者的定位的定性诊断以及鉴别诊断？ 为明确诊断首先选择的检查是？ 为了解患者的一般情况还需要进行的检查
Questions
本病人的特点总结-主诉、病史和体征 定位包括那些
哪些体征是与现患症状相关的？
定性诊断 1、2、3、 患者存在哪些所诊断疾病相关的可控制的危险因
素 需要进行哪些检查来支持诊断和指导下一步的治
疗
讨论
TIA的定义
TIA的转归
血管病在定位定性诊断中的特殊之处
病例三
王某，女，55Βιβλιοθήκη 主诉：突发左侧上下肢力弱伴左侧半身麻
脑梗塞的定位诊断
脑梗塞得定位诊断一、前循环脑梗塞1ﻫ、颈内动脉:侧支循环代偿良好,可不产生任何症状与体征。
ﻫ侧支循环不良:可引起同侧半球从ＴIA 到大面积梗塞,从对侧轻单瘫、轻偏瘫,同向偏盲到失语、失认、完全性偏瘫与偏身感觉障碍。
即表现为不同类型得大脑中动脉综合症2、大脑中动脉ﻫ完全MCA综合症(MCA近端主干闭塞):深部ＭCA综合症——对侧偏瘫,偏身感觉障碍＋浅部MＣA综合症—-对策同向偏盲与向对侧注视障碍,在优势半球可有完全性失语、按OCSP＊分型,完全性MＣA综合症就就是完全前循环综合症(TＡＣS):(1)、脑损害对侧得偏瘫,(２)、对侧得同向偏盲,(3)、新得高级皮质功能障碍(言语困难,空间定向力障碍、一般均有意识障碍,常使神经系统检查无法准确进行。
ﻫ深部ＭＣＡ综合症(单至数条ＭCＡ中央支闭塞):对侧偏瘫,偏身感觉障碍、ﻫ如果从皮质吻合支来得血流很有效,也可以只表现中央支闭塞症状即整个对侧偏瘫(头面,上肢、下肢)与偏身感觉障碍、构音障碍,而没有皮质功能缺损症状。
ﻫ浅部MCA综合症:上部皮质支闭塞可出现中枢性面瘫及舌瘫,上肢重于下肢得偏瘫,优势半球可有运动性失语;下部皮质支闭塞可有感觉性失语,头与双眼转向病灶侧。
(藿称对策注视麻痹),对侧同向偏盲或上相限盲,或空间忽视。
ﻫ3、大脑前动脉ﻫ主干闭塞引起对侧下肢重于上肢得偏瘫、偏身感觉障碍,一般无面瘫。
可有小便难控制。
通常单侧大脑前动脉闭塞由于前交通动脉得侧支循环得代偿,症状表现常不完全。
偶见双大脑前动脉由一条主干发出,当其闭塞时可引起两侧大脑半球内侧面梗塞,表现为双下肢瘫、尿失禁、强握等原始反射及精神症状。
4、脉络膜前动脉闭塞常引起三偏症状群,特点为偏身感觉障碍重于偏瘫,而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍,有得尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。
二、后循环脑梗塞(ＰOCI)1ﻫ、椎基底动脉梗塞灶在脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界处。
基底动脉主干闭塞常引起广泛得桥脑梗塞,可突发眩晕、呕吐、共济失调,迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪,去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热、甚至呼吸及循环衰竭死亡、椎基底动脉体征得共同特点就是下列之一(1) 交叉性瘫痪:同侧脑神经瘫(单或多)伴对侧运动与/或感觉功能缺失;ﻫ(2) 双侧运动与/或感觉得功能缺失。
脑血管病
2
Department of Neurology GDMC
临床资料
体查： 血压：160/95mmHg，神志清，构音欠清，命 静脉 名性失语，眼球活动充分，眼底检查示眼底动 脉变细，反光感增强，动静脉比例1:3，可见交 动脉 叉压迹。 额纹对称，闭眼有力，右侧鼻唇沟浅，口角左 歪，伸舌偏右。 右肢肌张力降低，右上肢肌力2级，右下肢肌 力2-3级，感觉对称正常，右肢腱反射减弱，右 巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。
