主诉
主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文# 一、腹痛的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“肚子痛得像被人揍了一拳，一阵一阵的，从昨天下午就开始啦，大夫。
”（二）现病史。
“大夫啊，我昨天下午正坐在沙发上看电视呢，啥也没干，突然就感觉肚子有点不舒服，就像有个小虫子在里面咬啊咬的。
开始的时候还比较轻，我就没太在意，还想着可能一会儿就好了。
可是过了大概半个小时吧，这痛就开始加重了，变成那种一阵一阵的绞痛，就像有人在拧我的肠子一样。
我就赶紧躺到床上，想休息一下看会不会好点。
但是根本不管用啊，这痛还是一波接着一波地来。
我试着喝了点热水，以为能暖暖肚子缓解一下，结果喝下去就像倒进了一个无底洞，一点作用都没有。
到了晚上吃饭的时候，我看着一桌子的菜，一点胃口都没有，平时最爱吃的红烧肉都觉得恶心。
这肚子痛得我连坐都坐不住了，就只能蜷缩在床上。
晚上睡觉的时候也睡不踏实，这痛一会儿把我弄醒，一会儿又稍微轻点，就这么折腾了一晚上。
今天早上起来，我本以为会好点呢，谁知道还是痛，而且感觉肚子有点胀胀的，就像里面充满了气一样。
我实在是受不了了，就赶紧来医院找您了，大夫。
这期间我也没有拉肚子，也没有发烧啥的，就是这个肚子痛得我心烦意乱的。
”# 二、咳嗽的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“大夫，我这咳嗽就像嗓子里卡了个鸡毛，咳个不停，都好几天了。
”（二）现病史。
“大夫呀，大概三四天前吧，我早上起来就觉得嗓子有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面扫来扫去的。
当时我还以为是晚上睡觉的时候屋里太干了呢，就没当回事儿。
谁知道啊，到了中午这痒痒的感觉就变成咳嗽了，开始是偶尔咳一下，就像清清嗓子似的。
可是这咳嗽就像上了发条一样，越来越频繁。
到了晚上，那简直就是停不下来了，我感觉我的嗓子都要咳破了。
护士如何书写患者主诉范文
护士如何书写患者主诉范文
患者主诉是患者就诊时自己描述症状和问题的内容，是医护人员了解患者病情、做出正确诊断的第一手资料。
因此，准确记录患者主诉是护士工作中非常重要的一环。
下面我们来看一位护士如何书写患者主诉的范文：
患者姓名：李华性别：女年龄：56岁
主诉：右下腹疼痛三天，伴有恶心呕吐
既往史：高血压病史10年，无手术史，无过敏史，喝酒、吸烟史
家族史：父亲患有高血压病史，母亲患有糖尿病病史
现病史：患者3天前开始出现右下腹疼痛，疼痛为间歇性胀痛，不断加重，伴随恶心呕吐。
症状在吃饭后明显加重，休息后稍有缓解。
没有其他不适症状，包括体温、心率、呼吸正常。
未用任何药物治疗。
患者在家人陪同下来我院就诊，查体未见明显异常。
疼痛程度6/10。
检查：腹部压痛明显，右下腹压痛明显，McBurney点压痛明显。
常规血液检查未见异常。
腹部B超示盲肠区见明显积液，考虑急性阑尾炎。
处理：立即安排手术科会诊，拟行腹腔镜阑尾切除术。
总结：患者李华56岁，女性，有高血压病史。
主诉右下腹疼痛三天，伴有恶心呕吐。
经检查显示腹部McBurney点明显压痛，
腹部B超示盲肠区见明显积液，诊断为急性阑尾炎，拟行腹腔镜阑尾切除术。
以上就是一位护士书写的患者主诉范文，内容简明扼要，重点突出患者症状、既往史、家族史、现病史、检查和处理。
希望对护士同行们有所帮助，提高书写患者主诉的准确性和规范性，为医疗工作提供更好的参考依据。
主诉模板
（主诉）胸闷、气急10天现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片50mg×（5）稳心颗粒10gⅹ20包（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片（3）继续服用慢心律片，（4）注意休息，随诊。
签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
主诉
1、主诉，医学和心理学中用语。
是病人（来访者）自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。
主诉的定义应是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”。
例：食鱼后咽部异物感3小时；2、现病史：围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及目前情况等。
例：患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
三、现病史：1起病情况2主要的症状和特点3病情的发展与演变4伴随症状5记载与鉴别诊断有关的阴性资料6诊疗经过7一般情况：饮食、二便、睡眠、体重变化病史采集：简要病史：女性，40岁，高热、咳嗽两周，浓痰5天。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
