高志英-血液净化治疗新进展

连续性肾脏替ຫໍສະໝຸດ 疗法临床应用 心肺旁路手术
心肺旁路手术（CBP）后血液滤过的目的是排除过多 的 液 体 。 此 外 ， CBP 也 常 伴 有 全 身 炎 症 （infiammation）反应，为研究通过对流传质排除炎 症介质，Journois等对比研究儿童CBP手术纠正充血 性心衰后，用不除水高容量血液滤过治疗后行单纯超 滤，证明凝血参数和术后肺O2 交换改善，减弱炎症 反应，升高的体温和白细胞计数下降。还观察到血浆 补体活化产物下降，减少其它炎症介质（如细胞因子） 的产生。但对这种疗法的临床效果尚需进一步研究证 实。
CRRT的不断进展，得益于相关技术发展和
器件的更新
1977年 Kramer等 1984年 Geronemus等 1986年 Ronco等 CVVH CVVHDF
CAVH（HF） CAVHD（HD） CAVHDF
常用连续性肾脏替代技术
抗凝剂和抗凝方法
全身肝素化通常采用普通肝素，首次剂量
连续性肾脏替代疗法临床应用
急性肾衰伴高分解代谢 IHD时，由于血流动力学不稳定，难以达到液体平 衡，需要限制液体，否则发生水肿。然而这个缺点 仅在应用CAVH时存在，滤过与透析相结合，附加 泵，可以使尿素清除率增加20-50ml/min，近来有 证据表明，充分控制氮质血症，可以影响ARF的预 后。 用KT/V表示透析充分性，对同磁的KT/V值， CRRT比IHD有较好的营养状态，有效的排除溶质， 有待于体内不同间隙的溶质保持平衡，当体内溶质 接近于总体分布容积时，能增加溶质排除量。
常用连续性肾脏替代技术
高容量血液滤过
目 前 临 床 施 行 的 HF ， 通 常 平 均 超 滤 率 12L/hr，如果持续进行V-V血液滤过，超滤率 6 L/hr（每天>50L），则称为高容量血液滤 过（HVHF）。 近来研究发现，动物试验注入内毒素， HVHF后血流动力学有改善。尽管至今在人 类用这项技术还没有防止败血症休克的发生， 但随机对照试验证明，败血症休克患者HF 中超滤率6 L/hr比2 L/hr需要正肾上腺素剂 量减少。
连续性肾脏替代疗法临床应用
败血症和全身反应综合征 近来文献复习显示，通过透析排除炎症介质确实能改 善改血症和炎症反映过程，这是一个吸引人的理论。 很多炎症介质的分子量与高通量膜对流方式排除溶质 的分子量一致，体外循环可排除某些炎症介质和有限 的TNF。尽管滤过膜吸附也可以排除介质，但是膜很 快就达到饱和，因此需要经常更换滤器。可以增加膜 对介质的吸附。血液滤过对低动力型动物试验表明， 50%改善存活率，心肌功能改善归因于排除了心肌抑 制物质。当用高滤过率时，益处更明显，提示是依靠 对流排除溶质，很多非对照的临床试验报道，血液滤 过有显著的血流动力学和呼吸稳定性，有时可以改善 病情。


急性肾衰伴心血管功能衰竭
IHD时小分子物质快速清除将除低血浆渗透压，则血 浆水进入细胞内和组织间，加重肺水肿。IHD本身可 以导致机体代偿机制失败，其原因可能由于醋酸盐使 血管扩张，或因使用生物不相容性膜产生血管介质， 或者还不能完全阐明的与弥散相关的因素。在微循环 内，由于毛细血管前收缩不完全，使静水压增高，也 影响再充盈，体内产生异常的病理性介质，进一步损 伤这种代偿机制。 危重患者常伴有全身炎症（inflammation）反应，导 致血管渗透性增加和血管扩张，损伤血管收缩和再充 盈功能，CRRT可使末梢血管阻力和CO增加，清除炎 症介质，改善心功能。

常用连续性肾脏替代技术
血浆滤过吸附（CPFA）
Jean等提出血浆滤过吸附（CPFA），使用血 浆分离器持续血浆分离，分离的血浆再进入 一个未包裹的碳罐或特殊的树脂罐，经过吸 附与净化的血浆再经静脉线回到体内，如此 可以从循环血液中排除更多的炎症介质、细 胞因子、内毒素和活化的补体，目前正在作 进一步的临床评价。
常用连续性肾脏替代技术
近年又发展如下技术
持续高流量透析
高容量血液滤过 血浆滤过吸附（CPFA）
常用连续性肾脏替代技术
持续高流量透析 本系统包括连续血浆透析循环和一个透析深容量控制 系统，用高流量透析器以预定的流速传送温透析液， 第二个泵调节透析液流出量和控制超滤量。治疗 120~240min透析液达到10L时，即达到透析液和血浆 尿素和肌酐平衡，也能排除中分子物质（如菊粉的筛 选系数是0.6）。如持续治疗，每4小时换一次透析液 袋，期望尿素清除率60L/d，菊粉清除率36 L/d，这样 总 体 水 清 除 KT （ 24hr ） /V-1 。 如 果 连 续 进 行 CAVHFD，每周KT/V指数为7~10，一次治疗比其它 方式能达到较高的效率，对菊粉筛选系数也很容易达 到1.0。
连续性肾脏替代疗法与间歇性 透析的区别
CRRT提供充分的营养支持

IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满 意，故影响蛋白质的摄取。包性肾衰患者蛋白 质入量要求至少≥1.0g/d.kg，IHD是难以达到， 行CRRT时可以持续充分营养供给，也不必限 制液体入量，可达氮正平衡。有研究表明,尽 管蛋白质摄取量>2g/d.kg，应用CRRT治疗也 可使血浆氮质水平达到可接受的水平。
20~30U/Kg，维持剂量10U/Kg.h。 对有出血倾向的患者用低分子肝素。 严重出血可用体外肝素或局部枸椽酸盐抗凝， 均效果满意。 必要时应用无肝素透析，但难度大于常规透 析
常用连续性肾脏替代技术
CRRT新一代床旁机
如Prisma（Hospal）、Diapact （B.Braun）、Acu-men（Frescnius）、 Multimat B-ICU（Bellco）治疗ARF。 床旁机器装备有完整的完全报警系统， 液体平衡控制系统，与血线相连，可 以作CVVH、CVVHD、CVVHDF。
连续性肾脏替代疗法与间歇性 透析的区别
CRRT有较好的生物相容性 CRRT多采用高分子合成膜，具有较好的物生相 容性。用生物不相容性膜透析首先渡海补体，产 生过敏毒素、膜攻击物、氧自由基、PAF和花生 四烯酸代谢产物以及各种炎症介质，不但加重已 经缺血损伤的肾脏，还对机体产生多方面的影响， 甚至促进全身炎症（inflammation）反应，引发 导致MODS。
连续性肾脏替代疗法临床应用



急性肾衰伴心血管功能衰竭 急性肾衰伴脑水肿 急性肾衰伴高分解代谢 败血症和全身反应综合征 成人呼吸困难综合征 心肺旁路手术 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 肝功能衰竭 急性坏死性胰腺炎 药物或毒物中毒
连续性肾脏替代疗法临床应用
CRRT保持水电平衡

危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷 平衡状态控制在正常的生理范围是非常 重要的。IHD治疗时间短，除水受到限 制，而每天进行CRRT对排钠和除水有 极好的效果，并伴有较好的血液动力学 稳定性。CRRT对ICU患者也能较好的 控制电解质水平和维持可接受的酸硷状 态。
常用连续性肾脏替代技术
连续性肾脏替代疗法与间歇性 透析的区别
溶质消除率的差别 IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT 血浆尿素氮水平平稳.

回顾性对比研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平， 结果提示每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT 相同的溶质清除率。若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素 清除率大约相当于每周每天IHD6~8小时通常达到的 KT/V。

Mnns等研究指出，对危重急性肾功能衰竭患 者，IHD治疗肌酐清除率下降25%，用CRRT 治疗仅下降7%；尿量前者下降50%，后者下 降10%，钠排泄分数前者下降46%，后者下 降12%。作者指出，肾功能下降的原因主要 是IHD中平均动脉压下降，导致肾脏低灌注， 加重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰肾功能 的恢复。
连续性肾脏替代疗法临床应用
乳酸酸中毒
几例报告表明，持续HF可以排除乳酸纠正乳酸 性中毒Levaut等近来证明，乳酸水平正常血流 动力学及呼吸稳定的患者，持续进行碳酸氢盐 HDF，总乳酸盐清除率仅为0.5-3.2%。他们认 为，HF中乳酸盐减少可能反映酸一碱和代谢 状态改善，导致也酸代谢加快。然而由于肝功 能障碍而减少内源性乳酸清除时，体外循环清 除变得非常重要，特别推荐应用高容量血液滤 过。
连续性肾脏替代疗法与间歇性 透析的区别
CRRT血流动力学稳定
由于IHD治疗中溶质和水分迅速变化，导 致血浆渗透压骤然下降，加重或诱发急性 肺水肿和左心衰竭。原有严重心功能不全、 休克或严重低氧血症患者不能耐爱IHD， 甚至加重病性，但可以进行CRRT。在 CRRT治疗中，由于应用未加温的置换液 或透析液常使患者体温下降，有利于提高 末梢血管阻力，稳定血压。
连续性肾脏替代疗法临床应用
成人呼吸困难综合征

已经阐明排除炎症介质可以改善ARDS预后， 对ARDS患者用标准透析和CRRT随机治疗， 提示血液滤过可以改善存活率。 CRRT治疗止起的低温可以应用于ARDS患 者，可减少CO2 的产生，减少辅助换气。以 避免由换气装置导致的肺损伤。此外，减少 CO2 产生，结合置换液中碳酸氢盐的碱化作 用，可耐受高碳酸血症。
连续性肾脏替代疗法临床应用
急性肾衰伴脑水肿
由于HD中血浆渗透压下降或继发于反常的脑酸 中毒使颅压增加，产生的失衡综合征。Ronco 等报道，HD后脑水明显内流，而在持续血液 滤过时，脑水保持稳定，如事先存在继发缺血、 代谢紊乱（如肝衰）、外伤或手术导致脑水肿 时，IHD可以导致致命性颅压增高，CRRT使 血浆渗透压缓慢下降，因此可防止透析失衡综 合征。
连续性肾脏替代疗法临床应用
挤压综合征
肌红蛋白分子量是17800，因此HF比其它血液净 化方式更能有效的排除肌红蛋白，故可以防止挤 压导致的肾衰，挤压综合征属高分解代谢，血液 净化治疗时应该早期、充分透析，加强营养，纠 正体液平衡紊乱，碱化尿液是非常重要的，恰当 和及时的清除挤压的坏死组织，纠正高钾血症是 成功的关键。