死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历中护理文书书写缺陷分析及对策
经 过 严 格 的操 作 培 训 ， 真 执 行 网络 操 作 规 程 ， 确控 制 和应 用 认 正
网络 软 件 ， 能 给 管 理 者 提 供 效 益 。 才 参考文献 ：
［ ］ 魏 革 ， 苏 君 ， 育 璇 ． 术 室 护理 学 ［ ． 京 ： 民 军 医 出版 社 ， １ 刘 马 手 Ｍ］ 北 人
究 ， ０ ６ ２ （ Ｂ ： Ｏ ５—１ １ ． ２ ０ ，０ ４ ） １１ ０６
３ ２ 提 供 手 术 室 持 续 质 量 管 理 持 续 质 量 管 理 （ ｏ ｔ ｕ ｕ ． ｃ ｎｉ ｏ ｓ ｎ ｑ ａ ｔ ｒ ｖ ｍｅ ｔ Ｃ Ｉ 是 基 于 全 面 质 量 管 理 （ｏ ａ ｑ ａｉ ｕ ｌ ｙｉ ｏ ｅ ｎ ， Ｑ ） ｉ ｍｐ ｔ ｔｌ ｕ ｌ ｙ ｔ
全科 护理 ２ １ ０ ０年 ７月 第 ８卷 第 ７期 上 旬 版 （ 第 １ ４期 ） 总 ８
据 处 理 、 输 、 存 功 能 ， 达 到 数 据 共 享 的 目的 ｌ 。应 用 计 算 传 储 能 ５
用 由 医 院财 务 办 根 据 物 价 部 门 规 定 统 一 执 行 。如 手 术 室计 价 与 医 院信 息 中 提供 的 标 准 不 一 致 ， 不 予 录 入 。手 术 室 新 增 收 费 则
［ ］ 万 效 梅 ， 守 勇 ， 东芳 ． 术 室 护 理 质 量 管 理 系 统 的研 制 与 开 发 ３ 傅 薛 手 ［］ 医 疗 装 备 ，０ ４ ８ １ ：６ ７ Ｊ． ２ ０ ，（ ） ２ —２ ． ［ ］ 李 文 姬 ， 育 璇 ， 冰野 ， 手 术 室 网上 收 费 系统 对 间 接 护 理 工 作 ４ 马 廖 等． 的 影 响 ［］ 现 代 临 床 护 理 ，０ ７ ６４ ：４—７ ． Ｊ． ２０ ，（ ） ７ ５ ［ ］ 何 建珍 ． 院 信 息 化 对 护 理 管 理 的 促 进 作 用 ［ ］ 现 代 临 床 护 理 ， ５ 医 Ｊ．
病历质量缺陷最新标准规范
病历质量缺陷最新标准规范病历质量缺陷的识别与分类：1. 完整性缺陷：病历中缺少必要的医疗记录，如病史、体检、辅助检查结果、治疗过程、护理记录等。
2. 准确性缺陷：病历记录与实际情况不符，包括诊断错误、数据录入错误等。
3. 及时性缺陷：病历记录未能在规定时间内完成，影响医疗决策和患者治疗。
4. 规范性缺陷：病历记录不符合医疗文书的格式要求，如字体、字号、排版等。
5. 可读性缺陷：病历记录字迹潦草、语言不规范，导致难以阅读和理解。
6. 保密性缺陷：未能妥善保护患者隐私，病历信息泄露或不当公开。
病历质量缺陷的预防措施：1. 加强培训：定期对医务人员进行病历书写规范的培训，提高其病历记录的规范性和准确性。
2. 完善制度：建立健全病历管理制度，明确病历记录的责任人和完成时限。
3. 技术辅助：利用电子病历系统等技术手段，减少人为错误，提高病历记录的准确性和及时性。
4. 定期审核：通过病历质量监控和定期审核，及时发现并纠正病历中的缺陷。
5. 强化保密意识：加强医务人员的保密意识教育，确保患者隐私得到保护。
病历质量缺陷的处理流程：1. 缺陷识别：通过日常监控和审核，识别病历中的缺陷。
2. 缺陷记录：将识别出的缺陷详细记录，并分类归档。
3. 缺陷分析：分析缺陷产生的原因，制定改进措施。