诊断：肺脓肿评分要点（总分15分）：一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）体温多少度？是否持续发热？有无寒战？（1分）（2）咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色（2分）（3）痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降？（2分）（4）发病诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状（2分）（5）饮食、二便、睡眠、体重变化（1分）2.诊疗经过（2分）（1）是否到医院看过？作过哪些检查？（1分）（2）与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病及手术史，吸烟史。
（2分）二、问诊技巧（2分）1.条理性好、能抓住重点。
（0.5分）2.紧紧围绕病情询问。
（0.5分）3.问诊语言恰当。
（0.5分）4.无暗示性问诊。
（0.5分）病例分析病例摘要：男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色黏液。
无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。
门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。
主诉概念名词解释
主诉概念名词解释
啥是主诉概念名词解释呀？嘿，这就好比你去看病，跟医生说的那些最主要的不舒服的事儿呗！咱就说，你头疼得厉害，那“头疼”就是你的主诉呀！这就像是你给医生指出了问题的关键所在，让医生能顺着这个方向去探究到底咋回事儿。
你想想，要是你啥都不说，医生咋知道从哪儿下手给你看病呢？主诉就像是一个指引的小箭头，告诉医生该往哪儿去寻找答案。
比如说，你要是肚子疼，那医生就得好好琢磨琢磨，是吃坏东西啦？还是着凉啦？还是有啥更严重的问题呢？这主诉可重要了呢，它是医生了解你病情的第一步呀！
就好像你迷路了，你得告诉别人你现在在哪儿，有啥标志性的东西，别人才能更好地帮你找到正确的路呀。
主诉就是你身体状况的那个“标志性东西”！
咱再打个比方，你要是说你咳嗽老不好，那医生就会去想，是呼吸道有问题啦？还是肺部有啥情况呀？这主诉就像一个线索，引导医生去解开你身体的谜团。
你可别小瞧了这主诉概念名词解释，它在很多时候能起到大作用呢！就像在茫茫大海中找到那座能指引方向的灯塔。
没有它，医生可能就像无头苍蝇一样乱撞啦。
你看，要是有人去看病，哼哼唧唧半天说不出个重点来，医生得多着急呀！所以呀，咱得清楚明白地说出自己的主诉，让医生能快速抓住重点，好给咱对症下药呀！
你说，要是你一会儿说头疼，一会儿又说脚疼，一会儿又说别的地方不舒服，医生不就被你搞晕啦？主诉得明确、具体，这样医生才能更好地帮助你呀！
哎呀，这主诉概念名词解释是不是还挺有意思的呀？它就像是打开你身体秘密的那把钥匙，让医生能顺利进入你的身体世界，去探寻那些隐藏的问题呢！所以呀，下次你要是去看病，可一定要把主诉说清楚哦，这可是关系到你能不能快点好起来的大事呢！总之，主诉概念名词解释就是这么重要，就是这么关键，你可千万别不当回事儿呀！。
主诉的名词解释
主诉的名词解释近年来，人们对健康问题的关注越来越高。
当我们感到身体不适，通常会去看医生。
在看医生的过程中，我们经常听到医生询问患者的主诉。
那么，什么是主诉呢？主诉是一个医学术语，用来描述患者所述的症状或不适。
通常，在看医生之前，患者会经历一定的不适症状，因此患者最初告诉医生的症状通常被称为主诉。
主诉的内容各不相同，因为每个人的症状和不适是独特的。
主诉可能包括身体不适、疼痛感、不良情绪、疲劳感等。
例如，患者可能会告诉医生他们感到头痛、恶心、乏力、焦虑等。
由于每个患者的主诉都可能不同，医生需要倾听和记录患者的主诉，以便做出正确的诊断和治疗计划。
理解患者的主诉是医生诊断的重要依据之一。
医生需要倾听患者的主诉，并且在与患者交流时保持开放的心态。
通过细致地询问问题，医生可以进一步了解患者的症状，以便能够做出准确的诊断。
然而，有时候患者的主诉并不总是完全准确。
这可能是因为患者对自己的症状描述不准确，或者因为患者不愿意透露所有的不适。
因此，医生需要通过与患者的互动来深入了解症状的本质，以便更好地指导治疗。
除了给医生提供指导外，主诉还可以帮助医生区分紧急情况和非紧急情况。
紧急主诉通常涉及生命威胁或需要立即处理的情况，如急性心绞痛、突发性呼吸困难等。
医生在听到紧急主诉时会立即采取行动，以确保患者的安全和健康。
非紧急主诉则是指不会对患者的生命造成立即威胁的症状，例如感冒症状、轻微的皮肤瘙痒等。
对于非紧急主诉，医生会优先考虑其他患者的紧急需要。
此外，主诉的解释还可以引发人们对医患沟通的思考。
医患沟通是医疗过程中至关重要的一环。
医生应该以尊重和同理心的态度听取患者的主诉，并向患者解释他们的症状和可能的诊断计划。
这种有效的沟通可以建立医生和患者之间的信任关系，帮助患者更好地理解和参与治疗过程。
总之，主诉是患者在就医时所述的症状和不适。
通过了解患者的主诉，医生可以更好地诊断和治疗患者。
同时，主诉也对医患沟通起到了重要的促进作用。
主诉名词解释
主诉名词解释
主诉（chief complaint）是指患者在就诊时所主动提出的主要
