护理不良事件分享PPT精选课件
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《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
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针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理不良事件分享会培训课件PPT
带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素。
责任心不强 01
技术水平低 03
02 不遵守规章制度
04 违反操作规程
➢ 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上， 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
➢ 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患 者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
案例4：发生在实习生身上的事。
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水 挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄 庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应 是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答： “今天临时加的”并自己在输液卡上加上了 这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名 不对，来询问，发现接错液体。
案例2：药物剂量查对失误。
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院 治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拨针时才记起出问题， 立即采取补救措施，到北京同仁医院去 治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误。
护理不良 事件的分享
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
案例1：药名查对错误。
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升 一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静 脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停 止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。 产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
引发护理不良事件的四个基本要素。
责任心不强 01
技术水平低 03
02 不遵守规章制度
04 违反操作规程
➢ 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上， 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
➢ 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患 者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
案例4：发生在实习生身上的事。
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水 挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄 庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应 是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答： “今天临时加的”并自己在输液卡上加上了 这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名 不对，来询问，发现接错液体。
案例2：药物剂量查对失误。
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院 治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拨针时才记起出问题， 立即采取补救措施，到北京同仁医院去 治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误。
护理不良 事件的分享
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
案例1：药名查对错误。
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升 一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静 脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停 止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。 产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
护理不良事件课件PPT
预防措施
定期培训
强化监督检查
对护理人员进行定期的护理不良事件 预防和处理培训，提高护理人员的安 全意识和应对能力。
定期对护理工作进行监督检查，及时 发现和纠正护理不良事件的风险因素 ，确保护理安全。
制定安全管理制度
建立完善的护理安全管理制度，明确 各级护理人员的职责和工作流程，确 保各项安全措施得到有效执行。
PART 04
护理不良事件案例分析
案例一：用药错误导致的严重后果
总结词
用药错误是常见的护理不良事件之一，可能导致患者病情加重甚至危及生命。
详细描述
