肺栓塞指南PPT课件
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PE确诊
指南推荐的非高危 PE的诊断策略
PE确诊
评估临床风险 PESI或sPESI
中危
PESI分级III-IV 或sPESI≥1
PESI分级I-II或 sPESI=0
进一步危险分层
双阳性 右心室形态与功能 生物标志物
单阳性或双阴性
高危
中高危
中低危
低危
直接再灌注 治疗
抗凝；监测； 补救性再灌注
住院；抗凝
0-3 4-10 ≥11
0-5 ≥6
Geneva评分
1
1
0-1 2-4 ≥5 0-2 ≥3
8
肺栓塞的诊断
2．初始危险分层
排除新发心律失常、 血容量下降、脓毒血 症后，收缩压 <90mmHg，或收缩压 下降≥ 40mmHg并持 续15分钟以上
疑诊急性PE 休克或低血压a？
是
否
高危b
非高危b
9
肺栓塞的诊断
简化版本 1分（若年龄>80岁） 1分
1分
1分
1分
-
-
-
1分
14
处理策略
首先根据是否出现休克或者持续性低血压对疑诊或确诊PE进行初 始危险度分层，以识别早期死亡高危患者（I，B）。 如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者， 立即进入紧急诊断流程，给予血液动力学和呼吸支持，起始抗凝 首选静脉普通肝素。一旦确诊PE，迅速启动再灌注治疗。直接再 灌注治疗，尤其全身溶栓，是高危PE患者治疗的最佳选择（I， B）。有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者，可行 外科血栓清除术（I，C）。对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者， 也可行经皮导管介入治疗（Ⅱa，C）
肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常 见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺 动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理 特征和临床表现。
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起
肺组织出血或坏死。
肺动脉高压
右心室后负荷
右心室扩张 右心室收缩功能不全
心室间隔左移
左心室顺应性
左心室前负荷
每搏量
心排血量
低血压/低灌注
右室壁张力 右心室缺血
冠状血流
4
肺栓塞引起血流动力学紊乱的 病理生理学
肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高，
肺血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以 上，右室平均压可升高；
不伴休克或低血压的可疑PE
评估PE的可能性 （临床判断或预测评分）
临床概率为低/中或PE可能性小
临床概率为高或PE可能
D二聚体
阴性
阳性
CT肺动脉造影
CT肺动脉造影
阴性排除 阳性确诊
阴性排除
阳性确诊
不治疗
治疗
百度文库
不治疗或进一步检查
治疗 11
处理策略
临床疑诊PE
是
否
休克或低血压
指南推荐的高危 PE的诊断策略
2
流行病学
➢静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人 ➢我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医 院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。 ➢急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁， 发生风险增加约1倍。
3
肺栓塞引起血流动力学紊乱的 病理生理学
肺血管阻力
早期出院
家庭治疗
12
肺栓塞严重指数（PESI）及其 简化版本sPESI
PESI分级方法： ≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分 为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。
简化PESI（sPESI）只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺 部疾病、脉搏≥110次/分、收缩压＜100mmHg和动脉血氧饱 和度＜90%这6个项目，每项计1分。sPESI0分和≥1分提示 30天死亡率分别为1.0%和10.9%，据此将患者进一步分为低 危和中危。
肺栓塞相关名词
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉 系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血 栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞存在高致 残率、高致死率、高误诊率，且临床谱很广，从没有或极轻微 的临床症状到急性右心衰竭所致心源性休克甚至死亡都可能出 现。
