中国血液透析用血管通路专家共识三
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》(2019)要点
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》(2019)要点中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》（2019）前言：自2014年发布的《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》在国内产生了非常大的影响。
然而，几年过去了，国内外在血管通路领域的研究又出现了很多新的进展，甚至有的观点发生了一些变化。
因此，为了适应我国透析人数快速增长的情况，本次专家共识的更新工作组仍然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情，制定出适合我国的血管通路专家共识，而不是简单的照搬国外。
本版专家共识仍仅能代表现阶段国内多数专家的共同看法，供全国同行在工作中参考。
随着我国血管通路事业的不断发展进步，我们相信我们会不断地深入开展研究、推广技术、总结经验、探索真理，为全国同行提供更好的工作建议。
第1章血管通路的临床目标：目前尚无绝对理想的血管通路类型。
参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘(AVF)。
当AVF无法建立时，次选应为移植物动静脉内瘘(AVG)。
带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)应作为最后的选择。
从我国目前血管通路现状来看，无法建立AVF的维持性血液透析患者使用TCC过多。
对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一步降低TCC使用率。
第2章血管通路持续质量改进：建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组，其成员应包括：肾科医生、透析护士、血管通路医生、影像学医生、透析通路协调员。
第3章动静脉内瘘：1.动静脉内瘘建立前准备：在建立AVF之前，应该对患者进行全面评估和准备，包括评估血管通路的类型、位置和大小，以及患者的全身情况和基础疾病。
同时，应该对患者进行血液透析前的教育和培训，以提高患者对血管通路的认识和理解。
肾脏替代治疗是治疗肾功能衰竭的重要手段，其中血液透析是常见的治疗方式之一。
对于eGFR＜30ml/(min·1.73m2)的患者，应接受终末期肾病的管理和治疗方式选择的教育，包括肾移植、腹膜透析、血液透析以及保守治疗。
中国血液透析用血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识一、本文概述1、血液透析在中国的发展概况血液透析（Hemodialysis, HD）作为肾脏替代治疗的重要手段，在中国的发展经历了从无到有、从有到优的历程。
自20世纪80年代初期，中国开始引进血液透析技术，至今已成为国内慢性肾脏病患者的主要治疗方式之一。
随着国家医疗体系的不断完善和肾脏病防治工作的深入推进，血液透析在中国的应用越来越广泛，技术水平也不断提高。
在过去的几十年里，中国血液透析的硬件设施和人才队伍均得到了显著的提升。
越来越多的医院和透析中心建立起现代化的透析室，配备了先进的透析机器和监护设备，为患者提供了安全、有效的治疗环境。
同时，血液透析专业医护人员队伍不断壮大，他们的专业知识和技能水平得到了显著提升，为患者提供了更加专业、精细的治疗服务。
值得一提的是，中国血液透析领域在技术创新和学术研究方面也取得了显著成就。
国内专家学者积极开展血液透析相关的临床研究和基础研究，不断探索新的治疗方法和手段，为提升血液透析治疗效果、改善患者生活质量做出了积极贡献。
中国血液透析领域的学术交流与合作也日益频繁，与国际接轨的步伐不断加快。
然而，尽管血液透析在中国取得了长足的发展，但仍面临诸多挑战。
如地区间发展不均衡、医疗资源分配不均、透析患者管理和随访体系不完善等问题，亟待进一步解决。
未来，随着国家医疗卫生体制改革的深入推进和科技创新的不断发展，相信中国血液透析事业将迎来更加广阔的发展前景。
2、血管通路在血液透析中的重要性血管通路是血液透析治疗中不可或缺的重要组成部分，其质量和稳定性直接关系到透析效果与患者的生存质量。
一个理想的血管通路不仅能够确保充足的血流量，以满足透析过程对血液的需求，还能减少并发症的发生，延长患者的寿命。
在血液透析过程中，血液通过血管通路从患者体内引出，经过透析器去除多余的废物和水分后，再回输到患者体内。
这一过程中，血管通路的通畅性和血流量至关重要。
若血管通路出现问题，如狭窄、血栓或感染等，不仅会影响透析效果，甚至可能导致透析中断，危及患者的生命。
中国血液透析用血管通路专家共识资料(1)
中国血液透析用血管通路专家共识资料(1)
中国血液透析用血管通路专家共识资料
随着人口老龄化和慢性肾病人数的增加，透析治疗成为一种广泛应用
的治疗方式。
而透析治疗的关键一环——血管通路的建立，影响着透
析治疗的效果和患者生活质量。
以下是专家们共同制定的中国血液透
析用血管通路专家共识资料。
一、血管通路的种类
透析治疗常用的血管通路主要有内瘘、外瘘和中心静脉导管三种类型。
二、选择适合的血管通路
1. 根据患者身体情况选择适合的血管通路，需在医生的指导下选择。
2. 内瘘长期效果最好，但需要一定时间才能成熟使用；外瘘构建容易，但易形成血栓，需经常检查维护；中心静脉导管使用方便但易感染，
且不适合长期。
3. 选择血管通路前需做足血管评估，血管造影或超声检查是目前主要
的评估方法。
三、血管通路的术后护理
1. 术后24小时需在透析室内观察患者，检查血管通路效果和术后并
发症。
2. 术后第二天需进行彩色多普勒超声检查，确定血管通路是否成熟合适。
3. 定期检查血管通路功能，若发现问题及时解决，防止血管通路失效。
四、血管通路的维护
1. 养成“三不原则”，即不抽烟、不戴手表、不做重体力活动。
2. 定期用生理盐水冲洗血管通路，避免血栓形成。
3. 定期维护血管通路，包括瘢痕、边缘清理、血管修补等。
总之，血管通路是透析治疗的关键，选择适合的血管通路和术后认真
护理和维护可以提高透析治疗的效果和患者生活质量。
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)前言血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。
国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。
国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。
我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。
每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。
很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。
为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。
在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。
在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。
我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。
但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。
因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。
本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。
重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识(2023)
重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（2023）重症血液净化是在重症医学理论指导下，研究机体内环境与重症的相关性及变化规律，研究并运用血液净化技术治疗重症的科学。
重症血液净化学的研究并不仅仅是针对某个特定的器官或系统，从涉及范围来看，针对肾脏的治疗仅仅是重症血液净化的一个主要分支。
重症血液净化技术主要包括血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、体外膜肺氧合（ECMO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些组合技术等。
