下背痛的康复

（三）下背痛分型
下背痛
特异性 下背痛 非特异性 下背痛 根性 下背痛
诊断要点
非特异性下背痛：引起疼痛的原因不明，无特异 性病理变化。包括除特异性和根性下背痛以外的
软组织、小关节和间盘等病变所致的急慢性疼痛。 临床特点是下背部疼痛，急性发作期腰部活动受 限，查体无特异性阳性体征。
特异性下背痛：肿瘤、感染、骨折等具体的病理
变化引起的下背痛。 危险信号： ① 首次发病年龄＜20，或＞50； ② 不明原因的消瘦； ③ 明显创伤史； ④ 胸痛；
⑤ 有多节段的感觉、肌力、反射的神经检查阳性体 征。
根性下背痛：又称坐骨神经痛，多由椎间盘突出
引起症状。L4-5、L5-S1椎间盘承受压力最大，弯 腰时活动最多，90%以上的腰椎间盘突出发生于 这两个椎间盘。
腰椎间盘突出症诊断
影像学检查
X线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯 CT扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系 MRI：椎间盘信号减弱、突出 脊髓造影：根袖中断、影柱压迹
腰椎退变，L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出
腰椎间盘突出症脊髓造影
根 袖 中 断
影 柱 压 迹
腰椎间盘突出症CT影像
（二）危险原因
个人史：高发年龄25-45岁，男
性略多于女性。 生物力学因素：躯干屈曲和旋 转应力、姿势应力。重体力劳 动和坐位工作最易患下背痛； 中度劳动强度且经常变化体位 的职业人群不宜患病。 心理因素：尤其是慢性下背痛 与心理因素有直接关系。抑郁、 焦虑、工作压力、紧张的人际 关系。
本病好发于从事体力劳动的青、壮年，常诉有轻
重不等的腰部外伤史。主要症状为腰部疼痛，症 状重者还有沿着大腿向下放射的疼痛，可至膝关 节以上。
在第三腰椎横突尖端有明显的局部压痛，定位固
定，是本综合征的特点。行第三腰椎横突尖局部 封闭后疼痛立即消失，是有价值的鉴别方法。
（四）腰椎小关节滑膜嵌顿
患者中，40%的患者有意减少娱乐活动，20%的患者日常
生活活动明显受限，其中5%的患者日常生活活动严重受 限。
（一）流行病学
70-80%的人在一生中会经历下背痛
年患病率是15-45% 美国45岁以下的人群中，限制活动最常见的原因是下
背痛，是就医原因的第二位，占住院原因的第五位， 因下背痛进行的手术排列手术第三位
及小关节压痛。直腿抬高试验可因骨盆旋转引起 腰痛而受限，但加强试验多为阴性，双下肢运动 感觉正常。
X线腰椎正侧位片示腰椎生理曲度变直，或腰椎
侧弯，腰椎间隙改变，腰椎轻度骨质增生，无 腰椎后关节脱位及后关节间隙增宽现象。局部 小关节囊经封闭止痛，可有助于与其他疾病鉴 别。
（五）骶髂关节功能紊乱
其深部的棘间韧带损伤。多因使脊柱突然向前 屈曲的暴力所致，断裂时患者可听到响声，下 腰部较薄弱，因此是好发部位。
临床上患者常诉局部剧烈疼痛尤以前屈时重，
腰部活动受限，断裂局部可有两棘间空虚感和 压痛，有时可有韧带剥离感。诊断主要依靠外 伤史和临床表现。治疗一般采用腰部固定，重 者可采用手术修补。
骶髂关节功能紊乱又称骶髂关节半脱位，
骶髂关节错动。单侧下肢受力如下楼梯、 下公共汽车或一侧臀部（坐骨结节）着 地，这种突然的外力作用，可引起骶骨 沿髂骨的向下运动增加骨盆前旋，使关 节囊前部受牵拉，引起疼痛。
骶髂关节功能紊乱，轻者可自愈，重者可致关节韧带
松弛，关节处于不稳定状态，当负重时关节错位加大， 引起顽固性腰痛。疼痛部位主要是腰、臀及大腿前、 后部。
二者的临床表现相似，均系坐骨神经干性受累症状，
表现为坐骨神经出口处压痛并沿坐骨神经走行出现放 射痛。
小腿内侧、足背及足底的感觉障碍、足背伸跖屈肌及
小腿三头肌持续不同程度的功能障碍。
臀部与健侧对比存在不同程度的肌萎缩。 下肢内旋试验可诱发坐骨神经痛，直腿抬高试验一
般为阳性。 诊断可依据临床表现结合肌电图的检查，X线一般无 阳性所见。
一、软组织损伤类疾病
（一）急性腰扭伤 （二）腰背肌筋膜炎 （三）第三腰椎横突综合征 （四）腰椎小关节滑膜嵌顿 （五）骶髂关节功能紊乱 （六）棘上、棘间韧带损伤 （七）坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合征
