关于社区服务的调查问卷

关于友好社区服务现状的调查

您好，我是新疆农业大学的一名学生，现对友好社区服务发展现状进行调查，我们想通过您了解一些您社区的基本状况，以便研究社区居民对社区服务的需求，改善社区服务环境，提高居民生活质量。此次调研只做学术研究，我会对您的信息完全保密，在此我衷心的感谢您的支持。

（备注：请在你所选项目上打√）

2014/9/28 一：基本信息

1.您的性别？

A.男

B.女

2.您的年龄？

A .18及以下

B .19-35岁 C. 36-55岁 D. 56及以上

3.您的学历？

A.高中及以下

B.专科

C.本科

D.本科以上

4.您在小区的居住时间?

A.不满一年

B.一年至五年

C.五年以上

5.您的职业？

A.国家机关工作人员

B.科教文卫人员

C.工人

D.军人

E.学生

F.商业服务人员

G.农民

H.自由职业者 I.无业 J.其他

6.您的个人月收入属于下列哪一类？

A.500元及以下

B.501-2000元

C.2001-3500元

D.3501-5000元

E.5000元以上

7.您所居住的小区属于下列哪一类？

A.商品房小区

B.单位型

C.村庄型

D.村庄改造后的社区二：社区硬件设施

8.请问您所在社区有哪些硬件设施？（多选）

A.医疗服务机构设施

B.老年人活动中心

C.幼儿园

D.托儿所

E.健身娱乐设施

F.公用电话亭

G.图书阅览室

H.其他

9.您经常去您所在社区的老年人活动中心吗（60岁以下不填）？

A.经常

B.偶尔

C.从不

D.社区无此设施

10.您经常去您所在社区图书阅览室吗？（回答C或D的请跳过第11题）

A.经常

B.偶尔

C.从不

D.社区无此设施

11.图书阅览室的图书能满足您的需求吗？

A.能

B.差不多

C.不能

D.不清楚

12.您经常去健身娱乐设施处健身吗？

A.经常

B.偶尔

C.从不

D.社区无此设施

13.您所在社区健身娱乐设施损坏是否及时维修？

A.是

B.否

C.不清楚

D.社区无此设施

14.请问您对您居住的社区交通状况满意吗？

A.满意

B.基本满意

C.不满意

————请转背面三：社区服务

15.您所在社区都提供下列哪些服务？（多选）

A.老年人服务

B.医疗保健服务

C.再就业服务

D.法律援助服务

E.文化娱乐服务

F.社会救助服务

G.家庭邻居协调服务

H.家政服务 I.心理咨询服务J.其他

16.您经常参加社区为老年人举办的活动吗？（回答C或D的请跳过第17题） (60岁以下不填)

A.经常

B.偶尔

C.从不

D.社区无此服务

17.您对社区举办的老年人活动满意吗（60岁以下不填）？

A.满意

B.基本满意

C.不满意

18.您生病时选择去哪里看病？

A.私人诊所

B.本社区医院

C.社区外医院

D.其他

19.您对您所在社区的医保社保服务还满意吗？

A.满意

B.基本满意

C.不满意

D.社区无此服务

20.您社区提供的再就业服务对您作用大吗？

A.很大

B.一般

C.不大

D.无影响

E.社区无此服务

21.您所在社区的法律援助中心对您的帮助作用大吗？

A.很大

B.一般

C.不大

D.无影响

E.社区无此服务

22.您所在社区经常开展科普教育活动吗？（如宣传健康、安全知识或讲座）

A.经常

B.偶尔

C.从不

D.社区无此服务

23.您对所在社区提供的家政服务满意吗？

A.满意

B.基本满意

C.不满意

D.社区无此服务

E.没有接受过这种服务

24.您社区的心理咨询服务对您缓解压力作用大吗？

A.很大

B.一般

C.不大

D.无影响

E.社区无此服务

F.没有接受过这种服务

25.您经常参加社区的志愿服务吗？

A.经常

B.偶尔

C.从不

D.社区无此服务

四：社区服务发展展望

26.您认为您的社区最有必要增加哪些服务？（多选）

A.老年人服务

B.残疾人服务

C.青少年服务

D.医疗保健服务

E.家政服务

F.再就业服务

G.法律援助服务H.文化娱乐服务I.家庭邻居协调服务

J.心理咨询服务 K.志愿者服务 L.社会救助服务 M其他

27.您认为哪些服务的质量有待于进一步提高？

感谢您的配合，祝您身体健康！