因此，重症血液净化血管通路既涵盖非ECMO等血液净化技术所使用的透析导管，也包括ECMO使用的动、静脉插管。
建立合适的血管通路并维持其良好的功能是顺利实施重症血液净化治疗的必要条件。
与普通透析患者相比，重症患者病情更加复杂，无论从血管通路的建立、使用、维护亦或并发症防治等方面，均有其自身特点。
但目前已发表的血液净化通路相关指南及共识，多以肾内科血液透析患者作为研究来源，缺乏对重症血液净化患者这一特殊人群的指导。
此外儿科重症血液净化患者的血管通路与成人相比亦有其自身特点。
在此背景下，中国重症血液净化协作组组织国内业内相关专家制定了本共识。
一、共识形成方法学2019年6月成立了中国重症血液净化协作组，其中包括血管通路学组、ECMO学组及儿科血液净化学组。
2020年成立中国血液净化血管通路共识制定工作组，由上述三个学组中的19名专家组成，召开工作会议讨论重症血液净化血管通路相关问题，检索和查阅了大量国内外文献，经多轮会议讨论和沟通，专家们确定了重症血液净化血管通路共识包括六方面内容，即重症血液净化血管通路总论、血管通路建立、血管通路的使用和维护、并发症处理、成人ECMO血管通路、儿科重症血液净化血管通路等。
工作组专家完成相关文献的查找、阅读、专家意见的收集和共识条目初稿的书写，共形成47条基本条目。
通过网上问卷形式将共识基本条目发送给中国重症血液净化协作组及辽宁省医学会重症医学分会体外器官功能支持学组各位专家。
《重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识(2023版)》解读PPT课件
不同血管通路在重症血液净化中的应用比较
中心静脉导管
适用于短期血液净化治疗，具有操作简便、并发症少等优 点。但长期留置易导致感染、血栓形成等并发症。
外周静脉导管
适用于需要长期血液净化的患者，可减轻中心静脉导管相 关并发症的风险。但外周静脉导管血流量较小，可能影响 治疗效果。
刺部位和方式。
无菌操作
严格遵循无菌原则，减少感染 风险。
超声引导
推荐在超声引导下进行血管穿 刺，提高穿刺成功率和安全性 。
导管维护
定期评估导管功能，保持导管 通畅，预防并发症。
血管通路在重症血液净化中的应用建议
适应症
明确重症血液净化的适应症，如急性肾损伤 、多器官功能衰竭等。
血管通路选择
根据患者病情和血管条件，选择合适的血管 通路类型和位置。
出血
血管通路建立过程中或治疗后可能出现出血并发症，应立 即给予止血治疗，并评估是否需要调整治疗方案。
其他并发症
如导管堵塞、导管脱落等，应根据具体情况采取相应的处 理措施，如更换导管、重新建立血管通路等。
05
专家共识与推荐意见
血管通路建立的技术操作规范
术前评估
包括患者全身状况、凝血功能 、血管条件等，确定合适的穿
背景
随着重症医学的发展，血液净化技术在重症患者的救治中发挥着越来越重要的 作用。然而，血管通路的建立与应用仍存在诸多问题和挑战，需要制定相关共 识以指导临床实践。
共识范围
适用人群
本共识适用于需要接受重症血液 净化的患者，包括但不限于急性 肾损伤、多器官功能衰竭、脓毒
中国血液透析用血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识(二)2021-05-0 4血液净化通路学组肾内时间上次我们介绍了中国医院协会血液净化中央治理分会血管通路学组2 014年发布得第一版?中国血液透析用血管通路专家共识?中第1章与第2章得内容、今天我们继续为大家介绍第3章:动静脉内痿.1、动静脉内痿建立前准备L1肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1.1.1GFR 小于30mL/(min*l. 73m2)(CKD4 期,MD RD 公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植渭宣教,以便及时确定合理得治疗安排, 必要时建立永久性透析通路.1、1.2如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式,当预计半年内需进入血液透析治疗,或者GFR小于15mL/(min・L 7 3m2)、血清肌Bf>6mg/dl(528pmol/L)(糖尿病患者GF R 小于25mL/ (min ・1、73m2)、血清肌酊>4mg/dl(35 2umol/L),建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估,首选建立自体动静脉内痿A V F.假设患者需建立移植物内痿(arteriovenous graft, A VG)那么推迟到需要接受透析治疗前3 ~ 6周.1、1.3尿毒症病症明显,支持治疗难以限制者应尽早实施AV F手术,剩余肾功能可不作为必须得界定指标.1.2上肢血管保护CKD4期、5期患者,如果前臂或上臂血管能建立AV F,那么不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等.lo 3患者评估lo 3、1病史1.3、2物理检查包括动脉系统与静脉系统.1.3.3辅助检查包括彩色多普勒超声与血管造影、1.4心脏系统通过相关检查评估心脏功能,左室射血分数小于30%得情况下,暂不建议进行内痿手术2、动静脉内痿得选择与建立2、1AVF类型与位置得选择首选AVF,其次AVG.原那么先上肢后下肢;先远端后近端;先非惯用侧后惯用侧.2、2上肢动静脉内瘦优先次序2、2.1 AVF通常顺序就是腕部自体内痿、前臂转位内瘦、肘部自体内痿.2、2、2 AVG前臂移植物内痿〔拌形优于直形〕、上臂移植物内痿.2.2.3当前臂血管耗竭时,可选择前臂AVG或上臂任意类型得血管通路.2. 2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG.2.3血管吻合方式AVF推荐静、动脉端侧吻合.2.4术后考前须知将术肢适当抬高可减轻肢体水肿;空切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等;不建议常规使用抗菌素及抗凝剂,但AVG术后可使用抗生素预防感染;AVF 术后7天应进行握球等肌肉锻炼.3、动静脉内屡得使用时机及穿剌方法3.1 AVF成熟得定义及判断标准3、1.1AVF成熟得定义指内痿透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足得血流,能满足每周3次以上得血液透析治疗.血流量缺乏定义为:透析时泵控实际血流量达不到200ml/min.3.1.2 AVF成熟判断①物理检查:吻合口;痿体段静脉.②测定自然血流量超过500ml/min,内径大于等于5 mm,距皮深度小于6mm.3、2 AVF穿剌时机及方法3、2.1建议最好在手术8 -12周以后开始穿刺使用AVF,特殊情况也要至少1 个月内痿成熟后开始穿刺.3.2.2穿刺时注意严格无菌原那么.3.2.3穿刺顺序与方法远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,防止吻合口附近穿刺.穿刺针与皮肤呈2 0 ° ~ 30.角、推荐动脉针向近心方向穿刺,尤其就是当穿刺点接近AVF痿口时.3.2、4穿刺针选择:内痿使用最初阶段,建议使用小号(17~18 G)穿刺针,较低彳导血流量(18 0 ~ 200 ml/min).3、2.5透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫,按压力度要适宜,以不出血且能触摸到血管震颤为宜、3.3 A VF成熟不良得处理3、3、1 AVF成熟不良得定义AVF术后12周内痿发育不良不能满足透析需要,主要包括穿刺困难与〔或〕血流量缺乏.3.3.2 AVF成熟不良处理方法功能锻炼;结扎静脉属支;处理〔流出道〕静脉或〔流入道〕动脉狭窄;改为近端内瘦;移植物内痿及静脉表浅化等.3、4AVG3、4.1通常在AVG术后2 ~ 3周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行, 才能进行穿刺;如病情允许,推荐3~6周后再开始穿刺、3.4、2穿刺时注意严格无菌原那么,判断好血流方向.3、4.3穿刺顺序与方法:远心端到近心端进行阶梯式,防止吻合口附近穿刺.穿刺针与皮肤呈30°~40.角.4.动静脉内痿得两古与监测强调定期评估及监测动静脉内痿与血液透析充分性得临床指标,重视动态变化.40 1 AVF 与AVG比拟好得评估与监测方法包括①通路血流量监测:建议每月监测1次;②物理检查:建议每次透析时都要进行检查,包括视诊、触诊、听诊;③多普勒超声:建议每3个月1次;④非尿素稀释法测定再循环,建议每3个月1次;⑤直接或间接得静态静脉压检测,建议每3个月1次、4.2治疗时机当移植物内痿流量＜60 0 ml/m i n启体内痿＜500ml/min时可进行早期干预;移植物内瘦或自体内瘦静脉端静态压力比〔与平均动脉压之比〕＞0.5时;移植物内痿得动脉端静态压力比〉0.75时,要及时采取干预举措、5、动静脉内痿AVF并发症得处理定期得血管通路监测及早期干预,可以减少并发症与住院率.5.1血管狭窄尽快做影像学检查,包括:CDU、CTA及DSA等,其中DSA就是诊断金标准. 