6神经外科诊疗常规

神经外科诊疗常规

目录

第一章颅脑损伤

第一节头皮损伤 (1)

第二节颅骨骨折 (1)

第三节脑损伤 (2)

脑震荡 (2)

脑挫裂伤 (3)

脑干损伤 (4)

第四节外伤性颅内血肿 (5)

第五节开放性颅脑损伤 (7)

第二章脑血管疾病

第一节脑动脉瘤 (7)

第二节脑血管畸形 (9)

第三节颈内动脉－绵窦动静脉瘘 (11)

第四节高血压性脑出血 (12)

第五节缺血性脑血管疾病 (13)

第三章颅内肿瘤

第一节神经胶质细胞瘤 (14)

星形细胞瘤 (16)

多形性胶质母细胞瘤 (16)

少枝突细胞瘤 (16)

室管膜瘤 (17)

髓母细胞瘤 (17)

松果体区肿瘤 (17)

第二节脑膜瘤 (18)

第三节垂体腺瘤 (19)

第四节颅咽管瘤 (20)

第五节听神经瘤 (21)

第六节血管网织细胞瘤 (22)

第七节脑转移瘤 (23)

第四章小脑幕切迹疝 (24)

第五章枕骨大孔疝 (25)

第六章脊髓肿瘤 (26)

第七章脑积水 (29)

第八章脑脓肿 (30)

第九章三叉神经痛 (32)

第一章颅脑损伤

第一节头皮损伤

【诊断】

一、头皮擦伤：外伤沿头皮切线方向致伤，创面不规则，仅为表皮脱落。伤面少量出血或血清渗出。

二、头皮挫伤；暴力垂直头皮方向致伤，损伤累及头皮全层，但头皮完整性未被破坏，局部头皮肿胀，皮下瘀血及压痛。

三、头皮裂伤：损伤造成头皮完整性破坏，组织断裂。帽状腱膜完整者，头皮裂口小而浅，否则创口大，裂口可深达骨膜。

四、头皮撕脱伤：大块头皮自帽状腱膜下层或连同额肌、颞肌，甚至耳部、上眼睑，颅

骨骨膜(部分或完全)撕脱，常因大量失血与疼痛引起休克。

五、头皮血肿

根据血肿部位可分为三种：

(一)皮下血肿：位于皮下组织层，较小，局限挫伤头皮的中心，质地较硬，波动感不明显。由于血肿周围组织水肿，触诊时有凹陷感，易误诊为凹陷性骨折。

(二)骨膜下血肿：血肿位于骨膜与颅骨之间，限于骨缝范围之内，张力大，有波动感。

(三)帽状腱膜下血肿：血肿位于帽状腱膜与骨膜之间，可延及全头，触诊软，有波动感。【治疗】

一、头皮擦伤、挫伤：行局部清洗消毒后，以无菌敷料包扎或暴露疗法。

二、头皮裂伤、撕脱伤：初期处理尽快止血，有休克者积极治疗，防止创口进一步扩大。清创务求彻底，分别缝合帽状腱膜和皮肤，注射破伤风及抗菌素治疗。

三、头皮血肿：小血肿不需特别处理，较大血肿早期可加压包扎待其自行吸收；无效者，可在无菌条件下穿刺抽吸血肿后加压包扎；血肿感染者，宜切开引流及抗菌素治疗。

四、头皮缺损：根据不同情况采用不同的修补术与植皮术。颅骨外露者，可行颅骨钻孔，暴露板障，待创面肉芽生长后再行植皮或皮瓣转移覆盖。

第二节颅骨骨折

闭合性颅脑损伤中，颅骨骨折发生率占15％～40％。骨折常表明头部外伤暴力大，脑伤较重。

颅骨骨折按部位可分为颅盖骨折与颅底骨折两类。颅盖骨折是指额、颞、顶、枕骨诸骨遭受外力作用超出其承受力后，导致局部发生骨折；颅底骨骨折可因间接暴力作用引起，或因颅盖骨骨折延伸至颅底所致。

【诊断】

一、头部外伤史。

二、颅骨X线摄片可见骨折线呈线状或星形放射状。骨缝分离亦为线形骨折。除正侧位片外，伤部切线位常能显示凹陷骨折的深度。汤氏位摄片易显示枕骨骨折、骨缝分离。粉碎性骨折有碎骨片分离，其骨折线常呈现不规则相互交叉。

三、颅底骨折

(一)颅前窝骨折：一侧或双侧眼睑、球结膜下瘀血(熊猫眼)或鼻孔流血性脑脊液，常伴有嗅觉丧失。

(二)颅中窝骨折：外耳道或咽部流血性脑脊液，常伴面、听神经损伤。

(三)颅后窝骨折：乳突部或枕颈区皮下瘀斑，常伴后组颅神经损伤。]

(四)CT扫描：可明确颅骨骨折的部位或类型。耳鼻流出液中检出葡萄糖可证实颅底骨折。【治疗】

一、线形骨折：不需特殊治疗。当骨折线跨越脑膜中动脉或静脉窦时，应警惕颅内血肿形成，尤其是硬膜外血肿。幼儿生长性骨折宜行外科修补术，预防颅骨缺损加大造成脑组织损伤。

二、凹陷骨折：骨折凹陷大于1cm，或位于重要功能区，或骨片刺入脑组织者应手术复位。涉及静脉窦须手术复位者，应备足血源，防止大出血。

三、颅底骨折

(一)脑脊液耳鼻漏：抬高头位，禁堵耳、鼻。保持鼻孔、外耳道清洁。禁止擤鼻及腰穿。应用抗菌素预防感染。脑脊液持续外漏1个月以上不愈者，应修补漏口。

(二)颅神经损伤：多采用非手术治疗法。骨折片或血肿压迫视神经者，宜及时行视神经减压术。

第三节脑损伤

脑震荡

头部外伤后立即发生短暂的意识障碍或模糊，其病理变化短时间内可有轻度血管扩张和脑水肿改变等。本质为轻度弥漫性轴索损伤。

【诊断】

一、明确的头部外伤史。

二、短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性健忘。

三、神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。

四、SPECT显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。

【治疗】

一、伤后可在急诊室留观24—48h，以除外脑挫裂伤与颅内血肿并存。

二、急性期最好卧床休息1～2周，减少脑力活动。

三、对症治疗，如给予改善神经代谢药物。

四、心理治疗，增强康复信心。

五、治疗后自觉症状持续3个月以上，神经系统无阳性特征，查无异常发现者，应诊断