静脉输液指南

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为 四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功 能障碍的 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、或局部注射造成组织坏死 成人大于体表面积2%组织损伤导致一般功能障碍的 四级医疗事故：由局部注射造成组织坏死儿童大于5%,属于四 级医疗事故
INS治疗实践标准
由美国静脉输液护理学会制定， 每5年更新 是当今美国静脉护理教育临床 操作的标准指南 是权威性的指导书籍和具有法 律效应的纲领性指南 用于输液治疗护理的专业教育
2016年5月13日-19日，主题为“学习、发现、分享”的美
国静脉输液护理学会(INS)年会在美国佛罗里达州举行，最 新版INS指南也随之正式推出。
五、血管通路工具的选择与放置
经外周静脉置入中心静脉导管(PICC) 标准：
当输注药物的PH值＜5或＞9，渗透性＞600 mOsm / L，葡萄糖浓度超 过10%，肠外营养，输入刺激性的药物或连续输注发疱剂时均应使用PICC 导管。 只有耐高压的导管才能高压注射造影剂。 任何一名护士只允许不超过两次的PICC穿刺尝试。 导管头端送达正确的位置标准：位于上腔静脉与右心房交界处和下腔静 脉下 1/3 处为理想的导管头位置。 行X线胸片确认PICC导管尖端的位置后方能开始静脉治疗。
标准： 进行中长导管置入时，考虑采用最大化无菌屏障预防措施。 对于中长导管的置入，提倡使用超声引导MST技术（改良赛丁格穿刺技 术） ，以降低置管相关并发症的风险，例如空气栓塞、导丝破损、栓塞、 误入动脉出血等。 确保中线导管尖端位置正确 中长导管适用于PH值大于5、小于9、渗透压〈 600mOsm/L、以及葡萄 糖浓度低于10%溶液等药物的治疗。 中长导管不适宜用于给予造影剂、刺激性药物、持续性发疱剂的治疗。 实施要点： 在考虑药物输注特性并结合预期治疗时间，中线导管可用于1-4周的输液 治疗 外周静脉中线导管应该用于下列药物和溶液：抗菌药物，补液和外周静 脉对其具有良好耐受的镇痛药。 应用中线导管输注万古霉素在小于6天的治疗中是安全的。
五、血管通路工具的选择与放置
外周短导管
实施要点： 在考虑药物输注特性（特别是药物刺激性，发疱性和渗透压）并结合 预期治 疗时间，外周短导管可用于小于6天的输液治疗 不应使用外周导管持续输注发疱性药物，营养药物和渗透压大于600 mOsm/L药物
化疗药物对血管的刺激性分类
刺激性药物：能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉 炎的药物
INS输液治疗实践标准
2018.1.20
内容
四、输液装置
五、血管通道工具、穿刺部位的选择和工具的置入 六、输液管路的维护 七、输液相关并发症 八、输液相关准则
国内标准
《输液治疗护理实践指南与实施细则》
中华护理学会静脉输液治疗护理专业
委员会，2009年10月出版 统一的操作标准及实施细则 2013年11月颁布的行业标准
四、输液装置
根据输液种类可分为输液器和输血器。
四、输液装置
附加装置
无针输液接头 过滤器、流速控制装置、延长管，三通接头、钝的套管、 输液开关、压脉带（乳胶过敏）
四、输液装置
无针输液接头
护士应知道无针输液接头按设计（简单和复杂）和功能来区分
简单的无针接头组包括内部无机械装置的分隔膜设计，一个通畅的液 体通路，既可以和钝针直接连接也可以进行螺口连接 复杂的无针接头包括多种内在机械装置设计，液体通路和螺口连接
INS介绍
美国输液护理学会（INS）
制定输液标准 提供专业教育 倡导输液新技术 研究护理效果 提高输液护理水平
名称调整
《输液护理实践标准》更名为《输液治疗实践 标准》 2016版INS新指南从护理到治疗的升级，意味 着安全输液标准及循证支持的重要性
静脉输液治疗不是从属于临床的某个团体，而 是任何一个参与实践中的临床医务工作者的责 任
五、血管通路工具的选择与放置
渗透压
血浆渗透压为280-340mOsm/L，285mOsm/L 是 等渗标准
低 渗
等 渗
高 渗
[1]Royal College of Nursing. Standards forInfusion Therapy[M] London: RCN,Second Edition, 2005. [2]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M] 2010:17-18.
