《门诊电子处方》PPT课件
电子处方
晶奇科技电子处方1.3 进入操作界面，首先打开“病区设置”--------“标准设置”；维护此编号所在科室的：用药方法：如bid 每日2次；并点击保存。
等等给药方法：如vggt 静脉输液；并点击保存如图：系统可以根据给药方法收取对应的收费项目如：静脉输液费，加瓶费等，设置好后点保存。
1.4 以上完成后，就可点击进入“电子处方”。
为以后使用方便可进行“费用模板”信息的维护：点击“模板维护”在弹出的“处方模板维护”界面中进行操作：个人模板：只能自己看见，自己用，和你同一科室的其他人是看不到你所维护的模板信息的。
科室模板：只要是登陆这个科室，都可以看见您所维护的模板信息并使用。
1.5 “门诊病人”的处方录入。
操作步骤：点击“电子处方”，弹出处方录入窗口（系统默认的即为“门诊病人”）。
点击“新增处方”按钮。
完成病人基本信息的填写。
如果维护了模板，可先输入模板名称，带出模板中所维护的明细信息，在继续输入其它药品诊疗信息。
完成后点击“保存”。
注意（点击保存前，需记下此病人的就诊号的后四位数，病人可凭此四位数去收费处进行划价收费。
）1.6“住院病人”的处方录入点击“住院病人”，输入住院的病人的住院号，按“Enter”带出已经办理过住院登记的病人信息。
如果不知道住院号，可点击“住院号后的----“放大镜”图样”，查询所有在院病人信息，双击你所要开处方的病人，带出病人信息。
输入药品诊疗等信息。
完成点击“保存”。
注：住院病人无就诊号信息，只需医生开了处方，保存完成后，病人或其家属即可去收款处，报下就诊人姓名，收款处就可进行记账收费。
1.7药品的联合：在医生开出多瓶输液用水和多种配药时，使之这一组药品从处方上能体现出来。
在“门诊病人”“住院病人”开处方时，输入完药品信息后，如果需体现出“联合”，选中一组中的第一个药品，点击：在左下角“联合/启”；在选中这一组中最后一个药品，再次点击左下角“联合/止”。
如果有多组药品，反复如上操作。
门诊电子处方
第一章门诊电子处方第1节首次建档一、进入门诊医生站：点击菜单< 门诊工作站>---< 门诊医生站>，进入门诊医生工作站。
二、首次建档：1、如果病人第一次看病，需建立该病人的健康档案。
录入的信息如下图：注意：红字是必须录入的内容。
录入病人姓名时，下拉菜单内容立即显示以该人名字相关的病人档案，以便查询是否重名，如果该病人已经存在历史档案，就不需要再次建立病人档案，此时可通过【调入】按钮来调出该病人进行复诊。
2、拼音简码和五笔简码在录入病人姓名后会自动生成。
注：只有该简码处原来为空内容时才能自动生成简码。
3、{出生日期}一般只需录入{岁}{月}{天}的数字后就能自动计算出来，相反录入出生日期亦可以计算出{岁}{月}{天}来。
家庭地址既可以可通过下拉选择，也可手工录入内容。
注：只有通过单击前级下拉菜单，才能显示后级下拉菜单的内容。
如只有选择“赣州市”，才可以显示下级的县。
确定按钮后即可保存病人基本资料。
三、完善病人基本档案（详细录入）1、在基本资料处继续录入病人的其他资料，同时也可以修改病人资料。
白色框处可显示病人照片。
1、 点击过职业 。
即可进入新的窗口，可以选择现有的内容，同时也可以新增内容、修改内容，删除内容。
如果可选择的项目很多，可以通过帅选文本方法，录入简码查找要选择的内容。
显示以‘罗’字开头的历史病人资料，注意：< 1> 修改后，一定记住点击【保存资料】按钮，否则就不能保存修改后的信息。
<2> 如果要修改病人年龄，需修改 {出生日期} ，点击保存后，再次调入该病人，新建就诊记录后，年龄就会自动更新过来。
四、制医疗卡：选择该病人，确保该病人当天新建就诊完毕（即当天有就诊时间记录），制卡时弹出下图，此时刷医院的磁卡，即可制卡完毕。
如发生磁卡失磁读不出卡号，也可以手工录入卡的编码，确定后也可制卡。
注意：制卡成功后会产生一个制卡费用。
在诊疗项目列表里自动生成。
医院信息系统培训教材(PPT 74张)【75页】
⑦点击全部执行，选择执行时间，然后点医嘱扣费提示扣除药品之外的项目费用，点击是
⑧点击摆药管理，摆药请求出现下图界面⑨选中病人姓名-加入请求-发送请求，之后去药房取药
药房①点击医嘱管理病区病人取药②选中病人，摆药取药
电子医嘱特别说明：①开医嘱时，若点保存之后未提交病区但发现有错误，点击新开医嘱可进行再次编辑；若提交病区后发现错误，需及时要求护士把医嘱需转抄内容退回科室进行再次编辑②已执行的长期医嘱（蓝色），在其分组上右键停止当前组或停止全部长期医嘱，提交病区，护士转抄③办理出院前，需停止所有医嘱，即医嘱开上今日出院医嘱即可④所有医嘱操作需提交病区才能生效
3.建立表单项目分类，增加--类别名称--保存（按书上内容填写）
4.表单项目医嘱对照
5.选择项目分类
6.选择新增--项目名称--项目分类--使用科室--医嘱类型--连续录入（此项前打√为连续新增输入）
7.选择新增的项目医嘱，下边为项目医嘱对照（同电子医嘱相同，敲简拼）
8.路径维护--基本信息--路径名称--编码--版本号--（日期为选填）
⑦单击病历文档，主界面右侧出现病历预览图，单击工具栏上的打印按钮⑧确认无误点击左上角打印即可
⑨续打，针对日常病程记录，单击病程记录文件夹（右侧预览图会把此文件夹中的所有病历汇总到一起），再单击打印，然后把第一天打印的纸正面朝上放回去，打印界面上方会出现续打选择框，勾上选择框，确认打印即可。
⑩勾上续打病程记录，选择需要续打的日期，打印
9.入径条件--增加--输入icd编码--保存
10.表单项目---此处右键鼠标--出现菜单
11.阶段名称--天数为选填--阶段标志
12.选中阶段--增加--内容（简拼，内容选择后项目分类会自动生成）必选：病人进入路径后必须选择，否则为变异停止：该阶段结束后此医嘱是否停止此处阶段最后一阶段需要增加今日出院医嘱
门诊病历处方书写规范医学PPT课件
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5.初步诊断、诊断、医师签名写于 右下方。如需上级医师审核签名，则 签在署名医师左侧并划斜线相隔，如 ×××/×××。医师应签全名，字迹 应清楚易认。
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xx
6.法定传染病，应注明疫情报告情况。 7.门诊患者住院须填写住院证。 8.门诊初、复诊病历，书写要求如下：
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[初诊]
2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、用法、用量。
3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、核对、发药的药学专 业技术人员签名。