14
分析总结
患者右肢偏瘫，眼球左侧凝视麻痹，头颅Ｃ Ｔ所示，定位在左侧大脑半球。 2. 根据其起病急，迅速出现神经系统缺失的表 现，可定性为急性脑血管病。 3. 然后根据其起病状态（活动），发病速度 （迅速达峰），全脑症状明显（头痛、呕吐， 意识障碍），血压明显高等表现，结合影像 学检查，可进一步定性为脑出血。 4. 最后要明确其病因，患者有明确的高血压病 史，因此属于高血压脑出血。
中年女性，有头痛病史。 在活动状态下呈卒中样起病。 病情很快达到高峰。 病人剧烈头痛，颅高压症状明显，右侧动眼神 经麻痹，脑膜刺激征阳性，肢体瘫痪不明显。 头颅CT示蛛网膜下腔高密度影，DSA示动脉瘤。 腰穿均匀血性脑脊液。
Department of Neurology GDMC
23
Department of Neurology GDMC
17
临床资料
体查：神清，懒言，右侧眼睑下垂，右侧眼球， 呈外展位，内收、上下视均受限，右侧瞳孔散 大，直径4mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直 径2mm，光反射正常，余颅神经检查正常。 四肢四肢肌张力正常，肌力V级，腱反射对称 正常，病理征阴性，颈硬，克氏征阳性。
病例1
Department of Neurology GDMC
定位诊断
定位诊断根据发作性意识丧失、肢体抽搐，近期记忆力、计算力、判断力减退，结合动态脑电图结果，定位于大脑皮层。
定性诊断根据患者发作性意识丧失、肢体抽搐，结合既往病史和脑电图结果，考虑继发性癫痫可能性大。
青年的继发性癫痫需要考虑以下疾病：感染性疾病：颅内细菌、病毒、真菌、寄生虫等感染除可表现为发热、颅高压、脑膜刺激征候群和局灶性神经功能缺损外，可以继发癫痫发作，甚至部分以癫痫为首发临床表现；可通过腰穿脑脊液检查进一步明确；患者有“单纯疱疹病毒性脑炎”病史，且当时及出院自行停服抗痫药物后有癫痫发作，考虑继发于单纯疱疹病毒性脑炎可能性大。
遗传代谢性疾病：部分遗传代谢性疾病如线粒体脑肌病MELAS，可表现为反复的癫痫发作，但一般儿童期发病较多，也有青中年起病，临床特征是骨骼肌极度不能耐受疲劳，常伴有肌肉酸痛及压痛，还表现突发卒中样发作，一般CT和MRI可见枕叶脑软化，血和脑脊液乳酸增高，本例患者支持点不足，可通过乳酸、丙酮酸运动试验，必要时肌肉活检进一步明确。
颅内占位性病变：颅内占位性病变，除可表现为局灶性神经功能缺损、颅高压征候群外，可继发癫痫发作，经行影像学检查可以明确，本例患者07年头颅MRI未见占位病变，可通过复查头颅MRI进一步排除。
定位诊断根据患者头晕，查体可见水平眼震，直线行走不能，定位于前庭神经核、小脑及其联系纤维，结合以前头颅MRI结果，定位于后循环系统。
定性诊断1、椎－基底动脉系统供血不足：常见于老年人，有高血压、动脉硬化、颈椎病或心律失常等危险因素，症状多为发作性，依缺血范围不同出现各种症状组合，主要表现为眩晕、耳鸣、言语不利。
症状重者出现四肢无力、麻木、口周或面部麻木，动作不稳及意识丧失等，多持续一段时间。
当时查体可出现复视、眼震、共济失调等，可进一步进展至脑梗塞，该患者主要表现为头晕、视物旋转、耳鸣、听力下降，本病可能性大。
2、良性发作性位置性眩晕：为内耳耳石器病变，多见于老年人，病人于某种头位时出现短暂性眩晕，持续数秒至数十妙，重复该头位时眩晕症状可重复出现，于短期内多次重复，眩晕症状可逐渐消失，无意识障碍。
脑血管病病例讨论
缺血性脑卒中 （MCA；大动脉粥样硬化型）
治疗（急诊）
✓ 控制血压、血糖 ✓ 溶栓治疗（时间窗内；适应症和禁忌症评估）
抗血小板治疗（溶栓后24小时复查头颅CT后） ✓ 他汀治疗 ✓ 降低颅内压治疗 ✓ 神经保护剂治疗