（一）急性腰扭伤
急性腰扭伤是指因劳动或运动时，腰部肌
肉、筋膜和韧带承受超负荷活动引起不同
程度的纤维断裂，出现一系列临床症状。
腰部压痛：病变部位棘突、棘突间隙及棘旁压
痛，伴放射痛。压痛点也可出现在受累神经分支
或神经干上，如臀部、坐骨切迹、腘窝正中、小腿 后侧等。可出现肌肉萎缩和肌力下降。疼痛较重者 步态为跛行，又称减痛步态。直腿抬高试验及加强 试验阳性多见。
皮肤感觉、肌力和肌腱反射改变：是判断突出部位和
程度的重要体征。但不具特异性，不能作为诊断依据。
一、定 义
下背痛（low back pain，LBP）表现为腰骶臀部的 疼痛症状，伴有或不伴有下肢的症状。又称“腰痛”、 “下腰痛”。下背痛不是一种疾病诊断，而是以背部疼 痛为代表的一组症侯群或症状综合征。 急性下背痛 3个月 慢性下背痛 30-40%可在2-3周内恢复，80-90%可在2个月内恢复，但 50%患者将再次发作，约40%可发展为持续性症状。
结构的稳定性起决定作用。
（一）Hale Waihona Puke Baidu型
影像学分型：中央型、侧后型、外侧型 和极外侧型 病理分型： 退变型 膨出型 未破裂型 突出型 脱出后纵韧带下型 脱出后纵韧带后型 破裂型 游离型
（二）临床特点
1．症状
临床表现为腰背痛、下肢放射性神经痛、下肢 麻木感、腰椎活动受限。咳嗽、打喷嚏或腹部用力 时症状加重， 卧床休息症状减轻，站立时症状较轻， 坐位症状较重。
其压痛点常不局限，但找到压痛点常能提示
受损部位或组织。下肢无神经受累的表现， 直腿抬高试验阴性，X线平片大部分正常。
（三）第三腰椎横突综合征
在解剖上由于第三腰椎横突最长，而且是
腰部受力中心，因此在其上所附着的韧带、 肌肉、筋膜等最易受到损伤；又由于臀上 皮神经来自腰1～3神经根，走行于各个横 突的背面，可因局部肌肉的痉挛或横突的 直接刺激，出现臀上皮神经痛。
2．棘间韧带损伤
棘间韧带位于相邻两个棘突之间，其纤
维较短而弱，易受损伤。腰5～骶1处棘 上韧带缺如，加之该处应力较集中，因 此最易断裂。
其主要为屈曲暴力所致，在腰4以上多与棘上韧带同
时断裂。临床特点与棘上韧带损伤相似，唯其好发 部位多在腰5～骶1处，压痛点在上下棘突之间，且 较深在。诊断主要依靠外伤史和临床特点。治疗同 棘上韧带损伤。
病人多表现患侧骶髂关节处疼痛，髂骨分离试验多呈
阳性表现。
另外，骶髂关节半脱位病人，手法整修后疼痛立即减
轻或消失，为最好的诊断依据。
（六）棘上、棘间韧带损伤
1．棘上韧带损伤
自枕外隆突向下达腰4棘突上均有棘上韧
带相连，其纤维较长，在颈部较为粗厚 又称项韧带，对枕颈部的稳定起重要的 作用。
腰部腰5～骶1处较为薄弱或缺如，以致易引起
腰椎间盘突出症MRI特征
椎间盘信号减弱
L4-5椎间隙狭窄 硬膜囊受压
左侧突出，右侧游离髓核碎片
三、腰椎退行性骨关节病
(一)概 述 腰椎退行性骨关节病亦称退行性脊柱炎、
肥大性脊柱炎、脊柱退行性关节炎，是由 于关节软骨变性和关节遭受慢性损伤，以 致关节软骨退化、增生，形成骨赘，腰椎 间盘退变狭窄，椎体边缘退变增生而形成 骨关节病变。
以椎体边缘骨质增生和小关节肥大变性为其主要特征。
临床上出现以腰背痛为主的症状。
(二)临床特点 本病多见于50岁以上的重体力劳动者，男
性多于女性，患者表现为间歇性腰背部酸 痛，沉重、不灵活感。疼痛有时可放射到 臀部、大腿，偶尔到小腿，活动过多而加 重，休息后减轻。发作的间歇期可完全没 有症状。
（七）坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合症
坐骨神经盆腔出口狭窄症指坐骨神经自骶
丛分开后到达臀部大粗隆后窝处之前所行 经的骨纤维管道，因管道周围的病变造成 坐骨神经嵌压，常见于臀部外伤、慢性劳 损及长期在寒冷与潮湿的环境下工作者。
穿梨状肌上、下孔的结构
1.穿梨状肌上孔的结构
从外到内为:
①臀上神经
Copyright© Depart. Anatomy, School of Medicine, Lanzhou University.