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四、处方药的规定
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵 循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者 的隐私权。
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五、处方权限
. xx
经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点 取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师开具的处方须ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所在执 业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。
试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、 保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或 加盖专用章后方有效。
医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留 样及专用章备案后方可开具处方。
方用量可适当延长，但医师必须注明理由； 处方仅在开具当日有效，需延长有效期的
由开具处方的医师注明有效期限，但最长 不得超过3天。
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九、处方的印制及区分
处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制。
规定了麻醉、急诊、 儿科、 普通处方分别用红、 黄、绿、白4种颜色的处方笺区分不同类处方， 并在处方右上角上以文字注明： 麻醉药品处方——淡红色 急诊处方——淡黄色 儿科处方——淡绿色 普通处方——白色
电子处方样本(2020年整理).pptx
急诊处方样式
（底色为淡黄色）
医师： 工号：
药 品 金 额 ￥：
元 收费员：
注 射 费 ￥：
元
审核、调配：
（收款票据请贴附处方背面）核对、发药： 大额处方
患 者 意 见 ： 同 意 不 同 意 患 者 签 名 ： 联系地址或电话（患者自
愿填写）
学海无 涯
广西藤县藤州镇藤城卫生医院处方笺 费别： 自费 离休 二乙 医保（自治区、市、县） 请对号划√ 姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 门诊/住院病历号： 科别/病区和床位号： 临床诊断： 开具日期： 年月 日 Rp
普通处方 （底色为白色）
医师： 工号：
药 品 金 额 ￥：
元 收费员：
注 射 费 ￥：
元
审核、调配：
（收款票据请贴附处方背面）核对、发药： 大额处
方 患 者 意 见 ： 同 意 不 同 意 患 者 签 名 ： 联系地址或电话（患
者自愿填写）
学海无 涯
广西藤县藤州镇藤城卫生医院处方笺
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ急诊
费别： 自费 离休 二乙 医保（自治区、市、县） 请对号划√ 姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 门诊/住院病历号： 科别/病区和床位号： 临床诊断： 开具日期：年月 日
门诊病历书写、处方规范54页PPT
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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
门诊病历书写、处方规范
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在Байду номын сангаас里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
门诊病历书写、处方规范ppt课件
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门（急）诊病历内容
• 一、门诊病历首页（门诊手册封面）
• 内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 • 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或 住址、过敏药物史等项目。
• 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）
• 初诊病历内容包括： • 就诊时间、科别 • 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 • 辅助检查结果、诊断及治疗意见 • 医师签名等。
处方正文的规范书写
• 1．西药、中成药、中药饮片应分开开具，每一种药品 应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 • 2．药品名称：药品名称应使用药品通用名称、新活性 化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医疗机 构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使 用代号。
处方正文的规范书写
• 3．药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型。剂型错误，容易把“注射用” 的药品错写成了“注射液”或把药品的“注射液”错写成了“注射用”；无剂 型，如“安体舒通”，应为“安体舒通片”。 • 4．药品规格：规格错误或无规格。规格错误，如“注射用头孢唑啉钠 0.5g”错写成“注射用头孢唑啉钠0.5ml”；无规格，如“地塞米松注射液 1支”，应为“地塞米松注射液5mg×1支”。一定要写准药品的规格。
二、正确选择处方的格式
• 普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方的印刷用纸为淡黄 色，右上角表注“急诊”；儿科处方的印刷用纸为淡绿色， 右上角表注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方为 淡红色、右上角表注“麻、精一”；第二类精神药品处方 为白色、右上角表注“精二”。