肺血管床面积减少40%～50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg， 右室充盈压升高，心指数下降；
肺血管床面积减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压；
肺血管床面积减少＞85%可导致猝死。
5
肺栓塞的诊断
临床可能性评估（Wells评分、 Geneva评分）
再进行初始危险分层
逐级选择检查手段以明确诊断
6
1
肺栓塞相关名词
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、 血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血 栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE): PTE 和 DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 肺动脉血栓形成：肺动脉内原位血栓形成，并非外周血栓脱 落所致。
3.逐级选择检查手段
否
伴休克或低血压的可疑PE 是否可立即行CT肺血管造影
是
超声心动图
右心室超负荷
否
是
可行CT肺血管造影 或患者稳定
CT肺血管造影
没有其他检查手段 或患者不稳定
寻找其他引起血液动 力学不稳定的原因
阳性
阴性
PE特异性治疗 直接再灌注
寻力找学其不他稳引定起的血原液因1动0
肺栓塞的诊断
3.逐级选择检查手段
13
肺栓塞严重指数（PESI）及其简 化版本sPESI
指标 年龄 男性 肿瘤 慢性心力衰竭 慢性肺部疾病 脉搏≥110bpm
收缩压<100mmHg 呼吸频率>30次/分 体温<36℃ 精神状态改变 动脉血氧饱和度<90%
原始版本 以年龄为分数 +10分 +30分 +10分 +10分 +20分 +30分 +20分 +20分 +60分 +20分
肺栓塞的诊断
1. 临床可能性评估
Wells
原始版
既往PE或DVT病 史
1.5
心率≥100bpm 1.5
过去4周内有手 术或制动史
1.5
咯血
1
肿瘤活动期 1
DVT临床表现 3
其他鉴别诊断
的可能性低于 3
PE
简化版 1 1 1 1 1 1
1
临床概率
三分类法（简化版不推荐三分类
法）
低
0-1
-
中
2-6
-
高
≥7
-
两分类法
PE可能性小 0-4
0-1
PE可能
≥5
≥2
Wells评分
7
肺栓塞的诊断
Geneva
原始版
既往PE或DVT病史3
心率7594bpm≥95bpm
35
过史去或骨1个折月史内手术2
咯血
2
肿瘤活动期 2
单侧下肢痛 3
下肢深静脉触痛 和单侧肿胀
4
年龄>65岁
1
简化版 1
12
1
1 1 1
临床概率 三分类法 低 中 高 两分类法 PE可能性小 PE可能
指南推荐的非高危 PE的诊断策略
PE确诊
评估临床风险 PESI或sPESI
中危
PESI分级III-IV 或sPESI≥1
PESI分级I-II或 sPESI=0
进一步危险分层
双阳性 右心室形态与功能 生物标志物
单阳性或双阴性
高危
中高危
中低危
低危
直接再灌注 治疗
抗凝；监测； 补救性再灌注
住院；抗凝
0-3 4-10 ≥11
0-5 ≥6
Geneva评分
1
1
0-1 2-4 ≥5 0-2 ≥3
8
肺栓塞的诊断
2．初始危险分层
排除新发心律失常、 血容量下降、脓毒血 症后，收缩压 <90mmHg，或收缩压 下降≥ 40mmHg并持 续15分钟以上
疑诊急性PE 休克或低血压a？
是
否
高危b
非高危b
9
肺栓塞的诊断
简化版本 1分（若年龄>80岁） 1分
1分
1分
1分
-
-
-
1分
14
处理策略
首先根据是否出现休克或者持续性低血压对疑诊或确诊PE进行初 始危险度分层，以识别早期死亡高危患者（I，B）。 如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者， 立即进入紧急诊断流程，给予血液动力学和呼吸支持，起始抗凝 首选静脉普通肝素。一旦确诊PE，迅速启动再灌注治疗。直接再 灌注治疗，尤其全身溶栓，是高危PE患者治疗的最佳选择（I， B）。有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者，可行 外科血栓清除术（I，C）。对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者， 也可行经皮导管介入治疗（Ⅱa，C）
肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常 见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺 动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理 特征和临床表现。
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起
肺组织出血或坏死。
肺动脉高压
右心室后负荷
右心室扩张 右心室收缩功能不全
心室间隔左移
左心室顺应性
左心室前负荷
每搏量
心排血量
低血压/低灌注
右室壁张力 右心室缺血
冠状血流
4
肺栓塞引起血流动力学紊乱的 病理生理学
肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高，