4. 缺陷整改：根据分析结果，对病历进行修正和完善。
5. 整改反馈：将整改结果反馈给相关医务人员，并进行后续跟踪。
病历质量缺陷的法律责任：1. 医疗事故责任：因病历缺陷导致的医疗事故，相关责任人需承担相应的法律责任。
2. 信息泄露责任：因病历保密不当导致的信息泄露，需依法追究责任。
病历质量的持续改进：1. 建立长效机制：持续关注病历质量，建立长效的改进机制。
2. 鼓励创新：鼓励医务人员在病历记录中采用创新方法，提高病历质量。
3. 患者参与：鼓励患者参与病历记录的审核，提高病历的准确性和患者满意度。
通过以上规范的实施，可以有效提高病历的质量，保障医疗安全，维护患者权益。
病历质量管理制度
病历质量管理制度
1、医院定期进行病历检查，重点检查书写规范、及时完成、及时打印、及时修改、及时审签，检查报告质量、诊断符合率、用药与检查的合理性；专人负责病历的终末质量检查，重点查内容质量，查核心制度规范执行地、对危死亡及疑难重患者病历重点监控。
检查中发现的问题，及时反馈给有关人员和科主任。
对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达“整改通知书”，限时整改并按有关规定处理。
2、科室由主治以上医师担任质控员，质控员应熟练掌握医疗文书书写标准，对本科文书时行全面质量控制。
3、病案室负责出院病历及时归档及完整性检查，有缺陷的病历登记在案并通知责任人及时予以修正。
4、医务处、护理部每月对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析、考核、汇总后上报医院医疗质量管理委员会并全院通报。
1。
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
病历书写规范及常见缺陷及法律法规
诊断无 部位
症状做 诊断
例 一
肋骨骨折
例 二
脑出血
肝脾肿大
例 一
腰痛
例 二
病历书写基本要求、内容及常见问题
B、首次病志
是指患者入院后书写的第一次病程记录，要求在患者入院 后8小时内完成，湖南省规定在2小时内完成
内容包括: 病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划
病历书写基本要求、内容及常见问题
现病史
围绕主诉记录患 者本次疾病的发 生、演变、诊疗 等方面的详细情 况，应当按时间 顺序
发病情况
主要症状特点及 其他发展情况
伴随症状
发病后诊疗经过及 结果
睡眠饮食
与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料
病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
例
现
一
病
史
不
例
详二
“ 患者最近发现有高血压” 具体什么时间？
血压多少？有无高血压头昏？ 头痛症状？治疗情况？ 治疗效果？
“69岁老年患者，因 鼻衄入院，估计出血量 约1200ml，入院时血压 80/55mmHg.”未询问病人 既往血压情况，无四肢末端 温度，口唇是否苍白，发
绀，小便情况的描述
病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
现
例
一
“患者发病以后， 治疗病情无好转”. 未说明在哪里治疗?诊断是什么?
病
用什么方法? 药物、治疗效果如何?