5.1、1干预指征狭窄超过周围正常血管管径5 0%伴以下情况如:内痿自然血流量＜500ml/mi n;不能满足透析处方所需血流量;透析静脉压升高,穿刺困难; 透析充分性下降.5.1 、2干预方法包括PTA及外科手术.5、1、3发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术;发生在穿刺部位优选PTA、5.2 急性血栓形成5.2.1好发部位吻合口、内痿流出道、5.2、2干预举措一旦发现血栓应尽早干预,举措包括:手法按摩;药物溶栓;F oga rty 导管取栓;手术切开取栓;内痿重建等.5、3静脉高压征如内痿术后2周仍有肢端水肿,或内痿使用过程中出现内痿侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等,应行CTA、MRA、DSA等.中央静脉狭窄首选得治疗就是PTA, 在以下情况时可以考虑支架植入:①血管成形术后弹性回缩(狭窄超过5 0%);②3个月以内狭窄复发.PTA失败可结扎内瘦缓解静脉高压病症、5.4动脉瘤5.4、1定义自体内痿静脉在内痿手术后数月或数年发生扩张,伴有搏动,瘤壁含血管壁全层.定义为超过相邻正常血管内径3 倍以上,且内径> 2cm.5、4.2发生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位得静脉流出道、全程、5.4、3处理指征皮肤受损;继发血栓影响内瘦流量;静脉压增高;穿刺区域受限;手部出现缺血病症;出现高输出量心力衰竭等.5、4、4处理举措治疗需考虑瘤体大小及破裂风险、小于3 c m或无破裂风险者可严空观察,防止穿刺,佩戴护腕.大于3cm或具有破裂风险得动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法.5、5高输出量心力衰竭5.5、1高流量内屡定义临床可利用内痿自然血流量(Qa)与心输出量(card i ac outp u t,CO)比值评估内痿相关得心血管风险:当Qa>1500ml/ m i n,Qa/ CO N20%为高流量内痿.5、5、2透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法减少内痿流量方法包括缩窄内痿流出道、建立旁路减流、结扎内痿等、5.5.3暂无病症患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数必要时采取干预举措、5、6通路相关性缺血综合征5、6.1通路相关性缺血综合征(DAll S)定义:就是指AVF建立后,局部血流动力学发生变化,造成远端肢体供血减少,出现缺血性改变得一组临床病症综合征,主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等病症.严重者可出现坏死、5、6.2 临床分级依据临床缺血程度将DA I IS分为4级.0级:无缺血病症;1级:轻度,手指末端发凉,几乎不伴有其她临床病症;2级:中度,透析或运动时出现肢体缺血性疼痛;3级:重度,静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等病症、5、6、3治疗手部保暖及功能锻炼及改善血液循环得药物治疗.缺血病症严重、临床分级为2~3级者需手术治疗、5.7感染AV F感染较少见且较易限制,遵循外科感染处理方法.6、A VG并发症得处理6、1血管狭窄6、1、1不伴血栓形成得狭窄得处理:6.1、1.1处理指征狭窄超过内屡内径得5 0 %并且出现以下异常如体格检查异常:① 移植物内痿血流量减少(<600ml/min);②移植物内痿静脉压升IRJ 廿.6.1.1.2处理方法PTA或外科手术.6.1.1、3治疗得转归狭窄经PTA或外科手术处理后,应监测治疗效果.6、1.2伴血栓形成得狭窄得处理应尽快处理,推荐术中结合影像学评价内瘦,可采用经皮介入技术取栓,并行血管成形术,或外科手术取栓并纠正血管狭窄.6.2感染6.2、1较A VF常见,单纯抗感染治疗效果欠佳、6.2.2最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性与革兰氏阳性菌,其后根据药敏结果选择抗生素.6、2.3切开引流可能会有益.6.2.4动静脉移植物广泛感染时,应切除感染得移植物并选择适宜得抗生素.6.3缺血综合征见AV F并发症处理.6、4高输出量心力衰竭见AVF并发症处理.6 o 5假性动脉瘤6.5.1定义AVG内痿由于穿刺出血,在血管周围形成血肿,与内瘦血管相通,伴有搏动称为假性动脉瘤,其瘤壁就是血肿机化后形成得纤维壁.6.5 、2处理指征直径大于正常移植物2倍,或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床病症明显〔如疼痛或强搏动感〕、继发感染等.6、5.3处理方法保守治疗如防止穿刺,佩戴护腕;外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等.6.6 血清肿6、6.1定义无菌性血清样液体聚集在人造血管周围,液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹.6、6.2好发部位吻合口.6.6、3处理保守治疗〔局部持续加压包扎等〕.不建议单纯穿刺放液、包膜切除、保守治疗无效者,需同时处理发生血清肿段人工血管,方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥.7O AVG向二期AVF转换7.1建议在所有AVG出现任何失功征象时,即应方案将A VG转变为二期A V F、通过D SA评价流出静脉与中央静脉系统得情况,为二期AVF外科手术做准备、7.2依据AVG在介入治疗时得情况及DSA结果,个体化选择手术时机,依据回流静脉情况决定手术类型.8O内痿成熟期过渡通路得选择当患者没有成熟得AV F而需要进入透析时,应建立过渡通路.8.1过渡通路类型带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管.不推荐直接动脉穿刺、8、2过渡通路选择预计过渡通路需要留置4周以上时,首选带隧道带涤纶套得导管.以上内容整理自?中国血液净化?2 014年8月第13卷第8期.2021-0 5 -04血液净化通路学组肾内时间上次我们介绍了中国医院协会血液净化中央治理分会血管通路学组2 014年发布得第一版?中国血液透析用血管通路专家共识?中第1章与第2章得内容、今天我们继续为大家介绍第3章:动静脉内痿.1 .动静脉内痿建立前准备1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1.2 、1GFR 小于30mL/(min・l、7 3m2)( CKD4 期,MD RD 公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)得宣教,以便及时确定合理得治疗安排, 必要时建立永久性透析通路.1.1、2如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式,当预计半年内需进入血液透析治疗,或者GF R小于15mL/(min・L73m2)、血清肌酢＞6mg/d 1 (5 28 pmol/L)(糖尿病患者GFR 小于25mL/(min・1、7 3m2)、血清肌醉＞4 mg/d 1 (352umol/L),建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估,首选建立自体动静脉内瘦AVF.假设患者需建立移植物内痿(ar t e r i ove n ous graft,AVG)那么推迟到需要接受透析治疗前3 ~6周.1.1、3尿毒症病症明显,支持治疗难以限制者应尽早实施AVF手术,剩余肾功能可不作为必须得界定指标.1.3 上肢血管保护CKD4 期、5期患者,如果前臂或上臂血管能建立AVF,那么不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等、lo 3患者评估Io 3、3病史1.3.2物理检查包括动脉系统与静脉系统.L 3.3辅助检查包括彩色多普勒超声与血管造影.L4心脏系统通过相关检查评估心脏功能,左室射血分数小于3 0%得情况下,暂不建议进行内痿手术2O动静脉内痿得选择与建立2.1 AV F类型与位置得选择首选AVF,其次AVG.原那么先上肢后下肢;先远端后近端;先非惯用侧后惯用侧.2.2上肢动静脉内瘦优先次序2.2、1 AVF通常顺序就是腕部自体内瘦、前臂转位内痿、肘部自体内瘦.2、2.2 AVG前臂移植物内痿〔拌形优于直形〕、上臂移植物内痿.2.2 、3当前臂血管耗竭时,可选择前臂AVG或上臂任意类型得血管通路.2.3 .4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG.2.4 血管吻合方式AVF推荐静、动脉端侧吻合.2、4术后考前须知将术肢适当抬高可减轻肢体水肿;空切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等;不建议常规使用抗菌素及抗凝剂,但AVG术后可使用抗生素预防感染;AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼、3.