五、血管通路工具的选择与放置
中长导管
五、血管通路工具的选择与放置
中长导管
中长导管[1-2]（Midline catheters或简称Midline）是一种外周静脉置管 输液工具，长度为20～25cm，管腔外径在2～5Fr（1Fr= 0.33mm）,单 腔或双腔，通常是从上臂肘部头静脉、贵要静脉或肘正中静脉穿刺，使导 管尖端位于头静脉、贵要静脉或腋静脉（不超过腋静脉），留置时间一般 为1-4周。 一旦穿刺点已选择好，导管的长度从穿刺点开始测量，必要时需对导管 进行修剪确保导管尖端不超过腋静脉。贵要静脉做为置管最优先的选择[3] 穿刺结束后无需使用辅助检查进行导管尖端定位。 常用的固定导管方法有缝合、无菌胶布固定和专业装置固定 与PICC导管比较，由于导管尖端位于外周静脉不会发生气胸，与外周短 导管相比，减少重复穿刺，既减轻病人痛苦，又减少护士穿刺的压力。从 成本上比较，中长导管置管均低于中心静脉置管与外周短导管[5,11]。
血管管径与导管管径：1：1/2
五、血管通路工具的选择与放置
穿刺工具 头皮钢针 留置针 PICC 深静脉导管 留置时间 2-4 hour 72-96 hour 4 weeks-1 year 适用范围 临时输液 <1 month 输液 >1 month 输液， 刺激药物 >1 month 输液， 刺激药物，手术， 急救
使用前应验证中心血管通路装置 (CVAD) 的正确尖端位置 每个医护人员尝试外周静脉短导管穿刺的次数不应超过2次，总的尝试次 数不得超过4次 在置入经外周穿刺的中央静脉导管(PICC)前且当临床指示需评估水肿和可能 发生深静脉血栓形成(DVT)时，应测量上臂围（臂围差值2CM考虑血栓 ） 。 在肘窝上方10厘米的位置进行该测量；评估位置和其他特征，例如凹陷或非 凹陷性水肿
四、输液装置
“安全理念”
所有的附加装置应该使用螺口连接 任何可能的时候都应该限制附加装置的使用 保证安全连接 减少操作次数 一旦怀疑有污染或者需要停止输液时应立即更换。 与输液装置进行无菌连接，与输液装置同时更换 如果无针输液接头内有血液、颗粒或污染，此时要更换无针输液接头， 并按常规通过导管留取血培养标本。 每次连接之前用75％、碘伏采用机械法用力进行擦拭至少15S。
吉西他滨 （2.7~3.3） 依托泊苷 （3.0~4.0） 5-FU 9.2
长春新碱 （4.6） 阿霉素 表阿霉素 柔红霉素 （4.5） 丝裂霉素 （5.5~8.5）
二性霉素B （7.2~8.0） 阿昔洛韦 （10.5~11.5）
安定
（6.0~7.0）

氮芥
（3.0~4.0）
钾制剂 （5.0~7.0）
四、输液装置
输液装置、接头的更换标准
输液器应每24 h更换1次，如怀疑被污染或完整 性 受到破坏时，应立即更换。 用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜 4h 更换一次。 输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使 用 时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性 受损时都应 及时更换。 外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随 外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT 附加的肝素帽 或无针接头应至少每7天更换1次； 肝素帽或无针接头内有 血液残留、完整性受损或 取下后，应立即更换。
2-4 weeks
穿刺部位的准备和置入标准
标准：
每次导管插入尝试时应使用一个新的无菌的血管通路装置(VAD) 血管通路装置置入前应进行皮肤消毒 在所有类型的血管通路装置置入的过程中应遵守无菌技术要求 不能改变生产厂商提供的血管通路产品的使用说明和指南
穿刺部位的准备和置入标准： 实施要点：