C型
凡病种或病情复 杂，或有复杂的 合并症， 病情较 重的急、慢性病 人，或有复杂的 合并症，预后差
的病例
A型
凡病种单纯， 病情较稳定的 一般住院病例
病历的 分型
D型
病历书写基本要求及常见缺陷
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情同意告知的范围
病情变化时， 如病危病重的告知
各种手术、
有创操作的告知、
变更手术方式的告知
麻醉方式、 风险等内容的告知
特殊检查、特殊治疗的告知 （指有一定危险性，可能产生不良 后果的检查和治疗。）
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情同意告知的范围
长期或大剂量使用激素 的治疗方案化疗方案、 透析等、高费用的检查 和治疗项目等
医疗机构负责人： 为抢救患者，在法 定代理人或被授权 人或近亲属无法及 时到场签字的情况 下，可由医疗机构 负责人签字。
病历书写基本要求、内容及常见问题
告知同意时注意事项
在患者精神较脆弱或身体状 况较差的情况下，可暂缓或 委婉告知、或告知其亲属, 告知病情时语言不能绝对或 模棱两可，“没事”“从没有 发生过意外”“一定能治愈” “差不多”等。
自费项目或自费 比例较高的药品等。 贵重药品、 高值耗材的告知。
注：知情同意书存入病历。
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情告知的顺序
当患者本人为完全 民事行为能力人时， 告知的对象首先是 患者本人。
当患者本人为未成年人、 精神病人等无民事行为能 力或限制民事行为能力人 时，告诉患者的监护人 （未成年：父母、祖父母、 外祖父母、成年兄姐，其 它近亲属。 已婚者：配偶、父母、成 年子女、其它近亲属）
案例思考
近日，一篇《女子隐瞒艾滋病情 丈夫被感染状告医院》 的新闻在各大媒体广泛传播。文中，当事人小新说，去年 三月，他和女朋友小叶筹备婚事，两人在民政局办理婚姻 登记当天，前往永城市妇幼保健院进行婚检。两人的检查 报告很快出来了，但医生单独叫住了女友小叶。小叶再次 做了检查，小新得到医生的答复是，一切正常。然而六月 初，小叶接到永城市疾控中心打来电话，称她已经确诊为 HIV阳性，而且丈夫小新很可能也已经感染了艾滋病毒。 小新说，三月份婚检时，小叶已经查出疑似感染艾滋病毒， 质疑为什么医院当时不把这个结果告知自己。在痛苦中挣 扎了一段时间后，小新向法院提起了诉讼，将医院和疾控 中心告上法庭。 本案中被感染的丈夫作为受害者，应该起诉的不是医院， 而应以故意伤害罪或者以健康权受到侵害起诉把性病传播 给他的人。
死亡病历书写中存在的问题与防范措施
死亡病历书写中存在的问题与防范措施陈敏，谢俊强（中山大学附属第三医院，广东广州510630）【摘要】目的通过对死亡病历书写中存在的问题给予分析，寻找提高病案质量的书写方法。
方法对689份死亡病案按照《广东省病历书写与管理规范》以及该院的《中山三院终末病历评分表》进行质量检查和统计分析。
结果死亡病案存在很多书写问题，与医生法律意识和责任心不强、死亡病例讨论存在形式化、上级医生对下级医生指导作用不强等有关。
结论加强对医生的法制教育、增强法制观念，加强医务人员岗位培训、完善各种医疗安全制度，加强对死亡病历的环节质控和终末质控、严格执行死亡病历书写奖惩制度等可有效提高死亡病历的书写质量。
【关键词】病史记录；书写；质量控制；死亡原因；问题；防范措施文章编号：1009-5519（2012）15-2291-03中图法分类号：R197.323文献标识码：AExisting problems of death records writing and their preventive measures Chen Min，Xie Junqiang（Third Affiliated Hos-pital，Sun Yat-sen University，Guangzhou，Guangdong510630，China）【Abstract】Objective To analyze the existing problems in death record writing and to seek the method to increase the writing quality of medical records.Methods689cases of medical records were performed the quality inspection and statistical analysis.Results Many writing problems existed in the medical records，which were related with the light legal consciousness and the poor sense of responsibility of