动静脉内痿得使用时机及穿刺方法3、1 AVF成熟得定义及判断标准3.1.1 AVF成熟得定义指内痿透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足得血流,能满足每周3次以上得血液透析治疗.血流量不足定义为:透析时泵控实际血流量达不到20 0 ml/mi n.3、1、2 AVF成熟判断①物理检查:吻合口;痿体段静脉.②测定自然血流量超过500ml/m i n,内径大于等于5mm,距皮深度小于6mm、3.2 AVF穿剌时机及方法3.2.1建议最好在手术8-12周以后开始穿刺使用A VF,特殊情况也要至少1个月内痿成熟后开始穿刺.3、2.2穿刺时注意严格无菌原那么.3.2.3穿刺顺序与方法远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,防止吻合口附近穿刺.穿刺针与皮肤呈20.~ 3 0.角、推荐动脉针向近心方向穿刺,尤其就是当穿刺点接近AVF瘦口时.3、2.4穿刺针选择:内痿使用最初阶段,建议使用小号(17~ 18 G)穿刺针,较低得血流量(180~200 ml/ min)、3.2.5透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫,按压力度要适宜,以不出血且能触摸到血管震颤为宜.3、3 AVF成熟不良得处理3、3、1 AVF成熟不良得定义AVF术后12周内瘦发育不良不能满足透析需要,主要包括穿刺困难与(或)血流量缺乏.3.3.2AVF成熟不良处理方法功能锻炼;结扎静脉属支;处理〔流出道〕静脉或〔流入道〕动脉狭窄;改为近端内瘦;移植物内痿及静脉表浅化等.3.4 AVG3、4、1通常在AVG术后2~3周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行, 才能进行穿刺;如病情允许,推荐3~6周后再开始穿刺、3、4、2穿刺时注意严格无菌原那么,判断好血流方向.3、4、3穿刺顺序与方法:远心端到近心端进行阶梯式,防止吻合口附近穿刺.穿刺针与皮肤呈30° ~ 40°角.4、动静脉内痿得评估与监测强调定期评估及监测动静脉内痿与血液透析充分性得临床指标,重视动态变化.40 1 AVF 与AVG匕蹴好得评估与监测方法包括①通路血流量监测:建议每月监测1次;②物理检查:建议每次透析时都要进行检查,包括视诊、触诊、听诊;③多普勒超声:建议每3个月1次;④非尿素稀释法测定再循环,建议每3个月1次;⑤直接或间接得静态静脉压检测,建议每3个月1次.4、2治疗时机当移植物内痿流量＜600m 1 /min,自体内痿〈50 0 ml/m i n时可进行早期干预;移植物内瘦或自体内瘦静脉端静态压力比〔与平均动脉压之比〕〉0.5时;移植物内痿得动脉端静态压力比＞0.75时,要及时采取干预举措.5.动静脉内痿AVF并发症得处理定期得血管通路监测及早期干预,可以减少并发症与住院率.5.1血管狭窄尽快做影像学检查,包括:CDU、CTA及DSA等,其中D S A就是诊断全标准. 5. 1.1干预指征狭窄超过周围正常血管管径5 0%伴以下情况如:内痿自然血流量〔50 0 m 1 /min;不能满足透析处方所需血流量;透析静脉压升高,穿刺困难;透析充分性下降.5.1.2 干预方法包括P TA及外科手术.5.1.3发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术;发生在穿刺部位优选PTA、5.2急性血栓形成5.2.1好发部位吻合口、内痿流出道.5.2.2干预举措一旦发现血栓应尽早干预,举措包括:手法按摩;药物溶栓;Fog a rty导管取栓;手术切开取栓;内屡重建等.5.3静脉高压征如内痿术后2周仍有肢端水肿,或内瘦使用过程中出现内瘦侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等,应行CTA、MRA、DSA等.中央静脉狭窄首选得治疗就是P TA,在以下情况时可以考虑支架植入:①血管成形术后弹性回缩〔狭窄超过50%〕;②3个月以内狭窄复发.PTA失败可结扎内痿缓解静脉高压病症.5、4动脉瘤5.4、1定义自体内瘦静脉在内瘦手术后数月或数年发生扩张,伴有搏动,瘤壁含血管壁全层.定义为超过相邻正常血管内径3倍以上,目内径〉2 cm.5.4、2发生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位得静脉流出道、全程.5.4.3处理指征皮肤受损;继发血栓影响内痿流量;静脉压增高;穿刺区域受限;手部出现缺血病症;出现高输出量心力衰竭等.5、4、4处理举措治疗需考虑瘤体大小及破裂风险、小于3cm或无破裂风险者可严密观察,防止穿刺,佩戴护腕.大于3cm或具有破裂风险得动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法.5、5高输出量心力衰竭5.5.1高流量内痿定义临床可利用内痿自然血流量(Qa)与心输出量(cardia c output,CO)比值评估内屡相关得心血管风险当Qa>150 0ml/min,Qa/ 8220%为高流量内痿.5.5.2透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法减少内痿流量方法包括缩窄内痿流出道、建立旁路减流、结扎内痿等.5、5.3暂无病症患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数, 必要时采取干预举措.5.6通路相关性缺血综合征5、6O 1通路相关性缺血综合征(DAHS)定义:就是指AVF建立后,局部血流动力学发生变化,造成远端肢体供血减少,出现缺血性改变得一组临床病症综合征, 主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等病症.严重者可出现坏死.5、6、2临床分级依据临床缺血程度将DAIIS分为4级、0级:无缺血病症;1级:轻度,手指末端发凉,几乎不伴有其她临床病症;2级:中度,透析或运动时出现肢体缺血性疼痛;3级:重度,静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等病症.5 .6.3治疗手部保暖及功能锻炼及改善血液循环得药物治疗.缺血病症严重、临床分级为2 ~ 3级者需手术治疗.5.7感染AVF感染较少见且较易限制,遵循外科感染处理方法.6、AVG并发症得处理6、1血管狭窄6、1、1不伴血栓形成得狭窄得处理：6、1.1、1处理指征狭窄超过内瘦内径得5 0%并且出现以下异常如体格检查异常:① 移植物内瘦血流量减少(<600ml/min);②移植物内痿静脉压升高等、6、1.1.2处理方法PTA或外科手术.6.1、1.3治疗得转归狭窄经PTA或外科手术处理后,应监测治疗效果.6、5.2处理指征直径大于正常移植物2倍,或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床病症明显〔如疼痛或强搏动感〕、继发感染等.6、5、3处理方法保守治疗如防止穿刺,佩戴护腕;外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等.6、6血清肿6.6、1定义无菌性血清样液体聚集在人造血管周围,液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹、6.6.2好发部位吻合口.6、6.3处理保守治疗〔局部持续加压包扎等〕.不建议单纯穿刺放液、包膜切除.保守治疗无效者,需同时处理发生血清肿段人工血管,方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥.7O AVG向二期AVF转换7.1建议在所有AVG出现任何失功征象时,即应方案将AVG转变为二期AVF.通过D S A评价流出静脉与中央静脉系统得情况,为二期A V F外科手术做准备、7.2依据AVG在介入治疗时得情况及D S A结果,个体化选择手术时机,依据回流静脉情况决定手术类型.8.内痿成熟期过渡通路得选择当患者没有成熟得A VF而需要进入透析时,应建立过渡通路.8、1过渡通路类型带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管.不推荐直接动脉穿刺.8.2过渡通路选择预计过渡通路需要留置4周以上时,首选带隧道带涤纶套得导管、以上内容整理自?中国血液;争化?2 0 14年8月第13卷第8期、。
中国血液透析用血管通路专家共识-V1
中国血液透析用血管通路专家共识-V1中国血液透析用血管通路专家共识：保障透析患者血管通路的健康透析治疗是一项长期的病态治疗，患者需要通过透析机进行人工肾脏摄取和释放代谢产物，但是透析治疗存在着切入口（血管通路）的问题，其健康直接关系到透析疗效和患者的生存质量。
