《应激性高血糖》ppt课件
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1
定义
应激性高血糖:无糖尿病史的病人在应激状态下出现高血糖 入院后随机测定两次以上, 其空腹血糖≥ 6.9mmol/L或随机血糖≥ 11.1mmol/L者, 即可诊断为应激性高
血糖。
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2
血糖的去路
血糖的平衡
动态平衡
血糖的来路
血糖的正常浓度： 3.9--6.1mmol/L
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3
血糖的调节
降低血糖的激素
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14
ICU面临问题
1.血糖应该控制在什么样的水平? 2.如何控制血糖？ 3.在持续高血糖时给予外源性胰岛素的注意事项？
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15
血糖应该控制在什么样的水平?
传统观念认为,应激后血糖升高是机体对能量消耗与需求增高的代偿反映,故不强调予以严格控制,在10.011.1mmol/L范围即可,所以胰岛素常规治疗一般将血糖控制在9.9-11.0mmol/L,以防止低血糖.酮症酸中毒 的发生.但随着对应激性高血糖的重视,目前这一观点已得到纠正.
合理营养支持 提倡低热量营养支持,尤其是在创伤等应激后初期
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23
如何控制血糖？
外源性胰岛素治疗
经积极治疗原发病和严格控制外源性葡萄糖的输入处理后,血糖仍持续升高者,考虑外源性胰岛素 治疗.
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24
外源性胰岛素治疗
途径: 皮下 静脉
推荐静脉输注胰岛素控制血糖.静脉泵注胰岛素的方法简便易行,快速,平稳降血糖,比较安全,临床多采 用。
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16
血糖应该控制在什么样的水平? 2001年《英格兰医学杂志》发表了关于严格血糖控制的研究，这是改善危重症患者预后方面25年来最突
出的成果之一，研究表明，强化胰岛素治疗使血糖保持正常（4.4-6.1mmol/L）可使危重患者死亡率降
低3.4%，并减轻其他并发症
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17
血糖应该控制在什么样的水平?
目前,多数危重症医学学者认为,重症患者血糖控制的目标为 7.8-8.3mmol/L
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20
如何控制血糖？
解除应激原 合理营养支持 外源性胰岛素治疗
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21
如何控制血糖？
解除应激原
包括处理原发病如脏器穿孔的修复,骨折的复位固定,脓肿的引流以及有效的镇痛,以减轻机体的 应激程度.
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22
如何控制血糖？
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7
细胞因子
肿瘤坏死因子-α
（TNF- α ）
白细胞介素-1
（IL-1）
白细胞介素-6
（IL-6）
瘦素
（Leptin）
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8
细胞因子
直接损伤破坏胰岛β细胞，导致胰岛素分泌减少。 刺激胰腺释放NO，高浓度NO通过减少胰腺的血液供应，加重β细胞的损伤 作为全身炎症介质通过刺激反向调节激素的分泌 导致胰岛素抵抗
50u(1mL/h= 1u/h)
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26
外源性胰岛素治疗血糖监测
ICU中胰岛素的调整目标:
维持血糖水平在7.0~11.5 mmol/L ，调整：每小时测一次血糖（毛细血管法或者全血法），直到稳定 （连续3次监测均在理想的范围），减少到每2h测一次，如果血糖在理想范围，4h后改为每4h测一次血 糖。如果胰岛素输注速度改变，则要重新改为每小时测一次血糖。如果血糖变化迅速（即使在理想范围) 或在严重范围，如<3.5 mmol/L或>20 mmol/L,则需要30分钟测一次血糖。
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25
外源性胰岛素治疗
胰岛素强化治疗方案
血糖值(mmol/ L) 8. 3～11. 0 11. 1～13. 8 13. 9～16. 6 16. 7～19. 4
胰岛素用量(u/ h) 1 2 3 4
> 19. 4
0. 1 U·Kg- 1·H- 1
注：微量泵静脉注射胰岛素配方：生理盐水50mL+ 胰岛素
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27
外源性胰岛素治疗血糖监测
a 动脉血糖 b 静脉血糖 c 末梢血糖 d 动态监测皮下组织液中葡萄糖浓度的方法
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28
避免发生低血糖
危重病人在住院期间发生低血糖,原因多为医源性 的,其危害比高血糖更严重
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29
避免发生低血糖
胰岛素(insulin)： 是体内唯一的降 低血糖的激素。
升高血糖的激素
胰高血糖素 儿茶酚胺类 皮质醇类 生长抑素
β细胞 （胰岛素）
α细胞 (胰高血h 糖素)
D细胞 (生长抑素4 )
应激性高血糖的机制
神经内分泌失调 细胞因子的大量释放 胰岛素抵抗 其他
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5
垂体肾上腺皮质激素 分泌↑
蛋白质分解↑糖异生 作用↑
近年来,欧洲两项多中心研究旨在比较不同血糖水平对各类重症患者预后的影响,结果研究被迫中止,因 为严格血糖控制组(4.4-6.1mmol/L)低血糖发生率明显升高。所获资料提示,血糖严格控制并未改善患者 预后,且低血糖发生率与ICU病死率明显相关。
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19
血糖应该控制在什么样的水平?