三、处方的样式及颜色举例
• • • • • 普通处方样式及颜色 急诊处方样式及颜色 儿科处方样式及颜色 麻醉药品、第一类精神药品处方样式及颜色 第二类精神药品处方样式及颜色
最新门诊病历与处方书写规范ppt课件
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和 医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情 变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因， 避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发 现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再 填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次 复诊后，尽可能作出明确诊断。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
6、告知、签字 知情同意书签字格式
书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
门诊病历与处方书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
就诊须知 尊敬的患者：
热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请 认真阅读以下须知：
*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊 ，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺（普通处方笺） 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
急诊处方笺
姓名
性别
麻醉精神药品管理及电子处方的规范ppt课件
麻醉药品、精神药品处方
淡红色
医疗机构名称、处方编号、患者 姓名、性别、年龄、身份证明编号、 门诊病历号、代办人姓名、性别、年 龄、身份证名编号、科别、开具日期 等，并可添列专科要求的项目。
正文
以Rp或R标示，分列药品名称、 病情及诊断；以Rp或者R标示，分列
规格、数量、用法用量。
药品名称、规格、数量、用法用量。
33
第二十四条 麻醉药品、第一类精神药品储存各 环节应当指定专人负责，明确责任，交接班应当 有记录。
第二十五条 对麻醉药品、第一类精神药品的购 入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追 踪，必要时可以及时查找或者追回。
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安全管理
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》
第二十七条 患者使用麻醉药品、第一类精神药品 注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者 将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录 收回的空安瓿或者废贴数量。
《麻醉药品和精神药品管理条例》
第三十八条 执业医师取得麻醉药品和第 一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗 机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方， 但不得为自己开具该种处方。
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处方资格的获得
《麻醉药品和精神药品管理条例》
第三十八条 医疗机构应当按照国务院 卫生主管部门的规定，对本单位执业医师 进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的 培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药 品和第一类精神药品处方资格。
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管理依据
法律法规 部门规章 规范性文件
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国家有关法律法规
《中华人民共和国药品管理法》
2001年2月28日 主席令第四十五号，2001年12月1日起施行
《中华人民共和国药品管理法实施条例》
电子处方的书写体会 ppt课件共20页文档
•修改相应药 物的剂量、数量、频率、用药方法、天数
• （五）.若先修改“天数”。应注意检查相 应药物的“数量”，以免出错。“天数” 超常规应用时,应在“备注”中写明原因。
• （六）.应根据病情的需要，及时在医嘱套 餐中删除、插入相应的药物,并根据病情的 需要及年龄的大小及时修改相应药物的剂 量、数量、频率、用药方法、天数。
• （十）.在病房下医嘱时，应重视选择（1） 会诊（2）自备（3）出院带药（4）持续 （5）抢救等。
• 临床常用药物的适应症、禁忌症、剂量、 数量、频率、用药方法、天数，医师应熟 记于心，切不可完全依赖模板。注意看药 品说明书是良好的用药习惯。另外应注意 药物是“自费”、“医保*”“新农合+”“基 药# ”等，根据临床需要、病人的意愿及经 济能力合理应用药物，真正做到“三好一 满意”！
• （一）.在医院里,年龄大些的医生上手慢,开 写电子处方感到费劲,所以必须根据药物品 种、相应厂家的更换，及时修改门诊医嘱 模板及病房医嘱模板。书写时，按照药名 的拼音缩写就能找到想要开出的药物。
• (二）.发现医嘱模板错误时，应及时修改。
• （三）.处置病人时，养成引用医嘱模板的 习惯。若用药单一，可以击打键盘下医嘱。
• （七）.及时删除可有可无的医嘱模板模板， 以便于快速引用。
• （八）.为提高工作效率，当患者病情稳定 时，可以复制、粘贴既往的医嘱，但应酌 情及时修改，核对无误后方可签字。
• （九）.处方诊断名称必须与病历诊断名称 必须一致，以免导致信息提取错误！
• （九）.在病房引用医嘱模板及书写电子处 方时，应注意特别注意选择“长期医嘱” 、 “临时医嘱”；同时应注意选择药房：（1） 门诊中药房（2）住院西药房（3）摆药站 （4）材料站。