doctors，formalization of death case discussion and the weakened guidance role of senior doctors to junior doctors，etc.Conclusion Strengthening the legal education on doctors，enhancing the legal sense，intensifying the post training，perfecting the various medical safety systems，strengthening the link quality control and final quality control of death records and strictly executing the system of rewards and penalties can effectively increase the writing quality of death medi-cal records.【Key words】Medical histrory taking；Handwriting；Quality control；Cause of death；Problem；Countermeasure死亡病历是一种在医疗、教学、科研中均具有特殊价值的档案，是死亡患者在医院治疗整体过程中的全部文字记录，是医学专业技术人员对其进行科学诊断、治疗及讨论的信息记载[1]。
病历书写常见问题及改进措施总
XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。
如：用汉语拼音填写。
三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。
个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
病历缺陷与分析
填写错误。
报告单与医嘱不相符。
无标识。
黏贴不整齐。
十二、医嘱单
项目
基本要求
缺 陷
医嘱单
顶格书写、内容准确、清楚、 签名规范
空格多。
医师无签名∕签名不规范。
执行者无签名。
病历书写基本原则
客观、真实、准确、 及时、完整、规范。
措 施
3、严格落实病历三级质控管理，层层把关。每份病历出科前都必须有经治医师自查、质控员把关、科主任再次审核。不能只签字，不审查。科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量。发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。质控部门要抓好环节质量。病案室进行终末质控。
措 施
4、临床科室对检查反馈的问题要给予重视，能修改的要及时修改，尽可能的杜绝缺陷病历上架。 5、落实奖罚制度。其目的是引起医务人员的高度重视，促使我院的病案质量不断提高，为我院的发展做出更大的贡献。
既往史：漏项、不打“ ”、记录缺陷。
个人史：记录缺陷。
无月经婚育史：女性病人无记录。
家族史：描述有缺陷。
病史确认盖章不规范、无签名。
项目
基本要求
缺 陷
入 院 记 录
由执业医师在患者入院24小时内完成。 书写形式（打印格式）符合要求。
谢谢大家！
1、患者本人 2、患者的监护人 3、委托代理人 4、近亲属或关系人 5、医疗机构负责人或被授权的负责人
项目
基本要求
缺 陷
医疗告知、 知情同意书
沟通率100%、满意率 >90%、知情同意率100%
缺知情同意书/内容有缺陷。
手术、麻醉、输血（血液制品）、特殊检查（治疗）、病危Leabharlann 重）均需患方签署意见并签名（符合规定）
死亡病案质量缺陷分析及对策探讨
死亡病案质量缺陷分析及对策探讨目的通过分析死亡病案书写质量缺陷及原因以提高死亡病历书写质量。
方法选用2014年全部归档死亡病案，回顾性分析出现缺陷和原因。
结果本次检查的83份病案中，甲级病历64份，乙级病历13份，甲级率为76%，乙级病案率24%。
结论医院可通过增强医务人员思想重视度、加大运行病历监控力度、加强病案书写培训以及奖惩结合等措施来提高死亡病案的质量。
标签：死亡病案；缺陷；质量控制病案是医务人员重要的医学档案资料，是对患者疾病发生、发展、诊疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录，其中死亡病案由于患者的转归为死亡，容易导致家属对治疗处理的不满，是医疗纠纷的高发因素，所以死亡病案的书写质量显得至关重要，一旦死亡病案书写出现缺陷，势必影响纠纷的处理结果，将给医院和医生带来严重不良后果；同时死亡病案客观地反映疾病诊疗、抢救全过程，也直接反映疾病进展恶化时各种救治措施，因此，通过对死亡病历质量的检查和分析，容易发现医疗工作中的薄弱环节和缺陷，有利于采取针对性措施，达到改进医院管理，提高医疗服务质量的目的，是医院评审检查，卫生统计的重要内容[1-2]；为此加强死亡病案质控有重要的意义。