梨状肌综合征系坐骨神经在
肌纤维管道走行中受外来物 嵌压所致，主要原因是梨状 肌劳损、受凉出现痉挛、增 生、变性、纤维粘连，导致 坐骨神经受压迫引起的症状。 有人曾报道梨状肌出口狭窄 可由梨状肌以外的因素引起 如肿瘤、血管变异等。
三、腰骶区解剖学基础
（一）腰骶椎解剖要点
腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，是躯干 活动的枢纽。
（二）腰椎骨间的连结
相邻腰椎之间的连接结构有椎间盘、前纵韧带、 后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和关节突 关节。
（三）椎管、脊髓及马尾神经
（四）腰段脊柱筋膜和肌肉
(五) 腰脊 柱曲 度
二、下背痛的病因
先天性疾患：软组织损伤、腰椎间盘突出、腰椎骨
关节退行性变腰椎管狭窄、腰椎失稳、病毒感染以 及腰骶部移行椎等； 炎症性疾患：强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关 节炎等； 肿瘤性疾患：腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等 内脏疾患：肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等; 其它：情绪、压力等心理因素。
痛综合征，是指因寒冷、潮湿、慢性劳损 而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗 出及纤维性变，而出现的一系列临床症状。
临床上表现为腰骶部酸痛、钝痛，劳累后加
重；晨起时重，经常改变体位时轻。阴雨天 气潮湿环境或感受风寒，疼痛常常加重。不 能坚持弯腰工作，症状重时可波及臀部及大 腿后，久站后出现腰部下坠，无下肢放射痛。
②臀上动脉
③臀上静脉
Copyright© Depart. Anatomy, School of Medicine, Lanzhou University.
穿梨状肌下孔的结构
从外到内为:
①坐骨神经 ②股后皮神经 ③臀下神经
④臀下动、静脉
⑤阴部内动、静脉 ⑥阴部神经
Copyright© Depart. Anatomy, School of Medicine, Lanzhou University.
椎间小关节的作用是维持脊柱稳定和起一定 范围的导向作用，而不是负重。当小关节因退变 不光滑、肌肉疲劳及运动突然发生不协调时，可 发生滑膜嵌顿，产生突发性腰痛。
临床上多为青壮年，常在弯腰后突然直腰过程中
发作腰部疼痛，多无剧烈外伤史，咳嗽震动都会 使疼痛加重，无明显下肢放射性疼痛。
在L4～5或L5～S1棘突旁有明显压痛点，棘突偏歪
临床上男性多见，有的伴有腰部断裂感或撕裂声，
重者即可出现腰背疼痛而不能活动，也有当时症 状不明显，但次晨因疼痛加剧而不能起床或活动。 腰部可有压痛点，肌肉痉挛，脊柱可出现肌痉挛 性侧凸，双下肢无神经阳性体征。X线可发现脊柱 变直或保护性侧凸。
（二）腰肌筋膜炎
腰肌筋膜炎，又称肌纤维组织炎，纤维肌
腰椎间盘突出较重者，常伴有患下肢的肌萎缩，以拇 趾背屈肌力减弱多见。中央型巨大椎间盘突出时可发 生大小便异常或失禁、鞍区麻木、足下垂。部分患者 有下肢发凉的症状。整个病程可反复发作，间歇期间 可无任何症状。
2．体 征 姿势改变：是最重要的体征。多表现为腰
椎前凸减小，腰部平坦，可有侧凸畸形。 骨盆两侧不等高，站立时常将患腿放在前 方，半屈膝以缓解疼痛，即所谓的“逃避 姿势”。
腰部运动障碍：腰椎活动度明显受限，且活动时 症状明显加重，尤以前屈受限为多见。 步态改变：疼痛步态。 特殊试验：直腿抬高试验和加强试验阳性；屈颈 试验阳性；股神经牵拉试验阳性；抬头屈颈试验
阳性；Slump试验阳性
L4神经根受压表现
L5神经根受压表现
S1神经根受压表现
腰 骶 神 经 根 感 觉 分 布
二、腰椎间盘突出症
1．定义
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH) 主要是指腰椎，尤其是L4～5、L5～S1、L3～4的纤维 环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和 双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。
腰椎三关节复合体,腰椎是脊柱运动的枢纽，腰椎间 盘和后方的小关节组成三关节复合体，对腰椎骨性