电子病历发展历程

利用信息化的优势进行资源的整合，这已在很多服务行业大行其道，而在医疗这个特殊的服务行业，该趋势才初现端倪，并在新医改的意见方案中得到了强化。信息化应该加大对医疗资源在公共卫生信息统计、应急公共卫生体系、病人信息化传输共享、影像信息通讯等各方面的整合和最大化利用。医疗信息化和电子病历使用的低成本和便捷性在本次医改中又一次被提及，作为医疗信息化建设的重要组成部分，电子病历的使用正成为一种趋势。回顾我国这些年来电子病历的应用发展历程，电子病历应用的范围在日益扩大，并朝着广度和深度双方向发展，人们对电子病历的概念理解也开始从朦胧意识阶段向理性现实阶段转变。

作为医疗信息化建设的重要组成部分，电子病历的使用正成为一种趋势。回顾我国这些年来电子病历的应用发展历程，电子病历应用的范围在日益扩大，并朝着广度和深度双方向发展，人们对电子病历的概念理解也开始从朦胧意识阶段向理性现实阶段转变。但是，尽管如此，受到体制等各方面因素的影响，它的发展同样也遇到了一些瓶颈。为此，在新医改背景下医疗信息化要如何提速发展呢？

电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record），它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。

1991年，美国医学研究所发表了CPR研究委员会的专题报告。报告研究了自1915年美国开始有病史历程，总结了近40年来实现病历记录计算机化的经验，全面论述了CPR发展的各个方面，指出实现CPR系统必须解决的问题。该报告对当前医院信息系统（HIS）的发展有首重要的指导意义。1993年9月，在法国马赛召开首次健康卡系统国际会议，研讨健康卡的应用、效益分析、实施策略、安全保密、标准化及发展趋势等问题。在中国，1994年第6届医药信息学大会上，国家卫生部提出“希望到本世纪末，全国将有若干家医院能够真正实现完整的CPR系统”。这一切，都表明电子病历已成为目前医院信息系统发展的重要目标之一。

目前医院使用的传统病历主要是记录在纸张和胶片上。传统病历在使用中有许多不足之处，如易变质、占地多、不易保管、查找和存取麻烦、不能几个人同时借阅同一份病历等。用计算机化的病史记录系统代替手写病案始终是医院信息系统研究的主要课题这一。计算机应用于医院40多年来，人们一直为实现病历管理和病程记录计算机化，作出了不懈的努力，取得了很大的进步。计算机在病历中的应用，大致经历了3个阶段：第1阶段是用于贮存和管理病历文件（如病案首页、科研病历等）；第2阶段是用于出院病历的数据库管理；第3个阶段是通过计算机网络，输入和存贮病人的基础资料、医嘱、各项临床检查结果和医学图像等资料，形成规模巨大的病历信息库。

计算机在病历中的应用积累了丰富的实践经验，为实现电子病历打下坚实的基础；高性能微机和网络技术的进步及多媒体技术的应用，则为实现电子病历系统创造了新的技术条件。

电子病历的特点主要有：

（1）传送速度快医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

（2）共享性好现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。

（3）存贮容量大由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。

（4）使用方便医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。

（5）成本低电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。

目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。

以电子病历为核心的临床信息系统

电子病历是医院中医疗信息系统的核心。医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务，其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上。它包括：①病人的姓名、性别等自然信息。②病人的入院、出院、转科、转院等流行情况。③病人在医院所接受的各种检查记录。④医师为病人所做的各种治疗记录。⑤对病人的护理记录等。

有了以电子病历为核心的医疗信息系统，医疗工作的过程将会有很大的变化。如果一个急诊病人突然来到医院，医师可以将病人身上所带的健康卡插入计算机，这样计算机就会立刻显示出病人的有关情况，如姓名、年龄、药敏等等，此时医师就能够根据病人的临床表现开出需要的检查项目单。完成检查后，经治医师能够立刻得到检查结果，并作出诊治处理意见。如果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师作出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。

国外于1994年推出的多媒体电子病历记录系统——Viewscope，就是一个有代表性的以电子病历为核心的医院信息系统。该系统是集图像、视频、声频以及文本于一体的多媒体微型计算机系统，它能从多种数据源同时存取信息，使医务人员能从一台普通的桌面微机系统上

一次查阅有关病人的所有病历记录，如X-光片及超声波图像，观看有关病情记录的录像以及录音等。Viewscope系统中所存贮的信息包括：①计算机断层扫描（CT或CAT）图像、核磁共振图像、X-光片、超声波图像以及照片等；②病历记录、图表、信件以及单据等文件；

③手术期间录制的录像片等；④有关医疗报告以及对X-光片解释的录音等。多媒体电子病历系统Viewscope还能和其他医疗信息系统相联接，形成一个以电子病历为核心的医院信息系统。

电子病历建设面临利益角逐

政府一直在大力倡导电子病历的应用，这是医疗信息化未来发展的重点与方向，尤其是在区域医疗的发展过程中，它能起到很大的作用。

当下我国各地区推进电子病历的应用大致分为两个方式：一是国家试点工程，在城市和农村建立健康平台。就像广东佛山医院，前不久在市卫生局与万达信息股份有限公司、广州市慧通计算机有限公司共同合作下，启动了社区卫生服务信息系统、全市卫生信息系统、区域电子病历系统的建设。到明年6月止，市民持“电子病历”在8家医院和南海区医疗机构，其身份识别、治疗信息互通将再无障碍;二是有能力的医院将自己出资，开始牵头建设电子病历。这种情况今年在浙江、广东等省份开展得比较多。例如广东中山大学附属第一医院、广州医学院附属肿瘤医院都已经开始项目。现在，政府并没有相关政策明确必须要建立电子病历和健康档案，而只是鼓励去尝试，这就有很宽的限度让各区域和医院自行发挥。但不容乐观的是，大部分城市建立电子病历都是以医院个体为单位，这犹如一座座孤岛，并没有使它完全推广开来。

电子病历在中国的推广应用受到了区域局限性的制约，这和经济与人口数量有很大关系。一般是经济比较发达、人口总量相对较少的地区，电子病历建立的比较完善。作为城市试点的厦门在两年内建立了100万份电子病历，现在已经居于全国领先的地位，整个城市中的36家医院均可以进行信息传递和共享，约占整体的70%。

那么电子病历在国内的推广到底遇到了什么阻碍和挑战呢?归结为以下三点：

第一，电子病历应用的利益相关者众多，这其中包括患者、临床医生、医院管理者、社区医生、医疗保险、公共卫生、卫生行政、科研机构等。这些利益相关者在电子病历信息采集和使用中扮演着不同的角色，提出了不同的功能要求和信息标准。可以设想，如果要把创建于不同历史时期，分散存放在不同机构和部门，又隶属于不同所有者的数据资源进行整合，形成一个完整逻辑实体，还要给不同的人按不同的要求使用，这件事情会有多难。不但要解决技术难题，还要解决体制机制，规范管理各方面的问题。

第二，电子病历信息资源时空跨度大。由于居民流动性大，生命长期性，信息分散在不同地区、不同机构，因此电子病历的数据标准规范统一后才能共享。不同地区，不同机构的业务要求不一致，都要从各自视角对数据和信息标准提出要求，这无疑是电子病历资源共享面临的严峻考验。电子病历信息资源开发和共享，也要经历一个从低级向高级发展的渐进过程。