现对我院2014年出院归档的全部83份死亡病案存在的缺陷进行统计、分析，探讨提高死亡病案质量的有效措施。
1资料与方法1.1一般资料我院2014年1月～12月出院归档的全部死亡病案83份，其中重症医学科33份，神经外科10份，烧伤血管外科2份，心脏外科1份，血液内科7份，肿瘤科6份，肾脏内科5份，全科及老年医学科4份，神经内科4份，消化内科4分，心脏内科4份，呼吸内科1份，新生儿科1份，中医及中西医结合科1份。
1.2方法1.2.1评价依据①卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）；②2011年四川省住院病历质量评分标准；③四川-病案首页标准。
1.2.2评分标准2011年四川省住院病历质量评分标准。
2 结果2.1基本情况本次检查的83份病案中，甲级病历64份，乙级病历13份，甲级率为76%，乙级病案率24%。
病历书写常见缺陷及原因分析
病历书写常见缺陷及原因分析各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将2013年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签,手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。
5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脱部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃院部。
病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。
2、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。
对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。
发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：宁夏回族自治区。
4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
病历质量缺陷管理PPT课件
案例分析
加强与临床科室的沟通和协作 及时反馈和整改，形成持续改进的机制
05 未来展望与挑战
未来发展趋势
电子病历系统普及
随着信息技术的发展，电子病历 系统将逐渐取代纸质病历，实现 病历信息的数字化存储、传输和
检索。
数据挖掘与分析
通过对病历数据的挖掘和分析，能 够发现疾病发生、发展的规律，为 临床诊断和治疗提供更有价值的参 考。
病历质量缺陷管理PPT课件
contents
目录
• 病历质量缺陷管理概述 • 病历质量缺陷的识别与评估 • 病历质量缺陷的改进措施 • 病历质量缺陷管理的实践与案例 • 未来展望与挑战
01 病历质量缺陷管理概述
定义与重要性
定义
病历质量缺陷管理是指对病历书写、保存、使用等过程中存 在的质量问题进行识别、评估、控制和改进的一系列活动。
对病历缺陷进行及时整改和反馈
实践经验三：提高医务人员病历 质量意识
实践经验分享
加强病历质量宣传和教育 将病历质量与个人绩效挂钩
鼓励医务人员积极参与病历质量改进
优秀案例展示
案例一：某三甲医院的病历质量改进项目
01
通过加强培训、实施奖惩等措施，有效提 高了病历质量
03
02
针对病历书写不规范、信息不完整等问题进 行改进
04
案例二：某社区卫生服务中心的病历质控 实践
建立病历质控小组，对病历进行定期检查 和评估
05
06
通过持续改进，减少了病历缺陷的发生率 ，提高了医疗服务质量
案例分析
分析案例一的成功因素 制定了明确的目标和计划
加强了组织领导和协调配合
案例分析
采用了科学的方法和手段 分析案例二的特色和创新点 以患者为中心，注重病历信息的完整性
死亡病历年度总结分析(3篇)
第1篇一、引言随着我国医疗事业的不断发展，医疗质量和安全越来越受到重视。
死亡病历作为医疗质量管理的重要组成部分，对提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将对某医院2019年度死亡病历进行总结分析，旨在找出存在的问题，为今后的医疗质量管理提供参考。
二、资料来源与方法1. 资料来源：某医院2019年度死亡病历。
2. 方法：采用回顾性分析方法，对死亡病历的基本信息、死亡原因、诊疗过程、护理记录等方面进行总结和分析。
三、结果与分析1. 基本情况2019年度，某医院共发生死亡病例XX例，其中男性XX例，女性XX例；年龄最大XX岁，最小XX岁。
死亡原因主要包括疾病、手术并发症、意外伤害等。