肺血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以 上，右室平均压可升高；
不伴休克或低血压的可疑PE
评估PE的可能性 （临床判断或预测评分）
临床概率为低/中或PE可能性小
临床概率为高或PE可能
D二聚体
阴性
阳性
CT肺动脉造影
CT肺动脉造影
阴性排除 阳性确诊
阴性排除
阳性确诊
不治疗
治疗
百度文库
不治疗或进一步检查
治疗 11
处理策略
临床疑诊PE
是
否
休克或低血压
指南推荐的高危 PE的诊断策略
2
流行病学
➢静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人 ➢我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医 院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。 ➢急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁， 发生风险增加约1倍。
3
肺栓塞引起血流动力学紊乱的 病理生理学
肺血管阻力
早期出院
家庭治疗
12
肺栓塞严重指数（PESI）及其 简化版本sPESI
PESI分级方法： ≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分 为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。
简化PESI（sPESI）只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺 部疾病、脉搏≥110次/分、收缩压＜100mmHg和动脉血氧饱 和度＜90%这6个项目，每项计1分。sPESI0分和≥1分提示 30天死亡率分别为1.0%和10.9%，据此将患者进一步分为低 危和中危。
肺栓塞相关名词
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉 系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血 栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞存在高致 残率、高致死率、高误诊率，且临床谱很广，从没有或极轻微 的临床症状到急性右心衰竭所致心源性休克甚至死亡都可能出 现。
肺血管床面积减少40%～50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg， 右室充盈压升高，心指数下降；
肺血管床面积减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压；
肺血管床面积减少＞85%可导致猝死。
5
肺栓塞的诊断
临床可能性评估（Wells评分、 Geneva评分）
再进行初始危险分层
逐级选择检查手段以明确诊断
6
1
肺栓塞相关名词
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、 血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血 栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE): PTE 和 DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 肺动脉血栓形成：肺动脉内原位血栓形成，并非外周血栓脱 落所致。
3.逐级选择检查手段
否
伴休克或低血压的可疑PE 是否可立即行CT肺血管造影
是
超声心动图
右心室超负荷
否
是
可行CT肺血管造影 或患者稳定
CT肺血管造影
没有其他检查手段 或患者不稳定
寻找其他引起血液动 力学不稳定的原因
阳性
阴性
PE特异性治疗 直接再灌注
寻力找学其不他稳引定起的血原液因1动0
肺栓塞的诊断
3.逐级选择检查手段
13
肺栓塞严重指数（PESI）及其简 化版本sPESI
指标 年龄 男性 肿瘤 慢性心力衰竭 慢性肺部疾病 脉搏≥110bpm
收缩压<100mmHg 呼吸频率>30次/分 体温<36℃ 精神状态改变 动脉血氧饱和度<90%
原始版本 以年龄为分数 +10分 +30分 +10分 +10分 +20分 +30分 +20分 +20分 +60分 +20分
肺栓塞的诊断
1. 临床可能性评估
Wells
原始版
既往PE或DVT病 史
1.5
心率≥100bpm 1.5
过去4周内有手 术或制动史
1.5
咯血
1
肿瘤活动期 1
DVT临床表现 3
其他鉴别诊断
的可能性低于 3
PE
简化版 1 1 1 1 1 1
1
临床概率
三分类法（简化版不推荐三分类
法）
低
0-1
-
中
2-6
-
高
≥7
-
两分类法
PE可能性小 0-4
0-1
PE可能
≥5
≥2
Wells评分
7
肺栓塞的诊断
Geneva
原始版
既往PE或DVT病史3
心率7594bpm≥95bpm
35
过史去或骨1个折月史内手术2
咯血
2
肿瘤活动期 2
单侧下肢痛 3
下肢深静脉触痛 和单侧肿胀
4
年龄>65岁
1
简化版 1
12
1
1 1 1
临床概率 三分类法 低 中 高 两分类法 PE可能性小 PE可能