辅助检查（入院后）
✓ 血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 ✓ 血脂 LDL 4.3mmol/L ✓ 心电图、心超 正常 ✓ 头颅CT; 头颅MRI ✓ 颅内外血管评估：
瘫痪分布 以整个肢体为主 以肌群为主
肌张力
↑
↓
腱反射
↑
↓
病理反射
＋
－
肌萎缩
－
＋
————————————————————————————————
左侧 内囊
初步诊断（定位5）
体征：双眼向左侧凝视
✓ 皮质侧视中枢？（皮质额中回后部） （右侧，刺激性或左侧，破坏性）
✓ 脑桥侧视中枢？ （右侧，破坏性或左侧，刺激性）
MRA/CTA/DSA/血管超声
最终诊断
治疗
✓ 控制血压、血糖 ✓ 抗血小板治疗 ✓ 他汀治疗 ✓ 神经保护剂治疗 ✓ 康复治疗 ✓ 神经血管介入支架或斑块剥脱（颈内动脉狭窄）
追问病史 ，患者一月前有短暂右侧肢体麻木乏 力发作二次，每次持续15分钟左右自行缓解，未重 视就医。
简要病史
既往史： ✓ 有高血压史十余年，一直服用络活喜每天1粒，
血压控制在140/90mmHg左右 ✓ 有糖尿病史10年，口服达美康缓释片每天
30mg，血糖控制不佳，波动于8-10mmol/L ✓ 有吸烟史四十余年，每天平均15根
M-metablism, 代谢性 I-inflammation, 炎症 D-degeneration, 变性 N-neoplasm, 肿瘤 I-infection, 感染 G-gland, 腺体，内分泌 H-hereditary, 遗传 T-toxication 中毒/trauma 外伤 S-stroke,卒中
神经内科脑血管解剖及脑梗塞定位诊断
神经内科脑血管解剖及脑梗塞定位诊断
第36页
桥脑病变综合症
1、桥脑中部基底综合症。由基底动脉旁中央支血供障碍引发
表现：同侧---周围性面瘫，眼球不能外展（两眼向病灶侧
同向 凝视麻痹），头部向病灶对侧轻度旋转（内侧纵束）。
对侧---中枢性偏瘫（锥体束），感觉障碍（内侧丘系）。
2、桥脑基底外侧综合症。由基底动脉周围支、小脑前下动脉阻 塞引发。
脑血管解剖及脑梗塞 定位诊疗
神经内科脑血管解剖及脑梗塞定位诊断
脑病二科 /09/20
第1页
脑动脉供血系统模式图
神经内科脑血管解剖及脑梗塞定位诊断
第2页
神经内科脑血管解剖及脑梗塞定位诊断
第3页
脑动脉两大致系
颈内动脉系和椎-基底动脉系，两个系统供给脑 部范围:
以小系统供血
桥脑血供源自椎—基底动脉, 桥脑基底外侧和被盖部由短旋 动脉供给；桥脑基底部内侧由 基底动脉中央支供给, 旁正中 支供给桥脑被盖部正中部分— 脑室底部、外展神经核、内侧 纵束和网状结构；桥脑基底部 和被盖部最外侧为长旋动脉供 给。因为外侧区侧支循环丰富, 发生梗塞概率较低。而桥脑旁 正中动脉、短旋动脉呈直角起 自基底动脉, 易受高血压影响 而出现动脉粥样硬化, 易出现 梗塞。
（三叉神经），双眼球向病 灶侧凝视麻痹（外展神经及内侧纵
束）。
对侧---半身分离性感觉障碍（脊髓丘脑束）。
神经内科脑血管解剖及脑梗塞定位诊断
第37页
小脑上动脉
每侧主要分支不但供给本侧小脑半球上面, 而且 发分支供给中脑和脑桥背外侧面。
小脑上动脉闭塞能够引发桥脑被盖综合症。
神经内科脑血管解剖及脑梗塞定位诊断
皮质支闭塞造成对侧中枢性下肢瘫, 可伴感觉障碍（胼 周和胼缘动脉闭）；对侧肢体短暂性共济失调、强握 反射及精神症状（眶动脉及额极动脉闭塞）。
从梗死关键部位推测责任血管脑血管病定位诊断与病历分析
颈动脉闭塞造成的3种梗死模式--模式3
从梗死的关键部位推测责任血管脑血管 病定位诊断与病历分析
颈动脉闭塞造成的3种梗死模式--模式3