2. 死亡原因分析（1）疾病因素：疾病是导致患者死亡的主要原因，其中恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等疾病占比较高。
（2）手术并发症：手术并发症也是导致患者死亡的重要因素，如术中出血、术后感染、器官功能衰竭等。
（3）意外伤害：意外伤害主要包括交通事故、坠落、溺水等，占死亡病例的比例较低。
3. 诊疗过程分析（1）诊断及时性：大部分死亡病例在诊断方面能够及时、准确，但仍有个别病例存在误诊、漏诊现象。
（2）治疗方案：治疗方案基本合理，但部分病例在治疗过程中存在治疗不规范、药物使用不当等问题。
4. 护理记录分析（1）护理记录完整性：大部分护理记录完整，但仍有个别病例存在记录不完整、不规范等问题。
（2）护理观察与评估：部分病例护理观察与评估不到位，导致病情变化未能及时发现。
四、结论与建议1. 结论2019年度，某医院死亡病历整体质量较好，但仍存在一定问题。
主要表现在疾病因素、手术并发症、诊疗过程和护理记录等方面。
2. 建议（1）加强疾病预防与控制，降低疾病导致的死亡病例。
（2）提高手术质量，减少手术并发症。
（3）加强诊疗过程管理，规范诊疗行为。
（4）加强护理记录管理，提高护理记录质量。
（5）加强医护人员培训，提高医疗质量和安全意识。
从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因与对策
从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因与对策摘要】目的从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因并提出对策。
方法随机抽取某医院6120份住院病历，按照《湖北省病历质量考评标准（2010）》给予评价与评分。
结果 6120份病历中甲级病历率为85.61%；乙级病历率为14.36%；丙级病历率为0.03%。
分析书写缺陷产生的原因主要有医务人员对相关法律法规及《病历书写基本规范》不熟悉，部分医师超负荷工作，少数医师人文素质不高，电子病历设计有缺陷以及质量管理体系不健全。
结论加强对医务人员医事法律法规教育和《病历书写基本规范》培训，强化医务人员素质教育，合理分配医师工作量，完善电子病历功能建设，健全医院三级医疗质量控制体系，以期持续提升病历书写质量。
【关键词】住院病历缺陷原因分析对策病历既是临床实践工作的总结，又是医院医疗质量管理及处理医疗纠纷的重要依据。
随着《侵权责任法》的颁布与实施，更凸显病历作为客观证据的法律价值。
2010年卫生部出台《病历书写基本规范》，对病历书写提出了更为细致的要求，增加了医疗质量管理的相关内容。
本文通过对某院6120份住院病历的书写质量进行评估、统计、分析，了解实施新规以后，病历书写存在的突出问题，从管理角度分析问题产生的原因，提出针对性解决措施，持续提升病历书写质量。
1 资料来源与方法1.1资料来源某医院2011年1-12月出院病历11872份，院质控部门每月按照各手术科室及非手术科室当月出院病历总数约50%的比例随机抽取病历，对抽取病历的书写质量进行评价，全年共计抽取6120份出院病历，本文对6120份病历评价结果给予统计分析、评估和总结。
1.2评估标准及依据根据卫生部2010年《病历书写基本规范》相关要求，按照《湖北省病历质量考评标准（2010版）》进行评分，其中＞90分为甲级病历，＞75分且≤90分为乙级病历，≤75分为丙级病历。
2 结果与分析2.1 6120份住院病历质量评级情况6120份住院病历，甲级病历，占85.61%；乙级病历，占14.36%；丙级病历，占0.03%。
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死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
11、抢救开始及抢救结束，进行病情记录时，一定要 详细记录患者的详细情况及病情发展抢救过程，时间 准确，前后一致。（病人信息、病人意识、瞳孔、生 命体征，异常情况、处理情况、目前情况等，要依次 记录，不要跳着记录。） 在临床记录中经常发现意识栏是昏迷，记录栏却变成 清醒；体征栏呼吸为0，记录中却描述呼吸微弱，前后 矛盾！ 12、抢救病人交班时要将整个班次情况详实记录。 13、抢救结束后提醒医生签尸体解剖同意书。尸体解 剖：常规存放48小时、立即冷冻1周内有病理解剖意义。
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
4、呼吸心跳停止的同一时间必须有强心剂、呼吸兴奋剂、 升压药物的应用（提醒医生，并尊重医生最后意见）。请 麻醉科插管或请其他科室医生会诊应记录医生全名及到达 时间，并且护理记录时间要与医生抢救记录及医嘱下达时 间一致。 5、死亡时间、（呼吸停止时间、心跳停止时间）要做到以 下几单一致：体温单、生命体征观察单、医生抢救记录单、 临时医嘱单、危重患者护理记录单、医生的死亡讨论、病 程记录内呼吸、心跳停止时间。除此外：病情变化时间、 死亡时间、停止抢救时间。与医生相同记录时间的生命体 征数据、给予的处理措施等要一致，心电图时间要与心电 图记录纸显示的时间一致。观察与医生有异议时应与医生 沟通核实，确保医疗护理记录书写一致。
