小儿神经外科手术的麻醉

体液的管理
? 维持正常血容量，适当的高渗状态
– 尽量避免使用葡萄糖液
? 严重的水、电解质紊乱尽量在术前纠正 ? 急诊手术
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体液的管理
? 维持正常的血糖水平对小儿十分重要
– 葡萄糖的输入主要在于防治低血糖 – 衰弱患儿，新生儿以及＜ 3月，适当输入含糖液 – 血糖测定指导输糖方案
体液的管理
? 估计血容量：新生儿 85ml/kg；小儿70ml/kg； 肥胖小儿 65ml/kg
? 失血<10%，可不输血 ? 失血>14%，输RBC混悬液 ? 失血10%~14% ，根据情况决定 ? 活动性微血管出血， PT、APTT≥正常值1.5倍，可使用新
鲜冰冻血浆
病例一
? 男，2岁，13kg ? 恶心、呕吐伴肢体抽搐2月 ? 脉络丛乳头状瘤 ? 右颞枕开颅肿瘤切除术
病例一
? 术前 长托宁 0.5mg
小儿神经外科麻醉的管理
? 颅内操作期
– 维持足够的肌松 – 静脉压无增高，脑松弛 – 突发心律失常或 IBP变化，暂停手术操作
? 包扎头部
小儿神经外科麻醉的管理
? 长效麻醉性镇痛药和肌松药应术毕前1~2h停用 ? 婴儿肌松药量较小，＞1岁需较大剂量 ? 抗癫痫药物，加大肌松药剂量 ? 易于出现用药过量及毒性反应
电解质紊乱等，除急诊外，均应延期
小儿神经外科麻醉的管理
? 小儿术前禁食时间（h）
＜6m 6~36m >36m
固体食物、牛奶
4 6 8
糖水、果汁
2 3 3
小儿神经外科麻醉的管理
? 麻醉前用药
– ≤6m，仅抗胆碱能药物 – 咪达唑仑0.25~0.5mg/kg （≤20mg）po – 阿托品/长托宁 ，地塞米松 – 氯胺酮禁忌
小儿神经外科麻醉管理特点
? 呼吸的管理 ? 体液的管理 ? 体温 ? 体位 ? 术中监测 ? 麻醉管理
呼吸的管理
? 脑干、后颅窝病变及环枕畸形，禁忌头部后仰
? 注意导管扭曲、脱出及分泌物堵塞
? TV 7~10ml／kg RR 6y以下15~30次/min
I:E 1:1~1.5
PEAK<20 cmH20
小儿神经外科麻醉的管理
? 诱导平稳、插管反应小
– 推药的速度，插管动作轻柔 – 血管活性药物 – 芬太尼 / 舒芬太尼，非去极化型肌松药，异丙酚
吸入诱导
小儿神经外科麻醉的管理
? 麻醉维持
– 静吸复合全麻 – 全凭静脉维持 – 手术创伤小，时间短
局麻 + 异丙酚6~8 mg/kg/h + 小量镇痛药
小儿神经外科手术的麻醉
北京天坛医院麻醉科 梅弘勋
? 小儿神经系统解剖和生理特点 ? 小儿神经外科疾患的特点 ? 小儿神经外科麻醉管理特点 ? 常见小儿神经外科手术的麻醉
小儿神经系统解剖和生理特点
? 颅内压 ICP
– 2~4mmHg –新生儿的 ICP –缓慢增加的 ICP可以由囟门扩张和骨缝分离来缓解 –颅内高压如不及时处理，很短时间内可发展到濒死状
? 加强监测
患儿的体位
? 易受损部位应加以垫衬 ? 头位改变，注意气管导管 ? 颈部过度屈曲、旋转，应保持颏部和胸骨至少二指
宽的距离，防止ICP升高和术后口咽部水肿
术中监测
? BP、ECG、SpO2、PetCO2、T、TV、MV、AWP ? IBP，麻醉药浓度、血气分析、血常规、Glu、肌松 ? 尿量１~2ml/kg/ h 小儿＞20ml/ h
PetCO2 30~40mmHg
呼吸的管理
? 过度通气
–轻度过度通气可抵消吸入麻醉药扩张脑血管的作用 –无明显颅内高压时不必预防性应用 – PetCO2不应低于 30mmHg，防止发生脑缺血损伤
呼吸的管理
? 拔管的时机 ? 术后保留气管导管
–脑干及邻近区域手术者 –后组颅神经损伤者 –颈段和上胸段脊髓手术者 –伴有脑脊液鼻漏或口鼻出血者 –其他原因的呼吸功能不良
? 诱导
– 芬太尼 0.04mg 万可松 2mg 异丙酚 25mg
? 维持
– 异丙酚 5mg/kg/h
七氟烷 0-0.6%
– 咪唑安定 万可松
Hb92g/L
病例一
出 3400ml
血 3000 尿 400
入 4250ml
万汶 100 平衡液 1000 生理盐水 0200
RBC 1690 血浆 1200
胶 1300
RBC1690
万汶100 + 血浆1200
2990
体温
? 低体温
– 体表面积 – 体温调节中枢 – 20%的心排血量经过头部 – 全麻中全身血管扩张 – 升高室温，温毯，湿化吸入气体，静脉输液加温
体温
? 发热
– 术前发热、脱水、室温高、抗胆碱能药、手术单覆盖 过多、呼吸道阻塞等
– 有脑室穿刺引流 – 物理降温，避免用大剂量抗胆碱能药
态
小儿神经系统解剖和生理特点
? 脑血流CBF和脑代谢
小儿神经系统解剖和生理特点
–脑血管自动调节
? 新生儿和婴儿 MAP 20-60mmHg ? 血管扩张药 吸入麻醉药
创伤 肿瘤周围的局灶缺血 炎症或脓肿
小儿神经外科疾患的特点
? 发病率高，15岁以下的脑瘤占40%~50% ? 多位于中线及后颅窝 ? 先天性疾患多见 ? 组织学类型多样性 ? 脑干胶质瘤90％发生在小儿 ? 小儿脑瘤误诊率高
常见小儿神经外科手术的麻醉
? 脑室－腹腔分流术 ? 颅咽管瘤 ? 后颅窝肿瘤 ? 小儿头部外伤和脊髓外伤
脑室－腹腔分流术
? 脑积水 ：先天性、获得性 ? 严重脑积水，前囟穿刺压力仍在
20~70mmH2O的正常范围之内
脑室－腹腔分流术
? 术前：注意ICP，意识水平和全身状况 ? 静吸复合全麻 or 全凭静脉麻醉 ? 突然大量地丧失CSF，心动过缓和低血压 ? 尽量避免发生低体温
婴儿＞10ml/h ? BIS
术中监测
? 静脉空气血栓VAE
– 头位和手术入路的原因 – 多普勒超声， ETCO2，动脉压监测 – 避免使用N2O
? 神经电生理监测
– EEG、 SEP、MEG 、 MEP
小儿神经外科麻醉的管理
? 术前评估
– 询问病史 – 体格检查 – 化验资料 – 发热，Hb＜80g/L，上感，严重心肺功能不全，严重水、
病例一
? 生理需要量 10×4 + 3 × 2 = 46 ml/h
? 血容量
13 kg × 70 ml/kg = 910 ml
术前缺失 术中维持
46×10h 46×10h
460
460
晶 920
麻醉引起 的失液量 6×13kg
72 胶 72
术中失血 3000
晶 920+72×3=1136 1200
平衡液 1000 + 生理盐水 200