Figure 1: (a) Normal initial CT of the patient; (b) The cranial CT two days after the incident shows signal changes consistent with simultaneous infarcts in the right MCA and PCA areas; (c) In the digital subtraction angiography of the right ICA, PCA is seen to originate from the right ICA through PCoA i.e. fetal type PCA
从梗死的关键部位推测责任血管脑血管 病定位诊断与病历分析
颈动脉闭塞造成的3种梗死模式--模式4
丘脑穿通 动脉变异
从梗死的关键部位推测责任血管脑血管 病定位诊断与病历分析
为 何 丘 脑 没 有 梗 死 ？
病例分析1
76岁老年女性，既往“房颤”病史，突起意识障碍3天。
从梗死的关键部位推测责任血管脑血管 病定位诊断与病历分析
从梗死的关键部位推测责任血管
脑血管病定位诊断与病历分析
从梗死的关键部位推测责任血管脑血管 病定位诊断与病历分析
内容
• 脑供血动脉解剖 • 脑梗死的血管定位
从梗死的关键部位推测责任血管脑血管 病定位诊断与病历分析
脑动脉两大体系
• 颈内动脉系：大脑前部＋部分间脑
顶枕沟为界（3/2)
小脑幕为界
脑血管疾病定位诊断
• 展神经麻痹：患侧眼球内斜视，外展运动 受限或不能，伴有复视。
• 因展神经在颅底行程较长，在高颅压时常 受牵拉而出现双侧麻痹。
• 动眼、滑车、展神经合并麻痹很多见，此 时眼肌全部瘫痪，眼球只能注视前方，不 能向任何方向转动，瞳孔散大，光反射及 调节反射消失。
• 常见于海绵窦血栓及眶上裂综合征。
• 定位——优势半球颞上回后部（颞叶 Wernicke 区）
命名性失语
• 命名性失语：患者对于一个物品，能说出 它的用途，但说不出它的名称。如对钥匙， 只能说出它是“开门用的”，但说不出 “钥匙”名称，如果告诉他这叫“钥匙”， 患者能复述，但很快又忘掉。
• 定位——优势半球颞中回后部偏盲• 对侧（左侧）视野同向性偏盲，而中心视 力不受影响，定位——（右侧）枕叶
面瘫
特征 周围性面神经麻痹 中枢性面神经麻痹
面瘫 程度 症状 表现
恢复 速度 常见 病因
重
轻
面部表情肌瘫痪使 病灶对侧下部面部表情肌
表情动作丧失
瘫痪，额支无损，常伴同
侧偏瘫和中枢性舌下神经
瘫
缓慢
较快
面神经炎、脑桥面 脑血管疾病及肿瘤（除脑
神经核受损
桥）
• 面瘫（中枢性）+肢体瘫在同侧定位——对 侧大脑半球
• 假性球麻痹：构音障碍、吞咽困难，但咽 反射存在，伴强哭强笑——双侧大脑半球 血管病变。
• 十二对颅神经：一嗅二视三动眼，四滑五 叉六外展，七面八听九舌咽，十迷一副舌 下完
• III（动眼神经核）位于中脑
• V（三叉）、VI（外展）、VII（面）、VIII （位听、前庭蜗）位于脑桥
• IX（舌咽）、X（迷走）、XI（副）、XII （舌下）位于延髓
定位诊断脑梗死小脑梗塞
根据病因和发病机制，脑梗死可分为血栓性脑梗死、栓塞性脑梗死、腔隙性脑梗 死等。小脑梗塞通常按照发病时间、病灶位置、病因等进行分类。
病因与病理
病因
脑梗死和小脑梗塞的病因主要包括高血压、糖尿病、高血脂 等血管慢性损害，以及吸烟、饮酒等不良生活习惯。此外， 心脏疾病、血液动力学改变等因素也可能导致脑梗死和小脑 梗塞。
发展趋势
未来，我们还可以期待定位诊断技术向着更加智能化 和自动化的方向发展。例如，通过应用人工智能和深 度学习等技术，可以辅助医生进行更快速、准确和可 靠的定位诊断。同时，通过开展远程医疗和互联网医 疗等新兴医疗技术，可以使得定位诊断服务更加便捷 和高效，从而更好地满足患者的需求。
THANK YOU.