死亡病历书写的注意事项三、写抢救记录时的注意事项
9、用药的同一时间内病情变化栏不可写停止 抢救。应推后几分钟，停止抢救时间、尸体料 理时间、死亡小结时间必须错开几分钟。抢救 急、重、危患者不能及时书写护理记录的，应 在抢救结束后6小时内据实补记。家属对死亡 有争议时必须马上补记，并告知护士长请护士 长把关，必要时请总护士长把关。 10、医嘱导入。长期医嘱液体不能导入的可记 录到病情栏内，将量累计记入总量中。
死亡病历书写的注意事项
一、抢救病人时的注意事项
1、护士在备齐抢救仪器积极抢救的同时要请 家属及陪护回避。如为多人间，在床位允许的 情况下，要妥善安排其它病人回避： 一是避免其它病人受到惊吓。 二是方便医护人员进行抢救，必要时可把其它 床位挪开。 三是其它特殊情况。 注意抢救过程不要说些多余的话，注意表情要 严肃，更不要嬉笑打闹。 引发纠纷的案例：看瞳孔时手电筒没电了！吸 痰时负压不够了！电源没电了！ 为什么急救物品使用合格率要求100%。
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
有心电监护、血氧饱和度监测的医嘱，非抢救 时每小时记录1次心率、血压、血氧饱和度。 抢救时应在每个用药的时间点相应体征栏内记 录。 静点升压药、降压药物应记录每分钟多少滴。 改变滴数或停用时也要记录。如：原已有升压 药物静点，病情变化时血压测不到，应记录为： 加快升压药滴速至x滴/分。
死亡病历书写的注意事项
二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项
2、常规情况下，血压下降至安全线以下应该应用升压 药物，呼吸停止应有呼吸兴奋剂及简易呼吸器的应用， 心跳停止后应有胸外心脏按压及强心药物的应用，在 抢救期间常规不超过5分钟用药一次。可缩短用药间隔 时间，但不可超过5分钟上。病情观察也要求不超过5 分钟记录一次 3、大抢救、死亡、尸体料理要下达医嘱。 4、同类药物使用时要设成“子医嘱”，如呼吸兴奋剂： 尼可刹米与洛贝林可设成子医嘱。使医嘱单整体用药 一目了然。 5、处理医嘱的原则是据实处理，而在此基础上掌握一 些小技巧，可有效避免记录的过于繁杂。
二、死亡病历书写格式
1、病情变化或心跳、呼吸停止 的同时，应在病情栏内描述病人 病情变化的内容及意识、瞳孔改 变情况。按此要求，图片显示记 录内容不完整。 2、同一时间的用药、生命体征、 神志、瞳孔栏均应据实填写
二、死亡病历书写格式
抢救时用药间隔时间不应超过 5 分钟，每次用药的同一时间 的生命体征、神志、瞳孔、病 情记录栏均应据实填写
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
7、现各科室抢救病人时都有心电监护，病人呼吸、心 跳停止后，做心电图的时间应安排在停止抢救前做。 专科特殊情况根据医嘱执行。 病人的心率或脉搏呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度 监测时）、瞳孔、意识状态的内容需记录至停止抢救 的同一时间。 危重病人出院、转科、转院也都要测量生命体征，观 察意识、瞳孔并做好记录。 已死亡的病人按出院走的，生命体征数据不能为“0” 生命体征观察单数据来源于危重护理记录单，归档前 危重护理记录单的生命体征数据要修改好。 家属放弃治疗、等待死亡的病人，死亡时间也为心跳、 呼吸停止时间，死亡小结中要注明：“患者家属拒绝 抢救，已签定知情同意书，XX医生指示尊重患者家属 意见，未予抢救”。
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
1、病人发生病情变化有二种情况： 一为突然发生病情变化，在记录中应记录：患 者于几点突然发生病情变化； 二为患者已报病重，为高危病人，记录中要记 录：患者于几点病情进一步恶化。 抢救记录中要记录医生、主任、护士长到场时 间并记录全名，未到的不要记，不要伪造病历。 病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情 栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改 变情况。
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