某医院发生一起用药错误事件，护士在给患者输液时，将氯化钾注射液误输为葡萄糖注射液，导致患 者心脏骤停，经抢救后脱离危险。此事件暴露出护理人员对药物不熟悉，未严格执行查对制度等问题 。
对医院的影响
可能导致医院声誉受损、 医疗资源浪费、经济赔偿 等后果。
对护士的影响
可能导致护士的职业形象 受损、面临法律责任和职 业发展受阻等后果。
PART 02
常见护理不良事件类型
用药错误
总结词
用药错误是护理不良事件中最为常见的类型之一，包括给药错误、剂量错误、 用药时间错误等。
详细描述
用药错误的发生与多种因素有关，如护士的疏忽、沟通不畅、药物名称或外观 相似等。用药错误可能导致患者治疗效果不佳、不良反应甚至死亡。
如护士的技能水平不足、经验 不足、工作态度不端正等。
患者因素
如患者的认知能力不足、配合 度差等。
制度流程因素
如护理工作流程不规范、制度 不完善等。
其他因素
如设备故障、环境因素等。
影响与后果
01
02
03
对患者的影响
护理不良事件的分析与防范医疗PPT
本院不良事件通报
• 事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患 者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救 措施而导致护患纠纷。
• 原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶 号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相 关事件
例
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿 部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成 护理人员集中注意力退化。
• 事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带， 直至4小时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混 放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与 内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失 误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按 时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻 身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布 遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人 鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操 作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件
护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
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输入标题内容
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输入标题内容
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主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内余药液浪费。
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策
护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例（一）
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗？
患者 李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院 诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好， 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示：左下肢静脉栓塞
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
护理不良事件PPT课件
相关概念
3、护理事故
在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接 造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍 的严重质量缺陷。
4、护理不良事件
指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何
可能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担， 并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工 作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
骨科，7 心内科，4 呼吸科，7
手术室，1
妇科，2
消毒供应中 心，5
泌外科，3 康复科，2
消化科 眼科 心内科
神外科 新生儿科 骨科
眼科，3 新生儿，7
神内科 康复科 手术室
肾内科 泌外科 妇科
消化内科，6 神外科，10 神内科，15
肾内科，4 重症科，3
普外科，9
重症科 消毒供应
普外科 呼吸科
重点关注问题： 跌倒坠床在不良事件中的发生率最高。
跌倒坠床
69 6 1 6 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0
管道滑脱
0 2 4 0 2 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0
给药缺陷
1 0 0 0 2 0 0 1 01 0 1 0 1 0 0
其他不良事件 8 3 4 0 1 3 2 2 0 1 2 0 1 0 1 1
手术科室不良事件例数
2
功能障碍、住院时间延长或费用增加
3
严重药物不良反应或输血不良反应
4
因医疗器械或设备原因给患者或 医务人员带来伤害
5