症状、问题或需求，用以指导医生进行初步诊断和治疗。
主诉是患者就诊时最重要的信息来源，能够提示医生患者当前的主要问题，以便医生能够更有针对性地进行评估和诊断。
主诉通常是患者所感受到的症状，例如头痛、发热、咳嗽等，也有时候可以是患者的需求，例如健康检查、药物处方等。
主诉的准确、清楚和详细能够帮助医生更好地了解患者的病情，从而提供更合适的医疗服务。
主诉通常包括症状的描述，如何发生、持续时间、频率、影响程度等。
例如，一个患者的主诉可能是“我头痛已经持续了一天，疼痛程度逐渐加重，影响了我的工作和睡眠。
”这样的主
诉能够提示医生头痛的持续时间和严重程度，进而能够引导医生进行相应的询问和体格检查，以及制定治疗计划。
在医生进行初步评估和诊断时，主诉往往是首要考虑的内容。
医生可以通过询问患者进一步了解主诉的细节，例如病史、既往疾病、服用药物等。
此外，医生还会通过检查、实验室检验和其他相关辅助检查来进一步明确诊断和制定治疗方案。
主诉不仅对患者治疗起到重要指导作用，也对医生进行病历记录、医保报销等方面具有重要意义。
总之，主诉是患者就诊时的重要信息来源，能够指导医生进行初步评估和诊断。
患者应该尽量准确、清楚地描述症状和问题，以帮助医生更全面地了解患者的病情，为患者提供更合适的医
疗服务。
医生则应通过询问、检查和其他辅助手段来进一步明确诊断和制定治疗方案，以满足患者的需求和期望。
主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文一、主诉。
“大夫啊，我这难受得不行啦，就像被乌云罩着，脑袋疼、嗓子疼，还一个劲儿地流鼻涕，都三天啦。
”二、现病史。
“大夫呀，您听我细细说。
大概三天前吧，我就感觉有点不对劲儿了。
那天早上起来，就觉得脑袋昏昏沉沉的，就跟脑袋里塞了一团棉花似的，可难受了。
我寻思着是不是没睡好呢，也没太在意。
谁知道到了中午啊，那嗓子就开始疼起来了，就像有人在里面拿小针一下一下地扎似的，咽口水都疼得要命。
我当时就想，坏了，是不是上火了呢？就猛灌了几杯热水，可一点用都没有。
然后啊，这鼻涕就开始止不住地流，就像打开了水龙头，擦都擦不过来。
那鼻子被擦得红红的，都快破皮了。
我这一天啊，整个人都没什么精神，啥事儿都不想干，就想躺在床上哼哼。
这两天呢，头疼是越来越厉害，一阵一阵地抽着疼，就像有个小锤子在里面敲。
嗓子还是疼，说话声音都变了，变得像个公鸭嗓。
鼻涕还是不停地流，有时候还会有点小咳嗽，不过不严重，就偶尔咳那么几下，感觉肺里也有点痒痒的。
我自己吃了点感冒药，可好像也没起啥大作用，这不，今天就赶紧来您这儿看看了。
”再给一个关于肚子疼的示例：一、主诉。
“医生啊，我这肚子可把我折腾坏了，疼了有半天了，一阵一阵的，就像有人在里面拧我的肠子一样。
”二、现病史。
“医生，您可得帮帮我。
今天上午啊，我好好地在那坐着看剧呢，突然肚子就有点不舒服，就像有个小虫子在肚子里轻轻咬了一口，我当时还没太当回事儿。
可是过了一会儿啊，这疼就开始加重了。
就像有人在我肚子里搅和，一阵疼过了，刚想松口气，又来一阵。
我想是不是早上吃坏东西了呢？我早上就吃了个煎饼果子，喝了杯豆浆，以前也这么吃啊，不过今天这个煎饼果子好像是在一个新摊子买的。
这疼起来的时候啊，我都直不起腰来，只能猫着身子。
我试着去上了趟厕所，也没拉稀，就是感觉肚子里胀胀的，像是有气排不出去。
我在床上躺了会儿，以为能好点，可这疼就是不放过我啊，还越来越厉害，我实在是受不了了，就赶紧来医院找您了。
主诉名词解释
主诉名词解释
主诉是指原告向法院起诉的主要理由。
按照民事诉讼法规定，有权提起诉讼、具有原告资格的机关和有独立请求权的个人及其相互之间因同一事实和同一法律关系而引起的纠纷称为民事诉讼。
当事人可以提出诉讼请求，但不能反过来强迫对方作出某些行动或者承担什么义务。
这就意味着在现代社会里，任何公民都享有平等地位，他们完全可以根据自己的需要决定如何处置自己与别人之间的争议。
被害人是案件中重要角色之一，也是本文讨论的范围。
通常情况下，我国刑事诉讼法将犯罪嫌疑人、被告人视为被害人；在民事诉讼领域则把无民事行为能力人、限制民事行为能力人列入被害人的范畴。
从另外一个层次看，被害人又包括两部分内容：第一，直接遭受加害人危险行为侵害的人；第二，虽然没有亲临加害人施暴场合，却目睹了整个过程并且受到惊吓的人。
总之，只要符合条件即可成为被害人。
主诉可分为三种类型：（1）身体伤害所引发的诉讼。
例如，殴打致死、故意杀人、故意伤害、抢劫、盗窃、强奸、诈骗、贩毒、卖淫、拐卖妇女儿童等案件均属于此类。
该类案件往往涉及人身安全问题，应予特殊保护。
（2）精神方面受到侵害而引发的诉讼。
例如，侮辱诽谤、诬陷、恶意造谣、敲诈勒索、绑架、虐待、遗弃、非法拘禁、强迫卖淫、拐卖妇女儿童等案件均属于此类。
该类案件多数带有较大的负面影响，应给予严厉惩罚。
（3）单纯财产上利益损失的诉讼。
例如，工商管理费用、水电费用、房屋租金、交通运输费用、误工补贴等案件均属于此类。
该类案件仅涉及经济利益，一般不存在政治性质，不
宜进行司法干预。
主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文# 一、感冒主诉和现病史示例。
（一）主诉。
“大夫啊，我这嗓子疼、脑袋疼，还老流鼻涕，就像被鼻涕虫缠上了似的，已经难受了三天啦。