未来发展方向与趋势
发展方向
未来，随着医学技术的不断进步和影像学检查手段的 不断完善，我们期待定位诊断在脑梗死和小脑梗塞的 诊断中发挥更大的作用。例如，通过开展多模态影像 学检查技术，将多种影像学检查方法（如MRI、CT等 ）相结合，可以提高定位诊断的准确性和可靠性。此 外，通过开展功能影像学检查技术，还可以更好地了 解病变部位的功能和代谢情况，从而更全面地评估病 情和预后。
基于临床检查
医生还会进行一系列临床检查，以了解患者的症状和体征。这些检查包括神 经系统检查、血液生化检查、心电图等，有助于医生判断病变的位置和程度 。
定位诊断的方法
CT扫描
计算机断层扫描（CT）是一种常用的脑部成像技术。通过CT扫描，可以清晰地显示出脑 部梗死的部位和范围。
MRI扫描
磁共振成像（MRI）是另一种强大的脑部成像技术。与CT相比，MRI具有更高的分辨率和 更少的辐射，能够更准确地显示病变位置。
04
脑梗死小脑梗塞的定位诊断案例分析
脑血管疾病定位诊断
1、感觉性失语：的颞上回后部（Wernicke区）语言中枢 损害，患者能听见说话的声音，能自言自语，但不能理解 他人和自己说话的的含义。 2、命名性失语：颞中、下回损害所致，患者丧失对物品 命名的能力，只能说出物品的用途。
颞叶的主要功能与听觉、语言和记忆有关
神经解剖与功能定位--运动、感觉区
第Ⅰ躯体运动区 位置：中央前回和中央旁小叶前
部
第Ⅰ躯体感觉区 位置：中央后回和中央旁小叶后部
神经解剖与功能定位---枕叶
枕叶损害：
■视野改变：偏 盲：一侧视区接受两眼同侧视网膜来的冲动，损伤一侧视区可引起两眼对侧视野
偏盲。象限盲：一侧视放射全部病变，可致双眼对侧视野同向性偏盲。若只有视放射的上半部分损 害，则出现一侧眼颞侧部分的下半部和另一侧眼鼻侧部分的下半部的两侧同向下象限盲 。皮质盲:指 皮质视中枢病变所导致的视觉缺失，多见于导致两侧枕叶缺血缺氧性损伤的病变，瞳孔大小正常及 瞳孔对光反射存在。
神经解剖与功能定位---下丘脑、上丘脑和底丘脑
下丘脑 是人体较高级的神经内分泌及自主神经系统的整 合中枢，是维持机体内环境稳定和控制内分泌功能活动 的重要结构。下丘脑对摄食行为、体温调节、水盐平衡、 情绪变化、睡眠、生殖功能、垂体功能、内脏活动等诸 多方面进行广泛的调节。下丘脑损害可产生严重的内脏 功能活动紊乱。
病例 2
• 40岁男性，由于突发言语不利、右侧肢体无力、头痛而就诊，发病以来 出现过2次呕吐。患者有5年高血压病史，但服药依从性不佳。患者意识清醒， 定向力可，血压170/100 mmHg，脉率80次/分，神经系统检查确定了患者右 侧偏瘫，Babinski征阳性。经治医生怀疑患者为脑出血。
脑血管疾病的诊断篇
脑血管疾病的诊断篇诊断蛛网膜下腔出血与脑出血的鉴别蛛网膜下腔出血脑出血发病年龄动脉瘤好发于30～60岁，血管畸形青少年多见多见于50～65岁常见病因多为动脉瘤、血管畸形高血压及脑动脉粥样硬化起病状态活动、情绪激动活动、情绪激动起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分钟至数小时达到高峰血压多正常或可增高多明显增高头痛极常见，剧烈常见昏迷见于重症患者，为短暂性见于重症患者，为持续性神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征，神经定位体征少见偏瘫偏身感觉障碍及失语等神经功能缺失头颅CT 脑池及蛛网膜下腔高密度影脑实质内高密度灶脑脊液血性（均匀一致）血性（洗肉水样）辅助检查短暂性脑缺血发作检查1.CT/MRI检查大多正常。
2.MRI弥散加权成像和灌注加权成像：发病早期显示脑局部缺血性改变。
3.心电图及超声心动图：有助于判断是否有心源性栓子的可能。
4.CTA/MRA血管造影：无创性血管成像技术，初步了解脑血管狭窄程度。