因陪护人员的原因给患者带来的伤害
6
严重院内感染
7
门急诊、保卫、信息等其他不良事件
护理不良事件50例
1、错漏重要治疗一次或一般性治疗超过3天者。 2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。 3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。 4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小 时以上者。 5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。 6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过 期的液体。
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1
病区环境
工作量大，人员配置不 合理； 病人催促，环境嘈杂， 服药秩序乱。
2
病区设施
部分地方照明系统相对 不足； 服药车简陋。
10
患者自身
patient
01
自知力缺如
02
文盲，健康宣教困难
03
体弱，听力差，沟通困难
患者
11
原因分析—鱼骨图
自知力 人员
文盲，学 缺如，不 习理解能 了解药物 力差
病人
19
3我O、我u0r们们S2e加的r的vi服c强e服务务安全教育，提高风险防范意识
对护理人员进行相关培训， 提高护士风险意识水平和综 合素质是降低不良事件发生 的根本途径。
加强慎独修养，牢记自己的职 责，在工作中严格执行规章制 度和操作规程，尤其是核心制 度的落实
护士要转变护理观念，从被动 接受到自觉维护护理安全
7
护理人员
nurse
犯错误是不可 避免的
医疗护理人员是 好人而不是坏人
主班护士
风险意识不强，未履行好自己主班的 职责，人员安排不合理；未安排护士 维持发药时病房的秩序。
副班护士
工作懈怠，责任心欠缺，没有有效的 维持病房秩序；没有有效的监督和帮 助发药护士发药。
责任护士
健康宣教不到位。
8
管理
administration
14
改进措施
Corective actions
加强人员培训，提高护理人员的业务素质和
05 技术水平。
加强护患沟通，做好健康宣教，提高护
06 理质量
07
加强病区管理，做好基础设施维护，确 保病人安全
15
，1、加强护理管理，严格执行查对制度
八项护理核心制度
查对制度：医嘱查对制度；服药、
注射和输液查对制度；输血查对 查对制度
原因 分析
12
对护理不良事件的处理原则
frist 对事，不对人。
third 承认错误，过而能改
fifth 重视小事，预防大问题
second 没有人愿意故意犯错
fourth
发现问题，解决问 题，防范再次发生
13
改进措施
Corective actions
01 加强护理管理，严格执行查对制度 02 完善管理制度，注意重点环节 03 加强安全教育，提高风险防范意识 04 合理人力调配，提高工作效率
C 护理管理
护理管理
B
培训不到位
护理操作流
专业知识欠缺，
程不合理
药物不熟悉，岗
发药流程存在
位职责不清楚
D
安全隐患。
查对制度未
管理监督不
到位
缺乏有效的监 督考核机制
落实
护理。
A
积极性 缺失
护理管理 E 工作懈怠，
缺乏严谨性
9
管理 dministration
听力下降，沟通交流困难
责任心 护士对病人服用药 欠缺 物不了解 消极倦怠心理，
护士
健康宣教 风险意 未认真 不到位 识不足 履行职责
病人急着服 药，秩序乱
病区 管理
环境嘈杂
人员配置 不合理 照明设施不
管理 足，服药车
设备简陋。
发药流程不 合理，存在 安全隐患
工作松懈，
缺乏严谨
性
护理
管理
缺乏有效的监督 专业知识不 查对制度和 和考核机制 足，人员培 服药制度落 训不到位 实不到位
不断强化医疗法律意识，做 到知法、懂法、守法、依法 执业、用法律保护自己。
20
4、合理人力调配，提高工作效率
相互 提醒
培养团队协作精神
相互 监督
相互 弥补
21
病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深 渊，如履薄冰。
—著名内科专家、医学教育家张孝骞
22
小细节 大事情
02
管理
administration
03 患者自身 patient
6
护理人员
nurse
发药护士：1.为两个低年资护士，未按夜
间发药规定，让病人在自己房间门口等候服 药； 2.对病人所服药物和药杯所在位置不熟悉； 3.发药时思想不集中，责任心欠缺，查对不 认真，导致发现错误时，患者已经将药物服 下。
4
原因分析
1 护理人员因素
2 护理管理因素
why
3 患者自身因素
4 病区管理因素
大多数医疗过失不 是因个人的粗心大 意或者某特定群体 的行为而产生的， 这不是某一个人犯 错的问题，更普遍 的是，错误的系统、 流程、还有导致人 们犯错或未能预防 错误发生的条件导 致了错误的产生。
5
相关事 件分析
01 护理人员 nurse
制度；无菌物品查对制度；手术 安全查对制度；饮食查对制度
执行到位，杜绝“差不多”
100-1=0
安全
执行
只说不做，执行力等于零
说了不等于做了，做了不 等于做对了，做对了不等 于做好做到位了，今天做 好做到位了不等于永远做 好做到位了。
16
防范用药错误
现实中，完成护理工作，提供服务是大家最为关注的 事情
患者生命体征平稳，意识清，问话可答，答话切题，未诉不适，看 护一级病室观察，嘱多饮水，至晨起床无不适，测生命体征平稳，晨进 食馒头一个、汤约300ml。
3
护理不良事件等级
未造成后果事件， 评定为：Ⅲ级
事故的发生往往是量的积累结果，再好的 技术，再完美的章程，在实际操作层面上， 也无法取代人的素质和责任心。
无规矩不 成方圆
制定监督考核制度
严格执行查对制度和给药 制度，人人掌握，相互监 督，定期考核，对违规行 为加大扣分力度。
做好高危管理
认真交接班，做好高危 时期、高危时间段、高 危病人的安全管理。
18
对0违2规的认识
工作负荷大会增加违规的可能性
违规变成习惯，因为可以节约时间
对违规行为视而不见，等于默许违规 行为存在，即埋下安全隐患 侥幸心理，低估违规的危害
精神科给药错误 护理不良事件分析及讨论
1
患者基本资料
• 姓名：张x • 性别：女 • 年龄：51岁 • 文化程度：文盲 • 诊断：精神分裂症 • 护理级别：二级 • 入院时间：2017.10.30
2
不良事件详细经过
2017年11月08日20时晚服药时间，护士在发药时，患者张x和王x同 时站在服药车前等待发药，护士错将21床王x的口服药发给了22床张x， 及时发现，但患者张x已经将药服下。主班护士立即通知值班医生，遵 医嘱立即催吐，吐出少量胃内容物，随后遵医嘱给予静脉液体输入。