”（二）现病史。
“大夫，我给您详细说说啊。
三天前吧，我出门的时候穿得可能有点少，就感觉有点冷飕飕的。
当天晚上回家就觉得不太对劲了，嗓子开始有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面挠一样，我也没太当回事儿。
结果第二天早上起来，那嗓子就跟着火了似的，又干又疼，咽口水都费劲，就像咽刀片似的。
这还不算完呢，脑袋也跟着凑热闹，就像有人在里面敲小鼓一样，‘咚咚咚’地疼个不停。
鼻子也开始流鼻涕，那鼻涕啊，就像打开了水龙头，止都止不住，一会儿就得拿纸巾擦一下，我这鼻子都快被擦破皮了。
我自己在家里找了点感冒药吃，可感觉没什么效果啊。
这两天吃也吃不好，睡也睡不香的，整个人都没精神，就盼着您能给我治好喽。
”# 二、胃痛主诉和现病史示例。
（一）主诉。
“医生啊，我这胃啊，就像被人拧着一样疼，一阵儿一阵儿的，从昨天下午到现在就没消停过。
”（二）现病史。
“医生，您听我说说啊。
昨天下午呢，我午饭吃了点凉面条，还喝了一瓶冰可乐。
当时就觉得胃里有点不舒服，就像有个小冰块在里面似的，凉飕飕的。
但是我也没太在意，就继续忙我的事儿去了。
过了一会儿啊，胃里就开始疼起来了，那种疼就像有人在里面揪着肉一样，一阵一阵的，可难受了。
我就找了个热水袋敷在肚子上，刚开始还稍微好一点，可是没过多久，又疼得厉害了。
晚上吃饭的时候，看着满桌子的菜，我一点胃口都没有，就喝了点粥，但是喝下去胃里还是疼。
晚上睡觉也睡不好，这胃啊，时不时就疼一下，疼得我翻来覆去的。
今天早上起来，还是疼，而且感觉比昨天还严重了呢。
我就赶紧来医院找您了，希望您能把我这胃给治好，这疼起来真要命啊。
”。
病人主诉模板
病人主诉模板一、病人主诉病人主诉是由病人本人根据自己的实际情况，向医生描述自身的病情，以便医生能够准确了解病人病情的一种形式。
病人主诉一般包括四个部分：病人的病史、病人的症状、病人的体征和病人的体格检查结果。
1、病人的病史病人病史是指病人本人提供的有关病情的相关信息，一般包括：病人的年龄、性别、职业、家庭史、病史等。
2、病人的症状病人的症状是指病人本人提供的有关病情的相关信息，一般包括：症状的发病时间、症状的发作频率、症状的发作时间、症状的痛苦程度、症状的发作时间持续时间等。
3、病人的体征病人的体征是指通过观察病人的身体表现，包括病人的血压、脉搏、体温等指标，以及病人的体表征象，如皮肤颜色、皮肤温度等，以及病人的行为表现，如服药情况、吃饭情况、睡眠情况等。
4、病人的体格检查结果病人的体格检查结果是指通过医生对病人进行的检查，包括心肺检查、腹部检查、头颈部检查、神经系统检查、放射检查、内窥镜检查等，得出的结论。
二、病人主诉的正确做法病人主诉是病人本人对自身病情的描述，是为了让医生正确了解病人病情，所以病人主诉应当仔细、真实、准确。
1、病人应当仔细描述自身的病史，包括病史的发病时间、病史的发作频率、病史的发作时间、病史的痛苦程度等，以便医生能够准确了解病人病情。
2、病人应当如实描述自身的症状，包括症状的发病时间、症状的发作频率、症状的发作时间、症状的痛苦程度等，以便医生能够准确了解病人病情。
3、病人应当准确记录自身的体征，包括病人的血压、脉搏、体温等指标，以及病人的体表征象，如皮肤颜色、皮肤温度等，以及病人的行为表现，如服药情况、吃饭情况、睡眠情况等，以便医生能够准确了解病人病情。
4、病人应当准确记录自身的体格检查结果，包括心肺检查、腹部检查、头颈部检查、神经系统检查、放射检查、内窥镜检查等，以便医生能够准确了解病人病情。
三、病人主诉的重要性病人主诉是病人向医生提供有关病情的信息，是医生了解病情的重要环节。
主诉的名词解释
主诉的名词解释主诉是一种医疗术语，指的是患者在就诊时向医生提出的病情或感受的一句话描述。
它可以涵盖患者遭受的各种类型的病情或感受，包括物理上的症状、心理上的感受以及生活水平上的改变等。
它是患者在就诊时提出或提出的病情或感受，说明患者当前的病情。
在某些情况下，患者可能不知道如何清楚描述自己的病情。
主诉是简明的一句话描述，可以帮助患者更准确地描述自己的病情，为医生提供更多信息，帮助他们更仔细地检查患者，并最终帮助患者获得更好的治疗效果。
主诉可以分为三类：1.于病情的主诉：这类主诉是指患者描述自己所患病的症状，包括发病时间、发病频率、发病场合、伴随症状、治疗情况及患者的自我描述等，以及对患者的病情感受。
2.于生活水平的主诉：指患者提出的关于其健康状况的感受，包括健康水平的改变、体能水平的改变、睡眠质量的改变、情绪及心理变化等。
3.心理主诉：是指患者描述其遭受疾病或困扰时所感受到的情绪变化，包括焦虑、恐惧、压力、厌恶、抑郁及其他心理变化等。
对于患者来说，主诉是一种自我表达的方式，是患者表达个人病情的最重要和有效的工具。
准确的主诉描述是由多个因素决定的，这些因素包括健康素养、临床知识、沟通技巧、患者的文化和信仰等。
准确的主诉描述有助于医生更好地了解患者的病情，为患者提供更好的诊疗和治疗，并有助于预防疾病发展。
在确定患者的病情时，医生也要注意患者主诉所描述的其他症状，以结合临床检查和实验室检查，最终得出确切的诊断结果。
总之，《主诉的名词解释》是指通过一句话描述患者的病情或感受，帮助患者更准确地描述自己的病情，为医生提供更多信息，帮助他们更仔细地检查患者，并最终帮助患者获得更好的治疗效果。