五、血管通路工具的选择与放置
血管通路装置工具计划 标准：
选择最适当的血管通路装置是跨学科团队、患者和患者照 护者之间的协作过程 根据患者血管通路条件、药疗方案、药疗周期、药品类型、 输注速度及持续 时间 患者舒适度和活动 应该选择外径最小、管腔数量最少、长度最短的血管通路 装置，这将是满足处方治疗的创伤性最小的装置 当计划血管通路时应考虑外周静脉保护 通过超声我们能够更加客观的测量血管管径从而选择合理 的导管
两 性 霉 素 B 7.20.1mg/ml 8.0
阿 莫 西 林 8.0-10.0 克拉维酸 钾 10%
美 洛 培 南 7.3-8.3 5% 奥 美 拉 唑 10.3-11.3 2%
20
丙 戊 10%
酸
钠 7.5-9.0
乳 糖 酸 红 霉 素 6.0-7.5 5%
专家建议
禁止将发疱性化疗药物通过外周留置针输液，并且没有医 护人员监测整个输液过程，这会导致可怕的药物外渗并发症。 当用注射器临时给持续输注通路中推注发疱性药物，医护人 员必须持续监测。（使用间歇发疱药物注射时应谨慎，因为存 在未被检测的外渗风险。） 持续监测指医护人员必须持续观察(每输注1ml)穿刺点，静 脉，抽回血，检查确认导管在静脉内。
药物对血管的刺激性分类
关注碱性药物
药物 PH值 药物 PH 值 药物 PH值
丙泊酚
呋塞米
1%
1%
7.0-8.5
8.5-9.5
碳 酸 氢 钠 7.55% 8.5
氨 苄 西 林 钠 8.02% 10.0
阿 昔 洛 韦 10.5-11.5 5%
替 考 拉 宁 7.5 0.2%
氨茶碱
2.5% 9.6
氨 苄 西 林 钠 8.0舒巴坦 1.5% 10.0
四、输液装置
血管可视化 标准： 实施要点：
要确保患者安全性，医护人员应该能胜任使用血管可视化技术进 行血管通路装置(VAD)的放 置。
对于静脉采血困难的患者，使用超声波检查法引导置入中线导管 当对成年人和儿童进行中心血管通路装置置放时，使用超声波检 查法引导以提高置管成功率， 降低针穿刺的次数，并降低置管并发 症发生率
发疱剂：严重的持续性组织损伤和坏死的药物
药物对血管的刺激性分类
药物

博来霉素 （4.5~6.0）
紫杉醇 （3.0~5.0）
其它肠外输注药物
（3.5）

长春碱
钙制剂 显影剂 钾制剂 多巴胺 硝化钠制剂 10，20，50%GS
四、输液装置
中心血管工具尖端定位 标准： 实施要点：
对于成年人和儿童而言，安全性最佳的中心血管通路工具的尖端留置 位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点(CAJ)
避免将中心血管通路装置的尖端留置在上腔静脉或下腔静脉的远端位 置（如无名静脉或头臂静脉，锁骨下静脉，颈外静脉或髂总静脉），因 为这些位置总是与较高的并发症发病率相关 在置管操作的过程中采用方法识别中心血管通路装置的尖端位置(即 实时),实现更好的精准性、更快速的开始输液治疗和降低成本 使用术后胸片确认尖端位置仍是目前可接受的实践方式，且操作过程 中不需要额外技术
实施要点：
在敷料上注明：置管日期、时间、 PICC规格与置入长度、置管人的姓名 缩写 在静脉治疗前行X线检查，确认PICC导管尖端的位置 在患者病历中记录：穿刺静脉、置入长度、尖端的位置
五、血管通路工具的选择与放置
PH值
pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因，溶液变色、沉淀、肉 眼不可见的物理、化学变化 血液pH值为7.35-7.45 pH<7.0为酸性、<4.1为强酸性、pH>9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 pH<4.1在无充分血流下明显静脉内膜组织改变，发生静脉 炎 pH6.0-8.0内膜刺激小 pH> 8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性