因此，中国血液透析用血管通路专家共识应运而生。
一、透析血管通路分类目前，透析途径主要是两种，即血透动静脉内瘘血管通路和腹膜透析用的腹膜透析管，但前者是透析患者的首选。
在血透动静脉内瘘血管通路中，又可以分为动静脉内瘘AVF和动静脉内瘘AVG。
其中，AVF良好透析血管通路的特点是其长期使用，稳定可靠，透析效果好。
而AVG 的使用要相对较少，因为其容易受到浅部感染的影响，容易一夜回到解放前，不利于透析患者的疗效。
二、血管通路预防措施透析患者的血管通路预防是非常重要的，其目的是减少通路废除率，保障透析患者的生存质量。
通路预防包括如下几个方面：1. 动静脉内瘘和动静脉内瘘的建立患者首个透析通路一定要选择AVF，因为长期使用AVF可以降低动静脉内瘘一次性废除率。
2. AVF和AVG的监测对于已经进行了动静脉内瘘和动静脉内瘤的患者，应该定期对其进行监测，确保通路的健康。
3. 通路建立后的注意事项透析患者术后一定要保证压力止血，术后2-3周进行盆丘体育运动。
防止血管壁过度反应，产生血管嵌塞和血栓的情况。
三、血管通路管理措施对于已经建立了血管通路的透析患者，应该定期对其进行管理。
具体方法如下：1. 血管保持通畅每日清洁，不划伤皮肤，避免细菌感染，定期进行针道消毒等措施。
2. 血管的保持对血透的质量有着十分重要的意义对于血管通路的管理一定要提前预判一些可能的状况，避免出现不必要的情况，及时处理出现的问题，避免给透析患者的生命带来威胁。
四、结论通过以上的介绍，我们可以看出，中国血液透析用血管通路专家共识可以帮助透析患者保障血管通路的健康，从而保障透析患者的生存质量和疗效。
中国血液透析用血管通路专家共识资料-V1
中国血液透析用血管通路专家共识资料-V1中国血液透析用血管通路专家共识资料作为一种治疗肾病的重要手段，血液透析在我国得到了广泛的应用。
而适宜的血管通路对血液透析的治疗效果有着至关重要的作用。
因此，在中国血液透析用血管通路方面，专家们已经达成了共识。
1. 首选内瘘首选内瘘是中国血液透析用血管通路专家共识中的重要内容。
内瘘是将皮下的一段深浅动脉和静脉直接连接起来的手术，是目前应用最广泛的血管通路。
相较于其他血管通路，内瘘能够持续地供给足够的血流量，同时具有低感染率和低血管狭窄等优点。
2. 第二选择透析插管透析插管是内瘘以外的第二选择，通常用于短期的血透治疗。
透析插管是直接将管子插入静脉中，再将管子和引流系统连接起来，将血液导出。
相较于内瘘，透析插管具有简便易行的优点，但由于插管的部位与血管的病理情况等因素，其感染率以及血管狭窄率较高，因此其适用范围相对较窄。
3. 避免使用静脉导管和静脉内穿刺静脉导管和静脉内穿刺是血液透析中常见的血管通路，但在对其进行综合比较后，专家们认为，静脉导管和静脉内穿刺的感染率以及血管狭窄率高，不适宜长期使用，因此避免使用静脉导管和静脉内穿刺，尽可能采用内瘘和透析插管。
4. 鼓励进行早期预防和干预早期预防和干预是保证血管通路适用性和长期使用效果的关键一环。
专家共识中鼓励进行早期预防和干预，包括对血管通路进行术前评估，定期进行超声检查，保持血管通路通畅等。
同时，要对血管通路进行长期监测，发现血管狭窄等问题及时处理，避免对治疗带来不必要的影响。
以上就是中国血液透析用血管通路专家共识资料的主要内容。
在血液透析治疗中，选择适宜的血管通路非常重要，可以有效地保证治疗效果和患者的生命质量。
希望以上内容能够为医生和患者提供一些参考和帮助。
血液透析用血管通路专家共识
1 无隧道无涤纶套导管（临时导管） 1.1 适应证 急性肾衰竭、某些慢性肾衰竭、腹膜透析、自身免疫性疾病的短期血液净化治疗、中毒抢救等 1.2 置管方法要点 置管选择次序如下：右颈内静脉；左颈内静脉；右股静脉；左股静脉；锁骨下静脉。 颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉，无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉。通过导丝可以进行临时导管更换，建议首先考虑原位换管，其次考虑异位换管。
第3章 动静脉内瘘
3 动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法 3.1 AVF成熟的定义及判断标准 定义：内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足的定义为：透析时泵控实际血流量达不到200ml/min。 判断标准： 物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。测定自然血流量超过500ml/min，内径大于5mm，距皮深度小于6mm。
第3章 动静脉内瘘
3.4 AVG 通常在AVG术后2~3周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐3~6周后再开始穿刺。 穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。 穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺与皮肤呈30~40̊角。
பைடு நூலகம்3章 动静脉内瘘
5 动静脉内瘘并发症的处理 5.1 血管狭窄 干预指征 狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况如：内瘘自然血流量<500ml/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。 干预方法 包括经皮腔内血管成形术（PTA）及外科手术。 5.2 急性血栓形成 好发部位 吻合口、内瘘流出道 干预措施 一旦发现血栓应尽早干预，措施包括：手法按摩；药物溶栓；Forgarty导管取栓；手术切开取栓；内瘘重建等。 5.3 静脉高压征 如内瘘术后2周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等，应行影像学检查评价中心静脉是否通畅。可选择CTA、MRA、DSA（金标准）等。中心静脉狭窄首选的治疗是PTA，在以下情况时可考虑支架植入：血管成形术后弹性回缩（狭窄超过50%）；3个月以内狭窄复发。PTA失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状。
我国成人血液透析患者康复治疗的专家共识
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在具体的实施过程中，专家们提出了一些宝贵的建议。包括加强多学科协作， 提高康复治疗的全面性和系统性；根据患者的具体情况制定个性化的康复计划， 以提高治疗效果；加强患者的心理健康教育，提高患者的认知和自我管理能力； 以及积极开展相关研究，探索更加有效的康复治疗方法和技术等。
结论
综合以上内容，我国成人血液透析患者康复治疗的专家共识认为：康复治疗 对于提高患者的生命质量和减少并发症具有重要意义，但当前存在一些问题和挑 战，未来的发展方向应包括提高医疗机构的重视程度、加强社会宣传和教育、推 进康复团队和设备建设以及合理配置医疗资源等方面。多位专家也提出了宝贵的 建议和意见，为实际工作提供了参考和指导。
共识议题
1、康复治疗的基本原则
首先，康复治疗应遵循个体化、全面、系统、长期的原则。个体化是指根据 患者的具体情况，制定针对性的康复计划；全面是指康复治疗不仅包括身体方面 的治疗，还应心理、社会等方面；系统是指康复治疗需要多学科协作，包括医学、 护理、康复、心理等；长期是指康复治疗是一个长期的过程，需要持续给予患者 支持和指导。
参考内容
关键词：血液透析，血管通路， 专家共识
标题：中国血液透析用血管通路 专家共识：现状与发展
引言：血液透析是慢性肾功能衰竭患者的重要治疗手段，而血管通路作为血 液透析的必要通道，其建立和维护至关重要。本次演示将介绍中国血液透析用血 管通路专家共识的现状和发展，以期为临床医务工作者和患者提供指导和建议。
引言
血液透析是一种常用的肾脏替代治疗方法，适用于肾功能衰竭的患者。随着 血液透析技术的不断发展，越来越多的患者通过血液透析来维持生命。然而，血 液透析患者的康复治疗问题也逐渐受到。康复治疗对于提高患者的生命质量、减 少并发症以及回归社会等方面具有重要意义。本次演示将围绕我国成人血液透析 患者康复治疗的专家共识展开讨论。
最新：重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识
最新：重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识重症血液净化技术主要包括血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、体外膜肺氧合（ECMO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些组合技术等。
一•总论共识意见1：良好的血管通路是保证血液净化治疗质量的重要因素。
（8.44分）通畅的血管通路是血液净化得以实施的前提条件。