主诉分为三类：关于病情的主诉、关于生活水平的主诉以及心理主诉，各有不同的特点，为医生提供了重要的诊断依据。
准确的主诉描述有助于医生更好地了解患者的病情，为患者提供更好的诊疗和治疗，并有助于预防疾病发展。
患者可以咨询医生，通过与其交流，了解如何提出准确的主诉，从而更好地管理和控制疾病发展。
主诉是什么意思
主诉是什么意思主诉是什么意思 1“主诉”就是病人的主要诉说。
一般病人看病时，医生首先要问怎么不舒服？有什么症状及原因。
医生会把病人说的主要内容规划起来，称之为“主诉”。
比如：李某某，男，62岁，邓弗市二运公司职工，驻邓州市东城区陈湾村，2004/3/2就诊。
主诉：二十岁左右，在部队当兵时，训练中曾摔伤过，落下腰疼的根，近两年加重，腰疼得直不起来。
其弟弟在空军某医院工作，曾在该院就诊，专家说除手术外没有办法治愈。
应该清楚了吧。
祝你快乐。
主诉是什么意思 2恶心、头晕伴浮肿、血尿2天问题三：简述什么是主诉及主诉的书写要求参考答案每一粒厄运的种子，却包孕着未来丰盛的果实。
--莎士比亚问题四：病历中的主诉包括什么内容?主诉，用于医学和心理学。
是患者自述的症状或(和)体征、性质、持续时间等。
主诉是在上海居住病历的第一项，好的主诉需要精而准；可以使用患者自己描述的症状，而不是诊断术语；与当前病史一致；遵循客观、实事求是的原则。
问题五：在心理咨询中什么叫做主诉?主诉是说来访者讲他的问题主要的部分（即来访者主要存在哪些问题）问题六：上述病例问题：从临床角度解释主诉、症状与体征的含义。
T、P 、R 各代表什么？ 1. 100分…………哪来的上述病历？……问题七：这个病例主诉怎么写谢谢了 5分发热伴头痛鼻塞七天。
主诉是指患者主要的plain。
问题八：主诉什么意思患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。
并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。
主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。
对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。
应尽量简洁，一般不超过20个字。
“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和人院诊断的排序。
主诉是什么意思 9也就是说，说出你在工作中主要做什么。
主诉的写作要求
主诉的写作要求
1. 主诉要具体呀！就像你跟朋友讲一件特别的事，得把关键细节都说到。
比如“我今天头疼得厉害，像有小锤子在敲一样”。
2. 主诉得有真情实感呀！别干巴巴的，要让看的人感受到你的难受或快乐。
比如说“我这心里难受得哟，就像压了块大石头”。
3. 主诉要简洁明了哇！别啰里啰嗦说半天还没说到重点。
像“我发烧了，浑身滚烫”，多直接。
4. 主诉可不能模糊啊！得让人清楚知道到底怎么了。
比如“我肚子痛，不是那种隐隐作痛，是很剧烈的痛”。
5. 主诉要有条理咧！不能乱七八糟的。
像“我先是嗓子痒，然后就开始咳嗽了还越来越厉害”。
6. 主诉别夸大其词哟！得实事求是。
比如说“我腿是有点酸，但还能走动，没那么严重啦”。
7. 主诉用词得准确嘛！别用错了词让人误解。
就好像“我是头晕，可不是头痛哦”。
8. 主诉要突出重点哇！让人一下子就抓住关键。
比如“我主要是喘不上气，其他都还好”。
9. 主诉真的很重要哇！医生得靠它来判断病情呢。
就像在黑暗里的一盏明灯，指引方向呀！所以一定要认真对待主诉。
我的观点结论就是：主诉的写作要求真不少，但都是为了能准确传达身体状况，一定要重视起来呀！。
主诉怎么写 模板
好的，以下是一份主诉的模板：
主诉：患者因[主要症状]，于[日期]来我院/门诊就诊。
现病史：详细描述患者的症状、病情发展、诱发因素等相关情况。
既往史：询问患者是否有相关病史，如有则需写明疾病名称、治疗情况等。
个人史：包括患者的生活习惯、职业、婚姻状况等。
家族史：询问患者的家族中是否有相关疾病史。
诊断：根据患者的症状和检查结果，初步诊断为[疾病名称]。
治疗：写明患者的治疗方案，如药物治疗、手术治疗等。
以上是一份比较完整的主诉模板，你可以根据实际情况进行适当的调整和补充。
主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文# 一、感冒主诉和现病史示例。
（一）主诉。
“大夫啊，我这难受好几天了，就嗓子疼、流鼻涕，还老打喷嚏，浑身没劲儿，感觉像是被感冒这小恶魔缠上了，大概有三天啦。
”（二）现病史。
“您听我给您唠唠啊。
三天前吧，那天我出门的时候就感觉有点凉飕飕的，我没当回事儿，还臭美就穿了个单衣。
结果到了晚上啊，就感觉嗓子眼儿开始痒痒，就像有个小毛球在那儿挠似的。
我也没管，寻思睡一觉就好了。
第二天早上可倒好，一睁眼就开始打喷嚏，那喷嚏打得啊，感觉都能把屋顶给掀了。
紧接着，这鼻涕就跟那小河流水似的，止都止不住，一会儿就得拿纸巾擦一下。
嗓子呢，那是越来越疼了，咽口唾沫都像咽刀片似的。
而且啊，整个人就像被抽走了精气神儿一样，浑身软绵绵的，啥都不想干，就想在床上躺着。