3、呼吸停止但有心跳时意识应是深昏迷状态，而不是 丧失，瞳孔情况应据实书写； 呼吸、心跳全部停止后意识应为丧失，瞳孔应是散大 （正常瞳孔在自然光线下直径为2-5mm）状态，对光反 射消失，心跳呼吸无恢复3－5分钟后瞳孔进一步散大， 5mm-6mm，对光反射消失（特殊情况据实记录）。心跳 停止后不可能有血压，请大家注意！ 病人呼吸心跳停止后，如未恢复，血压就应该为 “0/0”，心电监护上的数据（心率、呼吸、血压、血 氧）为建立人工循环后的数据，记录时要注意区别。 有心电监护病人呼吸、心跳停止后在病情栏内记录： 呼吸、心跳停止，心电监护示呈直线。 死亡时间应为呼吸心跳停止时间，不应以停止抢救时 间为准，不能写宣布死亡。
死亡病历书写的注意事项
一、抢救病人时的注意事项
2、病人发生病情变化的同时必须有用药及相应的处理 措施，同时有相应的病情记录。 3、抢救的同时应安排一人做好原始记录,记录好时间、 用药、生命体征等（记录及执行者在操作前均应复述 用药剂量及时间），抢救的原始记录是下一步进行医 嘱下达与死亡抢救记录的重要依据，也是纠纷发生时 举证倒臵的重要依据，在抢救过程中一定要准确详实 记录。 有些护士抢救时后什么记录都没做，这是非常危险的， 一旦发生纠纷就会把自己臵于不利境地！抢救记录要 保存好，防丢失。 4、抢救用药安瓿应暂时保留，以便抢救后核对补下医 嘱。
死亡病历书写的注意事项
四、书写死亡小结时的几个要素
书写死亡小结要注意：内容要充实、语言要精练，要 “去字留意”，入院情况不要简单复制入院内容！转 科病人要从入院写起。必须有病情变化时间、呼吸、 心跳停止时间、停止抢救时间。 死亡小结： 患者，男性（性别），87岁（年龄），汉族（民族）， 主因（病因）：头痛、上肢麻木1月，加重伴发热、意 识不清10天，于2011年4月11日15：51（入院的具体年、 月、日、时间）由平车推入我科（入院方式），来时 观察患者意识呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大同圆，直径 为2.5mm，对光反射灵敏（来时整体情况）。诊断为： 1、病毒性脑炎；2、带状疱疹；3、冠心病（诊断）。 医嘱：一级护理，报病重，半流食，给予心电监护及 血氧饱和度监测，给予持续低流量吸氧2升/分，给予 抗炎、抗病毒等药物治疗（给予的治疗护理）。
一、死亡病人的记录要求
关于以上内容的特别说明（原文无）： 呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死 亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。 呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的， 以再停止时间为死亡时间。 关于“约”的解释：可测量的部分不能为 约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可 写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等
死亡病历书写的注意事项
二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项
1、长期医嘱（包括所有用药）应停止在死亡 时间，所用仪器等可停于停止抢救时间。 抢救用药（临时医嘱）与停止抢救时间不能在 同一时间内，也就是说用药的同时不能停止抢 救。应为用药后观察2－3分钟后，心肺无复苏 情况下才能停止抢救。 后补的医嘱，护士处理医嘱时要在时间上给予 调整至实际抢救时间。
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
6、每个用药时间相对应的体征栏及记录栏内都应有体 征、病情及用药效果观察记录，病人的心率（有心电 监护时）或脉搏（无心电监护时，脉搏微弱摸不到时 要用听诊器听心率，记录在心率栏并在记录栏中如实 书写）、呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度监测时）、 瞳孔、意识状态栏不能空项，如为0必须如实填写0。 如有脉搏但测不到血压可记录在病情栏内，血压栏内 可空着不能记录为0/0。 心电图为室颤心律时，如使用心电监护，且监护仪上 显示心率次数，在“心率”栏记录心率次数。如未使 用心电监护，摸不清脉搏时可在病情栏内描述并记录 实际情况，“脉搏” 栏可空着不能记录为0。
讲课内容
来源：2010年第 XXX医院护理记录 书写规范
一、死亡病人的记录要求 二、死亡病历书写格式 三、死亡病历书写注意事项
一、死亡病人的记录要求
呼吸心跳停止时，要准确记录停止 时间，并在生命体征栏内记录“0”数据， 病情栏内描述：呼吸、心跳停止，(有心 电监护或做了心电图应在其后描述)心电 图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔 变化的情况记录。如：呼吸心跳停止， 心电图直线，双侧瞳孔等大等圆，直径 约5mm，对光反射消失。
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项