第20届欧洲重症医学学会年会报道：
对或相对数量 胰岛素与靶细胞受体的亲
和力 胰岛素与受体结合后的细
胞内改变情况
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11
奇怪的现象？
IR
组织细胞糖饥饿
血糖和胰高血糖素
胰岛素
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12
其他
医源性因素 年龄 长期卧床
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13
高血糖的危害
导致高渗性利尿，影响血容量，并可造成电解质及酸碱平衡紊乱 免疫力下降，易合并伤口及全身感染 影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复 加重机体能量代谢障碍
应激原
胰岛素分 泌↓
葡萄糖利 用↓
交感神经兴奋儿茶酚 胺↑
胰高血糖素分 泌↑
生长激素分泌 ↑
糖 原分解 ↑
脂肪分解↑ 糖异生↑
负氮平衡
应激性高血糖应激 代谢率和能量
性糖尿
消耗↑
应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的h 主要变化
血浆游离脂肪酸和酮 体↑
6
细胞因子
危重疾病状态时，免疫 细胞和其他组织如肺释 放的多种细胞因子，对 应激性高血糖的产生具 有十分重要的作用。
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9
胰岛素抵抗（insulin resistance , IR）
指胰岛素的外周靶组织对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低 于正常的生理效应。
研究证实在危重病人中存在明显的胰岛素抵抗。
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10
胰岛素的生物活性效应取决于：
到达靶细胞的胰岛素浓度 靶细胞上胰岛素受体的绝
胰岛素强化治疗概念在1993年6月世界卫生组织公布的“糖尿病控制与并发症实验”的报告中首次提出， 该概念与胰岛素常规治疗相对应，胰岛素强化治疗方案要求尽早对危重患者开始血糖监测，当血糖 >6.1mmol/L即开始静脉泵注胰岛素,其血糖控制目标是4.4-6.1mmol/L。
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血糖应该控制在什么样的水平?
1
定义
应激性高血糖:无糖尿病史的病人在应激状态下出现高血糖 入院后随机测定两次以上, 其空腹血糖≥ 6.9mmol/L或随机血糖≥ 11.1mmol/L者, 即可诊断为应激性高
血糖。
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2
血糖的去路
血糖的平衡
动态平衡
血糖的来路
血糖的正常浓度： 3.9--6.1mmol/L
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血糖的调节
降低血糖的激素
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14
ICU面临问题
1.血糖应该控制在什么样的水平? 2.如何控制血糖？ 3.在持续高血糖时给予外源性胰岛素的注意事项？
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15
血糖应该控制在什么样的水平?
传统观念认为,应激后血糖升高是机体对能量消耗与需求增高的代偿反映,故不强调予以严格控制,在10.011.1mmol/L范围即可,所以胰岛素常规治疗一般将血糖控制在9.9-11.0mmol/L,以防止低血糖.酮症酸中毒 的发生.但随着对应激性高血糖的重视,目前这一观点已得到纠正.
合理营养支持 提倡低热量营养支持,尤其是在创伤等应激后初期
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23
如何控制血糖？
外源性胰岛素治疗
经积极治疗原发病和严格控制外源性葡萄糖的输入处理后,血糖仍持续升高者,考虑外源性胰岛素 治疗.
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24
外源性胰岛素治疗
途径: 皮下 静脉
推荐静脉输注胰岛素控制血糖.静脉泵注胰岛素的方法简便易行,快速,平稳降血糖,比较安全,临床多采 用。
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16
血糖应该控制在什么样的水平? 2001年《英格兰医学杂志》发表了关于严格血糖控制的研究，这是改善危重症患者预后方面25年来最突
出的成果之一，研究表明，强化胰岛素治疗使血糖保持正常（4.4-6.1mmol/L）可使危重患者死亡率降
低3.4%，并减轻其他并发症
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血糖应该控制在什么样的水平?
目前,多数危重症医学学者认为,重症患者血糖控制的目标为 7.8-8.3mmol/L
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20
如何控制血糖？
解除应激原 合理营养支持 外源性胰岛素治疗
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21
如何控制血糖？
解除应激原
包括处理原发病如脏器穿孔的修复,骨折的复位固定,脓肿的引流以及有效的镇痛,以减轻机体的 应激程度.