DSA（数字减影血管造影）检查：评估颅内外血管病变最为准确的诊断方法。
脑栓塞的辅助检查1.脑CT检查：头颅CT在发病后24小时内一般无影像学改变。
24小时后梗死区出现低密度病灶。
脑CT检查对于排除出血有很大帮助。
2.MRI：为早期诊断的重要方法。
发病后数小时即可显示T1低信号、T2高信号的病变区域。
MRI弥散加权成像和灌注加权成像发病后的数分钟内检测到缺血性改变。
脑出血辅助检查CT检查：是临床诊断脑出血的首选检查。
为均匀一致的高密度影。
MRI检查比CT更容易发现脑血管畸形、肿瘤和血管瘤等可引起脑出血的病变。
蛛网膜下腔出血检查（1）头部CT：诊断急性蛛网膜下腔出血准确率较高。
显示脑沟与脑池密度增高。
（2）数字减影血管造影（DSA）：确定动脉瘤位置，病因诊断可靠的证据；确定手术方案有重要价值。
（3）腰椎穿刺：诊断SAH的重要依据，但有诱发重症病例脑疝形成的危险。
TIA的临床特点不包括A.起病突然B.反复发作，每次发作症状大致相似C.每历经一次发作均遗留相应局灶症状D.大多无意识障碍及颅内高压征E.症状持续时间不超过24小时『正确答案』C短暂性脑缺血发作的临床特征中不应出现A.发作突然B.恢复较快，一般仅遗留较轻的神经功能缺损C.持续时间短暂，症状和体征在24小时内应完全消失D.常反复发作E.用小剂量阿司匹林治疗有效『正确答案』B女，32岁。
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脑血管病的定位诊断
脑卒中是指一组脑血管病而言，主要包括脑出血、脑梗死（脑血栓、脑栓塞）和蛛网膜下腔出血。
慢性脑血管病和外伤性脑出血不在此范畴。
脑卒中是一种遍及世界范围的常规病，对中老年健康造成极大危害，已引起各国政府的重视，近二三十年来一些发达国家先后开展了大量流行病学研究，探索脑卒中的流行规律、病因学特征以及有效的预防措施。
患病率：
脑卒中在世界范围平均患病率500/10万—600/10万。
我国1983年完成的六城市调查结果719/10万，近年来中国脑卒中呈上升趋势。
性别与年龄分布：
脑卒中发病率与死亡率绝大多数为男性高于女性、中国六城市调查发病率男女之比1.5:1，21省农村调查1.03:1,死亡率1:1.1。
脑卒中法并与死亡都与年龄有十分密切关系，无论是缺血性卒中或是出血性卒中，随着年龄增大，其发病率与死亡率均呈明显增高。
脑卒中的危险因素：
经过多年来大量临床与流行病学研究，目前对脑卒中的几种主要危险因素有了比较清楚地了解有些还需要更深入研究加以确定。
一、高血压
高血压于脑卒中的发生密切相关已为许多流行病学研究证实。
无
论是何原因所致血压升高，无论发生在任何年龄与性别，无论是收缩压或舒张压升高，也无论是对出血性还是缺血性卒中，高血压都是一个最重要的、公认的、独立的危险因素。
二、心脏病
各种原因所致的心脏损害也是公认的脑卒中的主要危险因素。
无论在任何血压水平上，有心脏病的人患脑卒中的危险都要增加2倍以上。
风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、以及先天性心脏病，包括可能并发的各种心肌损害入心房纤颤、房室传导组织、心功能不全、左心室肥大、细菌性心内膜炎和各种心律失常等，均可增加脑卒中，特别是缺血性脑卒中的危险性。
三、糖尿病
世界卫生组织专家组报告：糖尿病与高血压关系密切，而并非独立的危险因素，糖尿病是大血管损害致缺血性卒中的危险因素，对小血管病的影响尚有疑问。
糖尿病对出血性卒中的作用尚未确定。
目前还没有更多的有关控制糖尿病能降低脑卒中发病率的证据。
但是在卒中急性期控制高血糖的确能减轻脑损害的严重性。
四、短暂性脑缺血发作
有人认为短暂性脑缺血发作（TIA）已经是一种轻型卒中，不应算作危险因素。
但多数学者仍将其归入脑卒中的危险因素一类加以讨论。