我自己在家找了点以前剩的感冒药吃了，可是感觉没什么太大作用。
这症状啊，一直就持续到现在，我实在是扛不住了，就来找您啦，大夫您可得把我这感冒给治好啊。
”# 二、牙疼主诉和现病史示例。
（一）主诉。
“大夫啊，我这牙疼得要命啊，右边的大牙就像被电钻钻一样，疼得我都吃不下饭，睡不好觉了，这都疼了两天啦。
”（二）现病史。
“我跟您说啊，大夫。
大概两天前吧，我正吃着我最爱的糖醋排骨呢，突然感觉右边的大牙一酸，我当时还以为是肉塞牙缝里了呢。
我就拿牙签去挑，可是啥也没挑出来。
过了一会儿啊，这牙就开始隐隐作痛，我也没太在意，心想可能一会儿就好了。
但是啊，这疼痛是越来越厉害，就像有个小恶魔在我的牙里面敲鼓一样。
到了晚上睡觉的时候，那更是不得了，疼得我翻来覆去的，根本就没法入睡。
第二天呢，这牙就不仅仅是疼了，只要稍微碰一下，就像触电一样，疼得我直打哆嗦。
我这两天都没好好吃饭，一嚼东西就疼得厉害，只能喝点稀粥。
我自己也吃了点止疼药，可是效果不咋地，这牙疼就一直折磨着我，所以我就赶紧来找您了，大夫，您快救救我的牙吧。
”。
【实用模板】主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文1️⃣ 引言：主诉与现病史的重要性在医疗实践中，病历记录是医生诊断、治疗及患者管理的基础。
其中，主诉与现病史作为病历的核心部分，对于明确患者健康状况、制定诊疗计划具有至关重要的作用。
主诉是患者就诊时自述的主要症状或体征，是医生初步了解患者病情的切入点；而现病史则详细描述了患者从发病到就诊期间的病情变化、治疗经过及当前状况，为医生提供了全面的病情信息。
2️⃣ 主诉书写范文案例一：主诉：阵发性胸痛伴呼吸困难2天。
解析：阵发性：表明症状非持续性，有发作与缓解的周期性。
胸痛：是心脏疾病、肺部疾病等多种疾病的常见症状。
呼吸困难：提示可能存在心肺功能受损。
2天：提供了症状持续的时间信息，有助于医生判断病情的急慢性。
案例二：主诉：发热、咳嗽、咳痰5天，加重伴气促2天。
解析：发热、咳嗽、咳痰：为呼吸道感染的典型症状。
5天：说明症状已持续一段时间，可能已进入疾病的中后期。
加重伴气促：表明病情有所恶化，需紧急处理。
3️⃣ 现病史书写范文案例一（继续案例一）：现病史：患者2天前无明显诱因下出现阵发性胸痛，疼痛位于胸骨后，呈压榨性，每次持续约510分钟，休息后可缓解。
同时伴有呼吸困难，活动后加重。
无咳嗽、咳痰、咯血等症状。
曾自行服用“速效救心丸”，症状无明显改善。
近两天胸痛及呼吸困难症状频发，遂来我院就诊。
既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
解析：详细描述症状：包括症状的性质、部位、持续时间、缓解方式等，有助于医生判断病因。
病情变化：记录症状的动态变化，反映病情的进展。
治疗经过：提及患者自行采取的治疗措施，评估其有效性。
既往史：排除可能的慢性疾病干扰，为诊断提供依据。
案例二（继续案例二）：现病史：患者5天前开始出现发热，体温最高达3️⃣9℃，伴有咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性。
自行服用“抗生素”及“止咳药”，症状未见明显好转。
2天前症状加重，出现气促，夜间不能平卧，需端坐呼吸。
无胸痛、心悸、盗汗等症状。
病历书写主诉标准格式
在医学领域，病历是记录医生与患者之间诊疗信息的重要文档。
其中，主诉是指患者自述的症状和主要问题，下面是主诉的标准格式：
1. 标题：在病历的顶部，写上“主诉”或“Chief Complaint”。
2. 内容：在主诉的正文部分，记录患者自述的症状和主要问题，以患者的原始陈述为准。
可以描述症状的性质、部位、持续时间、出现频率等。
3. 时间信息：如果症状有明确的起始时间和发生频率变化，可记录相关时间信息。
4. 描述细节：尽量客观而准确地描述患者的症状。
避免使用术语、缩略词或不明确的术语，以便医生能够理解和解释症状。
以下是一个示例主诉的标准格式：
主诉：
患者自述：头痛和头晕。
症状性质：头痛为搏动性，头晕为眩晕感。
部位：头痛位于双侧颞部，头晕感为全身。
持续时间：头痛和头晕感已持续3天。
出现频率：头痛每天发作2-3次，头晕感持续存在。
起始时间：头痛和头晕感起始于3天前。
请注意，这仅是主诉的标准格式示例，实际书写时可能会因医院、科室或医生的偏好而有所不同。
确保主诉内容详尽清晰，并与其他病历部分（如现病史、既往史等）相互补充，以便医生进行准确的诊断和治疗计划。
主诉的名词解释
主诉的名词解释
主诉是指病患在就医时所描述的自己的症状、不适感或疾病等问题。
它是医生了解病情的第一手信息，有助于医生在做出诊断和制定治疗方案时提供指导。
主诉通常由病患或其家属在就医时提供，包含了详细的症状描述、持续时间、影响程度以及可能的触发因素。
医生会对主诉进行进一步的询问和检查，以获取更多的信息，从而得出一个初步的诊断。
主诉可以是任何症状或不适感，例如头痛、发热、腹痛、呕吐、呼吸困难等等。
这些症状可以是突发的，也可以是持续的，一般会引起患者的不适和痛苦。
主诉也可以是某种疾病或病情的名称，而不是具体的症状。
在这种情况下，病患可能已经被其他医生或专家诊断出患有某种疾病，他们希望寻求进一步的治疗或建议。