潜意识上误区：完成病人给药或者治疗
患
药
者
物
树立“准确完成病人给药或者治疗”的观念，严格执行查对制度
患者
核对
药物
17
2、完善管理制度，注意重点环节
改变服药方式
严格执行给药制度，服药 时按照新规定将服药车推 到病人房间内，核对好患 者信息后再发药。
重视细节工作
差错源于细节，从点滴 做起，从工作中的小细 节做起，杜绝违规行为。
病区环境
工作量大，人员配置不 合理； 病人催促，环境嘈杂， 服药秩序乱。
2
病区设施
部分地方照明系统相对 不足； 服药车简陋。
10
患者自身
patient
01
自知力缺如
02
文盲，健康宣教困难
03
体弱，听力差，沟通困难
患者
11
原因分析—鱼骨图
自知力 人员
文盲，学 缺如，不 习理解能 了解药物 力差
病人
19
3我O、我u0r们们S2e加的r的vi服c强e服务务安全教育，提高风险防范意识
对护理人员进行相关培训， 提高护士风险意识水平和综 合素质是降低不良事件发生 的根本途径。
加强慎独修养，牢记自己的职 责，在工作中严格执行规章制 度和操作规程，尤其是核心制 度的落实
护士要转变护理观念，从被动 接受到自觉维护护理安全
7
护理人员
nurse
犯错误是不可 避免的
医疗护理人员是 好人而不是坏人
主班护士
风险意识不强，未履行好自己主班的 职责，人员安排不合理；未安排护士 维持发药时病房的秩序。
副班护士
工作懈怠，责任心欠缺，没有有效的 维持病房秩序；没有有效的监督和帮 助发药护士发药。
责任护士
健康宣教不到位。
8
管理
administration
14
改进措施
Corective actions
加强人员培训，提高护理人员的业务素质和
05 技术水平。
加强护患沟通，做好健康宣教，提高护
06 理质量
07
加强病区管理，做好基础设施维护，确 保病人安全
15
，1、加强护理管理，严格执行查对制度
八项护理核心制度
查对制度：医嘱查对制度；服药、
注射和输液查对制度；输血查对 查对制度
原因 分析
12
对护理不良事件的处理原则
frist 对事，不对人。
third 承认错误，过而能改
fifth 重视小事，预防大问题
second 没有人愿意故意犯错
fourth
发现问题，解决问 题，防范再次发生
13
改进措施
Corective actions
01 加强护理管理，严格执行查对制度 02 完善管理制度，注意重点环节 03 加强安全教育，提高风险防范意识 04 合理人力调配，提高工作效率
C 护理管理
护理管理
B
培训不到位
护理操作流
专业知识欠缺，
程不合理
药物不熟悉，岗
发药流程存在
位职责不清楚
D
安全隐患。
查对制度未
管理监督不
到位
缺乏有效的监 督考核机制
落实
护理。
A
积极性 缺失
护理管理 E 工作懈怠，
缺乏严谨性
9
管理 dministration
听力下降，沟通交流困难
责任心 护士对病人服用药 欠缺 物不了解 消极倦怠心理，
护士
健康宣教 风险意 未认真 不到位 识不足 履行职责
病人急着服 药，秩序乱
病区 管理
环境嘈杂
人员配置 不合理 照明设施不
管理 足，服药车
设备简陋。
发药流程不 合理，存在 安全隐患
工作松懈，
缺乏严谨
性
护理
管理
缺乏有效的监督 专业知识不 查对制度和 和考核机制 足，人员培 服药制度落 训不到位 实不到位
不断强化医疗法律意识，做 到知法、懂法、守法、依法 执业、用法律保护自己。
20
4、合理人力调配，提高工作效率
相互 提醒
培养团队协作精神
相互 监督
相互 弥补
21
病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深 渊，如履薄冰。
—著名内科专家、医学教育家张孝骞
22
小细节 大事情
02
管理
administration
03 患者自身 patient
6
护理人员
nurse
发药护士：1.为两个低年资护士，未按夜
间发药规定，让病人在自己房间门口等候服 药； 2.对病人所服药物和药杯所在位置不熟悉； 3.发药时思想不集中，责任心欠缺，查对不 认真，导致发现错误时，患者已经将药物服 下。
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原因分析
1 护理人员因素
2 护理管理因素
why
3 患者自身因素
4 病区管理因素
大多数医疗过失不 是因个人的粗心大 意或者某特定群体 的行为而产生的， 这不是某一个人犯 错的问题，更普遍 的是，错误的系统、 流程、还有导致人 们犯错或未能预防 错误发生的条件导 致了错误的产生。
5
相关事 件分析
01 护理人员 nurse
制度；无菌物品查对制度；手术 安全查对制度；饮食查对制度
执行到位，杜绝“差不多”
100-1=0
安全
执行
只说不做，执行力等于零
说了不等于做了，做了不 等于做对了，做对了不等 于做好做到位了，今天做 好做到位了不等于永远做 好做到位了。
16
防范用药错误
现实中，完成护理工作，提供服务是大家最为关注的 事情
患者生命体征平稳，意识清，问话可答，答话切题，未诉不适，看 护一级病室观察，嘱多饮水，至晨起床无不适，测生命体征平稳，晨进 食馒头一个、汤约300ml。
3
护理不良事件等级
未造成后果事件， 评定为：Ⅲ级
事故的发生往往是量的积累结果，再好的 技术，再完美的章程，在实际操作层面上， 也无法取代人的素质和责任心。
无规矩不 成方圆
制定监督考核制度
严格执行查对制度和给药 制度，人人掌握，相互监 督，定期考核，对违规行 为加大扣分力度。
做好高危管理
认真交接班，做好高危 时期、高危时间段、高 危病人的安全管理。
18
对0违2规的认识
工作负荷大会增加违规的可能性
违规变成习惯，因为可以节约时间
对违规行为视而不见，等于默许违规 行为存在，即埋下安全隐患 侥幸心理，低估违规的危害
精神科给药错误 护理不良事件分析及讨论
1
患者基本资料
• 姓名：张x • 性别：女 • 年龄：51岁 • 文化程度：文盲 • 诊断：精神分裂症 • 护理级别：二级 • 入院时间：2017.10.30
2
不良事件详细经过
2017年11月08日20时晚服药时间，护士在发药时，患者张x和王x同 时站在服药车前等待发药，护士错将21床王x的口服药发给了22床张x， 及时发现，但患者张x已经将药服下。主班护士立即通知值班医生，遵 医嘱立即催吐，吐出少量胃内容物，随后遵医嘱给予静脉液体输入。
潜意识上误区：完成病人给药或者治疗
患
药
者
物
树立“准确完成病人给药或者治疗”的观念，严格执行查对制度
患者
核对
药物
17
2、完善管理制度，注意重点环节
改变服药方式
严格执行给药制度，服药 时按照新规定将服药车推 到病人房间内，核对好患 者信息后再发药。
重视细节工作
差错源于细节，从点滴 做起，从工作中的小细 节做起，杜绝违规行为。