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22
如何控制血糖？
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7
细胞因子
肿瘤坏死因子-α
（TNF- α ）
白细胞介素-1
（IL-1）
白细胞介素-6
（IL-6）
瘦素
（Leptin）
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8
细胞因子
直接损伤破坏胰岛β细胞，导致胰岛素分泌减少。 刺激胰腺释放NO，高浓度NO通过减少胰腺的血液供应，加重β细胞的损伤 作为全身炎症介质通过刺激反向调节激素的分泌 导致胰岛素抵抗
50u(1mL/h= 1u/h)
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外源性胰岛素治疗血糖监测
ICU中胰岛素的调整目标:
维持血糖水平在7.0~11.5 mmol/L ，调整：每小时测一次血糖（毛细血管法或者全血法），直到稳定 （连续3次监测均在理想的范围），减少到每2h测一次，如果血糖在理想范围，4h后改为每4h测一次血 糖。如果胰岛素输注速度改变，则要重新改为每小时测一次血糖。如果血糖变化迅速（即使在理想范围) 或在严重范围，如<3.5 mmol/L或>20 mmol/L,则需要30分钟测一次血糖。
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25
外源性胰岛素治疗
胰岛素强化治疗方案
血糖值(mmol/ L) 8. 3～11. 0 11. 1～13. 8 13. 9～16. 6 16. 7～19. 4
胰岛素用量(u/ h) 1 2 3 4
> 19. 4
0. 1 U·Kg- 1·H- 1
注：微量泵静脉注射胰岛素配方：生理盐水50mL+ 胰岛素
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27
外源性胰岛素治疗血糖监测
a 动脉血糖 b 静脉血糖 c 末梢血糖 d 动态监测皮下组织液中葡萄糖浓度的方法
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28
避免发生低血糖
危重病人在住院期间发生低血糖,原因多为医源性 的,其危害比高血糖更严重
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29
避免发生低血糖
胰岛素(insulin)： 是体内唯一的降 低血糖的激素。
升高血糖的激素
胰高血糖素 儿茶酚胺类 皮质醇类 生长抑素
β细胞 （胰岛素）
α细胞 (胰高血h 糖素)
D细胞 (生长抑素4 )
应激性高血糖的机制
神经内分泌失调 细胞因子的大量释放 胰岛素抵抗 其他
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垂体肾上腺皮质激素 分泌↑
蛋白质分解↑糖异生 作用↑
近年来,欧洲两项多中心研究旨在比较不同血糖水平对各类重症患者预后的影响,结果研究被迫中止,因 为严格血糖控制组(4.4-6.1mmol/L)低血糖发生率明显升高。所获资料提示,血糖严格控制并未改善患者 预后,且低血糖发生率与ICU病死率明显相关。
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19
血糖应该控制在什么样的水平?
第20届欧洲重症医学学会年会报道：
对或相对数量 胰岛素与靶细胞受体的亲
和力 胰岛素与受体结合后的细
胞内改变情况
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11
奇怪的现象？
IR
组织细胞糖饥饿
血糖和胰高血糖素
胰岛素
h
12
其他
医源性因素 年龄 长期卧床
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13
高血糖的危害
导致高渗性利尿，影响血容量，并可造成电解质及酸碱平衡紊乱 免疫力下降，易合并伤口及全身感染 影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复 加重机体能量代谢障碍
应激原
胰岛素分 泌↓
葡萄糖利 用↓
交感神经兴奋儿茶酚 胺↑
胰高血糖素分 泌↑
生长激素分泌 ↑
糖 原分解 ↑
脂肪分解↑ 糖异生↑
负氮平衡
应激性高血糖应激 代谢率和能量
性糖尿
消耗↑
应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的h 主要变化
血浆游离脂肪酸和酮 体↑
6
细胞因子
危重疾病状态时，免疫 细胞和其他组织如肺释 放的多种细胞因子，对 应激性高血糖的产生具 有十分重要的作用。
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9
胰岛素抵抗（insulin resistance , IR）
指胰岛素的外周靶组织对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低 于正常的生理效应。
研究证实在危重病人中存在明显的胰岛素抵抗。
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10
胰岛素的生物活性效应取决于：
到达靶细胞的胰岛素浓度 靶细胞上胰岛素受体的绝
胰岛素强化治疗概念在1993年6月世界卫生组织公布的“糖尿病控制与并发症实验”的报告中首次提出， 该概念与胰岛素常规治疗相对应，胰岛素强化治疗方案要求尽早对危重患者开始血糖监测，当血糖 >6.1mmol/L即开始静脉泵注胰岛素,其血糖控制目标是4.4-6.1mmol/L。
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Βιβλιοθήκη Baidu18
血糖应该控制在什么样的水平?