对于医生来说，了解病患的主诉非常重要。
通过听取病患的主诉，医生可以初步判断疾病的类型、程度和范围。
医生还可以根据病患的主诉来确定需要进行哪些检查或测试，并且选择合适的治疗方案。
主诉还可作为医疗记录的一部分，以备后续参考。
主诉的收集通常与病患的个人隐私和医疗保密有关。
医生和医疗工作人员应严格保护病患的隐私，不泄露病患的个人信息。
对于敏感的主诉信息（如性传播疾病等），医生应更加谨慎处理，并严格遵循相关隐私和保密规定。
总之，主诉是病患在就医时提供的关于自己症状、不适感或疾
病的描述。
它是医生了解病情的重要依据，有助于医生作出正确的诊断和治疗决策。
医生在收集主诉时应遵守隐私和医疗保密原则，保护病患的个人信息。
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主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：
1. 主诉用体征 2. 有症状，部分主诉用病名 3. 以次要症状为主诉 4. 主要症状描述笼统
.
5. 主诉无时限 6. 主诉中症状和时限均颠倒 7. 主诉既无症状又无体征 8. 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院
1. 主诉用体征 2. 有症状，部分主诉用病名 3. 以次要症状为主诉 4. 主要症状描述笼统
.
5. 主诉无时限 6. 主诉中症状和时限均颠倒 7. 主诉既无症状又无体征 8. 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“
3
主诉
包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要 求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过 20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大 体上知道疾病的诊断。
“双下肢无力3天”我们更容易想到的是格林巴利，横 贯性脊髓炎
“双下肢无力3个月”则有可能是脊髓占位，CIDP，硬 脊膜动静脉瘘等
“双下肢无力3年”提示的疾病可能更有限，ALS，代
谢遗传性肌病等。
.
6
1.主诉用体征
错误示例
主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，
评析
主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定
要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇
（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有
画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。
本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：
反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑
为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显 下降......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？
评析
主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状， 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺 肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块） 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应 以腹痛、描述笼统
错误示例 主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。 现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧 肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分 钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏 力，抽搐频繁发作，3-5天1次...... 初步诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫狂。
评析
从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应 该用“发现”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏 力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误， 应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。