良好的血管通路可明显减少血液净化治疗过程中的报警次数，保证治疗过程的连续性，从而保证血液净化治疗的质量。
共识意见2:推荐依据重症患者的实际情况，在血管通路的建立及维护过程中进行决策。
（8.03分）与慢性维持性透析患者不同，危重症患者病情更加复杂：容量不足/过负荷、进行无创/有创机械通气、凝血功能异常、反复中心静脉穿刺、放疗、留置起搏器、感染、特殊体位等，对血管通路的功能状态均有不同程度的影响。
共识意见3:推荐建立血管通路的医生经过包括理论知识及模拟人操作的系统培训。
（8.01分）实施血管通路建立的临床医生，首先应进行系统且有质量保证的培训I,内容包括相关理论知识及模拟人操作。
共识意见4:推荐将〃透析导管〃更名为〃血液净化导管〃。
（8.04分）二.重症血液净化临时血管通路建立共识意见5:推荐重症患者进行血液净化治疗时选择临时血液净化导管。
（8.17分）中心静脉导管是重症血液净化最常用的血管通路。
目前血液净化导管分为临时血液净化导管（无隧道无涤纶套导管）和长期血液净化导管（带隧道带涤纶套导管）。
长期血液净化导管置管操作较临时导管复杂、费时、费用高，并发症相对多，移除时也有一定的技术难度。
由于重症患者血液净化治疗需要立即或尽早进行，且急性肾损伤患者的平均肾脏替代治疗为12-13d,故多选择临时血液净化导管。
由于血浆置换、双重血浆置换等血液净化方法对血流量的要求不如连续性肾脏替代治疗（CRRT）高,可在满足流量要求前提下,采用单根针或导管建立外周静脉-静脉穿刺血管通路。
共识意见6:推荐选用生物相容性好的血液净化导管。
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)前言血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。
国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。
国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。
我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。
每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。
很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。
为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。
在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。
在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。
我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。
但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。
因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。
本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。
中国血液透析用血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识三2017-05-06血液净化通路学组前两次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版中国血液透析用血管通路专家共识中第1章至第3章的内容;今天我们继续为大家介绍第4章：血液透析中心静脉导管CVC;血液透析CVC 分为无隧道无涤纶套导管非隧道导管non-tunneled catheter, NTC,或无涤纶套导管non-cuffed catheter, NCC,或称临时导管和带隧道带涤纶套导管Tunneled cuffedcatheter,TCC,或称长期导管,临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择导管;1 . 总则当患者需要中心静脉插管时,医生需要认真查看患者了解病情；是否有危重情况；能否平卧；CVC 史,穿刺部位,置管次数和有无感染史,以往手术是否顺利等;了解患者有无严重出血倾向;原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管;也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管;颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4 周,如果预计需要留置4 周以上,应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1 周,长期卧床患者可以延长至2～4周;无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的,右颈内静脉常规选择12～15cm 长度的导管,左颈内静脉选择15～19cm 长的导管,股静脉导管需要选择长度19cm 以上;带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择36～40cm导管全长,下同;左侧选择40～45cm,股静脉置管应当选择45cm以上的导管;儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹配的导管;虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行,但如果病情和条件允许,仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行,建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备;2. 无隧道无涤纶套导管适应证各种原因导致的急性肾损伤患者需要透析4周以内者；慢性肾衰竭急诊透析；维持性血液透析患者的通路失败；腹膜透析患者需要临时行血液透析；自身免疫性疾病的短期血液净化治疗；中毒抢救；顽固性心力衰竭需要单纯超滤；人工肝的血液净化治疗;置管方法要点标准置管方法采用Seldinger 技术;置管选择次序如下①右颈内静脉,②左颈内静脉；③右股静脉；④左股静脉；⑤锁骨下静脉;颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前,建议胸部X 光片检查确认导管位置,排除并发症;无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉SVC,无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉IVC;并发症的预防与处理取得患者的密切配合,穿刺过程避免患者咳嗽;穿刺急性并发症如危及生命,应该停止继续操作,及时请相应科室协同处理;合理使用肝素封管包括正确的导管容量和肝素浓度,预防血栓,建议使用肝素浓度10mg/ml 的普通肝素溶液封管;少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液,甚至纯肝素溶液;有禁忌症不能使用肝素的情况时,可采用枸橼酸溶液封管详见带隧道带涤纶套导管章节;一旦发生导管内血栓,可采用溶栓处理;溶栓无效,原位更换导管或另选部位重新置管;严格无菌操作预防感染;出口感染原则上拔管,导管腔内感染引起菌血症或败血症,立即更换导管或拔管;3. 