大家共识TIA都是近期发生脑卒中的一个“危险信号”。
大量临床研究亦证明，用阿司匹林或噻氯匹定积极治疗TIA可明显减少缺
血性卒中的发生率和死亡率。
五、血脂增高
血脂水平升高是否为脑卒中的危险因素至今仍无确切定论。
有一些研究资料认为高胆固醇血症或低密度脂蛋白增高在某些西方人群年轻男性中是发生缺血性卒中的危险因素。
我国资料表明，我国中年人胆固醇平均水平约为4.4-4.9mmol/L，但我国脑卒中发病率和死亡率却较高。
由此看出，血脂增高特别是低密度脂蛋白升高虽然被证实是动脉硬化的肯定危险因素，但对脑卒中的影响远不如其对冠心病的危险作用明显。
确切结论有待深入研究。
六、肥胖或超重
肥胖和脑卒中的关系并不像于冠心病之间那样密切，但它可通过影响血压因素间接对脑卒中产生影响。
专家研究显示：超过标准体重20%以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加，其中高血压的患病率比正常体重者高2.9倍。
由于高血压、糖尿病和冠心病均是脑卒中的主要危险因素，因此可以认为，肥胖或超重与脑卒中有间接的联系。
七、吸烟
吸烟可增加冠心病的危险虽然早已得到公认，但对脑卒中的作用很长时间以来未有结论，直到近期才确定它是脑卒中的重要危险因素。
有人用疝吸入法连续测定吸烟者及对照组的脑血流量，发现吸烟者两侧大脑半球血流量明显减少，提示长期吸烟，特别是长期大量吸
烟可使脑血管舒缩功能降低并加速动脉硬化而增加卒中的危险。
八、饮酒
少量饮酒并不构成脑卒中的危险，甚至有不少研究认为可能是脑卒中的保护因素。
但过量饮酒或长期饮酒增加出血性卒中的危险早已得到公认。
有研究称，中等量（乙醇60g/d）和大量饮酒者发生出血性卒中增加，特别是发生蛛网膜下腔出血的危险性为不饮酒者的2-3倍，但与缺血性卒中没有必然联系。
对饮酒可致缺血性卒中的发生机制问题，研究认为可能有下列几条途径：①因诱发心律不齐或心脏内壁运动异常而引起脑栓赛；②诱发高血压；③增强血小板聚集作用；
④激活凝血系统；⑤刺激脑血管平滑肌收缩或使脑代谢发生改变而造成脑血流量减少。
九、血小板聚集性高
从理论上讲，血小板聚集性高会促进血栓形成，从而增加卒中的危险，欧洲的资料亦支持这一论点。
但迄今为止，世界多数地区尚未有充分的研究资料说明这一因素的确切作用。
目前虽然临床曾在广泛使用抗血小板聚集药物如阿司匹林、噻氯匹定等预防脑卒中，但仍缺乏令人信服的大样本前瞻性观察结果，已确定血小板高聚集性作为独立变量在缺血性卒中危险因素中的价值。
十、食盐摄入量高
食盐摄入过多除通过升高血压增加脑卒中的危险外，还对血管壁有直接损害作用，加剧脑血管病的并发症。
日本和中国的研究都发现
脑卒中高发地区与高血压的地区分布相一致，，同时又与食盐平均摄入量一致。
十一、遗传因素
有关脑卒中遗传因素的作用仍不明了。
多数研究者认为脑卒中是多基因遗传，其遗传度受环境因素的影响甚大。
有些研究表明脑卒中具有家族倾向。
一组研究显示脑卒中患者的父母死于脑卒中者比对照组高4倍，双胞胎患脑卒中有一致性，说明遗传因素在脑卒中发病上有一定意义。
欧美许多研究并未能证实二者之间有明确的相关性。
一些研究显示环境因素比遗传因素更为重要，遗传因素所产生的副作用也可以通过改变环境因素而发生变化。
十二、其他因素
1、某些疾病
患有身体其他系统疾病如胶原病、红细胞增多症、高尿酸血症、镰状细胞性贫血、巨球蛋白血症、严重低血糖、高胰岛素血症和胰岛素抵抗、偏头痛、蛋白尿或一些感染性疾病包括结核、梅毒、蠕虫病、疟疾、钩端螺旋体病等，均被认为会增加脑卒中的危险。
遗憾的是有关这些因素的系统研究很少，因此尚无明确的结论性意见。
2、口服避孕药
欧洲和北美一些调查研究表明，长期服用避孕药可使年轻妇女的脑卒中发生率增加，但仅仅是“相对危险”性增高，前瞻性研究并未获得可信的证据。
结论有待进一步研究证实。