.
8
3.以次要症状为主诉
错误示例
主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略） 既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。 体格检查：..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹
评析
从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐 20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前 应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。
.
10
5.主诉无时限
错误示例
主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池 蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状 缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术， 术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。
4
主诉
主诉（chief complain）是病历的第一句话， 一般就几十个字，然而里边确蕴藏着高深 的学问。
对于一些常见病多发并来说，一句精确的 主诉可能就会得出最终的诊断，然而对于 主诉的归纳不是简单的症状罗列，而是个 人诊断思路的一个体现。这种过程可能需 要长时间的磨练来完善。
.
5
主诉
“双下肢无力3小时”可以提示颈膨大以下脊髓血管性病 病变，如海绵状血管瘤出血、脊髓前动脉综合症、动静 脉畸形，脊髓外伤等，还可以提示双大脑前动脉同时阻 塞（血管变异情况，双侧前动脉起源于一侧）等等
. 记录
2
主诉
包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求 用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20 个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体 上知道疾病的诊断。
如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、 气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。
主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：
积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。
主诉书写及常见错误
深圳市妇幼保健院 张纪泳
.
1
完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程录
病程记录
知情谈话
病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡
入院72小时内 术前知情谈话 术中术后谈话
有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书
.
7
2.有症状，部分主诉用病名
错误示例
主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就 医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗， 症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显 诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高 压性胃粘膜病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎， 乙型。
风样杂音...... 初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。
评析
主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。
临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后， 可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意 义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症 状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹 胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。