带涤纶套带隧道导管适应证AVF 尚处于成熟期,而需等待4 周以上;半年到1 年内即可行肾移植的过渡期的患者;对于部分生命期有限的尿毒症患者,尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者;不能建立AVF且不能进行肾移植的患者;患有严重的动脉血管病的患者,特别是老年患者;低血压而不能维持AVF血流量者;反复心力衰竭发作、制作AVF 可能加重或诱发心力衰竭的患者;置管方法要点带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉;穿刺法采用Seldinger技术穿刺插管;切开法主要适用于颈外静脉置管者,特殊情况也用于颈内静脉和股静脉切开置管,但患者出血明显增加;颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部,下腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内;颈部导管尖端留置位置可以根据术前胸部X 线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认,大多数位于第3 前肋骨或第3、4 前肋间隙水平,或者在血管造影指导下确定;导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置,导管涤纶套距离出口2～3cm 为宜;导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折;带隧道带涤纶套导管送入血管可采用撕脱鞘方式或者直接导丝引导方式;隧道的建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向或反向建立方式;减少手术过程的并发症：建议使用带止血阀的撕脱鞘；隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈外静脉分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋压迫局部,必要时结扎止血;导管功能不良--纤维蛋白鞘/血栓形成处理我国成年人导管血流量小于200 mL/min,或血泵流量小于200 mL/min 时,动脉压小于- 250mmHg、或者静脉压大于250mmHg 时,无法达到充分性透析,确定为导管功能不良;纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一;溶栓：建议采用至少5000IU/ml 的尿激酶;导管内保持25～30min;也可以保留10min 后每隔3～5min 推注尿激酶溶液;还可以采用t-PA 溶栓,根据药品或器械产家的说明书处理;反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注;建议方案为尿激酶25000～50000IU/48mL生理盐水浓度以2～4mL/h 流量经每只透析导管缓慢注入,持续时间至少6h 以上;更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位,可以更换新导管;导管感染带隧道带涤纶套导管感染可分为：①导管细菌定植,②导管出口感染,③导管隧道感染,④导管相关性菌血症,也即导管相关性血流感染CRBSI;⑤导管相关性迁移性感染,包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等;4. 预防和治疗导管并发症的技术①应严格遵守无菌技术;②清除鼻腔葡萄球菌等的携带状态;③避免导管用于非血液净化用途,例如：取血/输液等;④当没有使用导管适应证时,应尽快拔管;出口感染导管距离出口2cm 以内的感染;一般无发热等全身症状,可以采用出口局部消毒,或口服抗生素治疗;隧道感染导管皮下隧道内距离出口2cm 以上的感染;涤纶套以上近心端感染的导管,积极抗感染后72 小时仍不能控制者,必须拔管;隧道感染一般不在原位更换导管,除非排除静脉入口部位无感染,此时可以重新做隧道更换新的隧道式导管;同时使用有效抗生素治疗1～2周;导管相关血流感染CRBSI血液透析开始数分钟至数十分钟,患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状,这是血流感染的典型表现;少数患者可以出现延迟发热,即血液透析结束后低热,这与感染的细菌数量和毒力有关;①立即采血培养,通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间,一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间2h以上,可考虑为导管相关感染；②血常规检查,但有些细菌感染并不一定导致白细胞升高；③留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗,初始经验性使用抗生素,后根据培养结果调整抗生素;外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管;导管封管技术必须严格按照导管标记的导管腔容量推注封管溶液;普通肝素封管建议采用10mg/ml 的普通肝素溶液封管,有出血倾向的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管;低分子肝素封管普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管；常规推荐浓度1000～1250 IU/mL;枸橼酸钠封管4%～46%的枸橼酸钠或10%生理盐水封管;抗生素封管液的应用根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管;选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌,头孢类抗生素最适合与肝素混合封管,一般头孢类封管液浓度10～20mg/ml,氨基甙类与肝素溶液混合出现浑浊,但是,低浓度的庆大霉素＜4mg/ml可以用于封管;也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管;不推荐使用抗生素封管用于预防导管相关感染;导管腔内感染,抗生素封管必须2 周以上,延长1～2周的封管,可巩固疗效;无发热和全身症状的导管腔内感染,可以单独使用封管治疗；有发热和全身症状的必须全身静脉使用抗生素或抗真菌药物;隧道式导管使用的护理技术医护人员带口罩和手套操作导管,颈部置管的患者也应戴口罩;每次使用导管后更换敷料;导管口上机时严格消毒,尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中;导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘或其他消毒剂消毒;导管隧道出口部位清洁处理,无炎症状态的导管皮肤出口用生理盐水清洁,有分泌物的导管出口可以采用消毒液清洗；不同材质的导管对使用消毒剂成分的要求需要参考说明书;导管出口建议采用透气敷料覆盖保护;每次治疗后更换新的无菌肝素帽;。
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中国血液透析用血管通路专家共识（三）
2017-05-06血液净化通路学组
前两次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章至第3章的内容。
今天我们继续
为大家介绍第4章：血液透析中心静脉导管（CVC）。
血液透析CVC 分为无隧道无涤纶套导管（非隧道导管non-tunneled catheter, NTC,
或无涤纶套导管non-cuffed catheter, NCC，或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（Tunneled cuffed?catheter，TCC，或称长期导管)，临床上必须根据患者病情、医
生的水平合理选择导管。
1 . 总则
当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有危重情况；能否平卧；CVC 史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。
了解患者有无严重出血倾向。
原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。
也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管。
颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4 周，如果预计需要留置4 周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1 周，长期卧床患者可以延长至2～4周。
无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择12～15cm 长度的导管，左颈内静脉选择15～19cm 长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm 以上。
带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择36～40cm(导管全长，下同)。
左侧选择40～45cm，股静脉置管应当选择45cm以上的导管。
儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹配的导管。
虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢
救药物和设备。
2. 无隧道无涤纶套导管
适应证
各种原因导致的急性肾损伤患者需要透析4周以内者；慢性肾衰竭急诊透析；维持性血液透析患者的通路失败；腹膜透析患者需要临时行血液透析；自身免疫性疾病的短期血液净化治疗；中毒抢救；顽固性心力衰竭需要单纯超滤；人工肝的血液净化治疗。
置管方法要点
标准置管方法采用Seldinger 技术。
置管选择次序如下①右颈内静脉，②左颈内静脉；③右股静脉；④左股静脉；⑤锁骨下静脉。
颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部X 光片检查确认导管位置，排除并发症。
无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉(SVC)，无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉(IVC)。
并发症的预防与处理
取得患者的密切配合，穿刺过程避免患者咳嗽。
穿刺急性并发症如危及生命，应该停止继续操作，及时请相应科室协同处理。
合理使用肝素封管(包括正确的导管容量和肝素浓度)，预防血栓，建议使用肝素浓度10mg/ml 的普通肝素溶液封管。
少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝素溶液。
有禁忌症不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸溶液封管(详见带隧道带涤纶套导管章节)。
一旦发生导管内血栓，可采用溶栓处理。
溶栓无效，原位更换导管或另选部位重新置管。
严格无菌操作预防感染。
出口感染原则上拔管，导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管。
3. 带涤纶套带隧道导管
适应证
AVF 尚处于成熟期，而需等待4 周以上。
半年到1 年内即可行肾移植的过渡期的患者。
对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。
不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。
患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。
低血压而不能维持AVF血流量者。
反复心力衰竭发作、制作AVF 可能加重或诱发心力衰竭的患者。
置管方法要点
带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。
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穿刺法
采用Seldinger技术穿刺插管。
切开法
主要适用于颈外静脉置管者，特殊情况也用于颈内静脉和股静脉切开置管，但患者出血明显增加。
颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部，下腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内。
颈部导管尖端留置位置可以根据术前胸部X 线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认，大多数位于第3 前肋骨或第3、4 前肋间隙水平，或者在血管造影指导下确定。
导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置，导管涤纶套距离出口2～3cm 为宜。
导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。
带隧道带涤纶套导管送入血管可采用撕脱鞘方式或者直接导丝引导方式。
隧道的建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向或反向建立方式。
减少手术过程的并发症：建议使用带止血阀的撕脱鞘；隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈外静脉分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋压迫局部，必要时结扎止血。
导管功能不良--纤维蛋白鞘/血栓形成处理
我国成年人导管血流量小于200 mL/min，或血泵流量小于200 mL/min 时，动脉压小于- 250mmHg、或者静脉压大于250mmHg 时，无法达到充分性透析，确定为导管功能不良。
纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一。
溶栓：建议采用至少5000IU/ml 的尿激酶。
导管内保持25～30min。
也可以保留10min 后每隔3～5min 推注尿激酶溶液。
还可以采用t-PA 溶栓，根据药品或器械产家的说明书处理。
反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注。
建议方案为尿激酶25000～50000IU/48mL生理盐水浓度以2～4mL/h 流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6h 以上。
更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。
导管感染
带隧道带涤纶套导管感染可分为：①导管细菌定植，②导管出口感染，③导管隧道感染，④导管相关性菌血症，也即导管相关性血流感染(CRBSI);⑤导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。
4. 预防和治疗导管并发症的技术
①应严格遵守无菌技术。
②清除鼻腔葡萄球菌等的携带状态。
③避免导管用于非血液净化用途，例如：取血/输液等。
④当没有使用导管适应证时，应尽快拔管。
出口感染?
导管距离出口2cm 以内的感染。
一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗。
隧道感染?
导管皮下隧道内距离出口2cm 以上的感染。
涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染后72 小时仍不能控制者，必须拔管。
隧道感染一般不在原位更换导管，除非排除静脉入口部位无感染，此时可以重新做隧道更换新的隧道式导管。
同时使用有效抗生素治疗1～2周。
导管相关血流感染(CRBSI)?
血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血流感染的典型表现。
少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热，这与感染的细菌数量和毒力有关。
①立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间2h以上，可考虑为导管相关感染；
②血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致白细胞升高；
③留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。
外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。
导管封管技术
必须严格按照导管标记的导管腔容量推注封管溶液。
普通肝素封管
建议采用10mg/ml 的普通肝素溶液封管，有出血倾向的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管。
低分子肝素封管
普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管；常规推荐浓度1000～1250 IU/mL。
枸橼酸钠封管
4%～46%的枸橼酸钠或10%生理盐水封管。
抗生素封管液的应用
根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管。
选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗生素最适合与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度10～20mg/ml，氨基甙类与肝素溶液混合出现浑浊，但是，低浓度的庆大霉素(＜4mg/ml)可以用于封管。
也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管。
不推荐使用抗生素封管用于预防导管相关感染。
导管腔内感染，抗生素封管必须2 周以上，延长1～2周的封管，可巩固疗效。
无发热和全身症状的导管腔内感染，可以单独使用封管治疗；有发热和全身症状的必须全身静脉使用抗生素或抗真菌药物。
隧道式导管使用的护理技术
医护人员带口罩和手套操作导管，(颈部置管的患者也应戴口罩)。
每次使用导管后更换敷料。
导管口上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中。
导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘或其他消毒剂消毒。
导管隧道出口部位清洁处理，无炎症状态的导管皮肤出口用生理盐水清洁，有分泌物的导管出口可以采用消毒液清洗；不同材质的导管对使用消毒剂成分的要求需要参考说明书。
导管出口建议采用透气敷料覆盖保护。
每次治疗后更换新的无菌肝素帽。