小儿心力衰竭诊断与治疗

临床
1.起病突然，病情急剧恶化，小婴儿表现为面色灰暗，呼吸 急促，易误诊为支肺炎合并心衰，但呼吸急促与肺部体征 不成比例，心音低钝、奔马律、各种心律失常 2.可有不同程度的血压下降有别于支肺炎，肝脏可进行性增 大，但全身水肿不明显 3.心电图早期表现为ST段抬高呈单向曲线，似成人急性心 梗，可有各种心律失常，多变易变是其EKG特点 4.X线示心搏动弱、心脏中线下栘，类似装水塑料袋 5.实验室有心肌酶及肌钙蛋白升高 抢救不及时可在数小时或几日内死亡个别猝死
等有宫内窘迫史或窒息病史应考虑本病的可能 • 房室辩返流性杂音是重要体征之一，但并非所有患儿均有 • 心电图广泛T波低平或倒置是常见的表现，如果胸前导联
ST段压低则为特征性表现 • 彩超显示重度三尖瓣返流和肺动脉压力增高是诊断本病的
重要指标该检查在除外其它心血管疾病具有重要价值 • 诊断时应注意与青紫型先心、新生儿肺透明膜病、持续胎
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新生儿心力衰竭的诊断标准
参照Berson1992年提出标准供参考
– 不明原因烦躁或萎糜、哺乳困难（健康新生儿一次哺 乳为10～15分钟，而有心力衰竭者则需45～60分 钟）、体重不增；
– 安静时心率>150/分、呼吸>60/分，或出现不明原因 的心率、呼吸减慢甚至暂停；
– 心音低弱或有奔马律； – 肺部闻及干罗音或湿罗音（排除肺炎）； – 肝肋下>3ｃｍ，或短期内进行性增大； – 明显肺水肿；严重心力衰竭时有周围循环衰竭； – 心脏扩大（Ｘ线及超声心动图）心胸比例>0.6；
• 另外一些患儿出生后由于胎儿循环向成人 循环过渡难以适应，临床表现呈进行性发 展
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新生儿心力衰竭的几个特点
病因特点 • 先天性心脏病最多，占83.8％ • 其它为肺炎、心肌病变及心律失常
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新生儿心力衰竭的几个特点
症状及体征特点
• 患儿共同的表现为喂养困难、气促、心动过速、奔马 律、肺部闻及罗音、肝脏肿大
A.利尿剂
1.适用于所有的心力衰竭，根椐心衰的缓急选用不 同种类、剂量、给药的途径
2.一般从小剂量开始逐渐加量但速尿一般不受剂量 限制，如长期应用应间断给药并根据其副作用朕
合用药
3.目前己证实安体舒通（螺内酯1～2mg/kg.d，分2～3 次服）除了有利尿作用外，还因其对抗醛固酮的作用 进而阻止心肌纤维化、抗心律失常等。但应注意其储 钾的副作用，与ACEI合用时更应注意
传导阻滞等
一般来说当心率快于160～180/min或 心率慢于40～50/min心排血量受到 影响，进而影响心功能。
• 阵发性室上速 是儿科常见的快速性心律失 常，如心率快于160～ 180/min，且持续24～48h以 上，不能及时转律时，则可 并发心衰和（或）心源性休 克，近年有心动过速心肌病 的报告是指由持续性或频繁 发作的ｒ动过速引发的心脏 扩大和（或）心功能不全
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重症心肌炎并发心衰的诊断、治疗
强调綜合治疗，其要点为： • 一般治疗：卧床休息、吸氧、烦躁者应给镇静药，入液
量600～800ml/m2.d，适当选用抗生素以消除感染因子。 • 早期抗病毒治疗病毒唑10～15mg/kg.d，同时应用干扰
素5～10万单位疗程7～10天； • 肾上腺皮质激素：促进心肌酶的活力，改善心肌功能，
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新生儿持续肺动脉高压
主要治疗措施：
• 维持体循环：如有缺氧、酸中毒、低血压、体 温过低、低血糖、低血钙应按具体情况及时治 疗，心衰时需酌情应用洋池黄与利尿剂等，必 须注意洋地黄剂量，以免引起中毒，可用正性 肌力药物如多巴酚丁胺，剂量为2～ 10g/Kg.min
• 降低肺动脉高压：一氧化氮吸入对肺小动脉具 有高度选择性故不影响体循环压力
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新生儿心力衰竭的常见原因有
• 先天性心脏病：复杂青紫型和大分流性心 血管畸形、早产儿动脉导管未闭等
• 其它有：围生期窒息后心肌损害、新生儿 持续性肺动脉高压、严重心律失常等
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新生儿窒息后心肌损害
（新生儿暂时性心肌缺血）
发生率高达20～50％，其中9～21％的病例发展为心力衰 竭。诊断新生儿窒息后心力衰竭应注意下列几点： • 出生时情况稳定但24小时内出现心力衰竭青紫和呼吸急促
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先心合并心衰的特点及治疗
治疗原则
1 控制心衰 急性心力衰竭的治疗往往涉及到利尿 剂血管扩张剂和收缩性药物三者的选择
－充血性心衰而无灌注不足时宜用利尿剂 －严重心衰伴血压正常或偏高是应用血管扩张剂的有
力指征 －当充血和灌注不足同时存在时只要动脉不低可合并
应用血管扩张剂和利尿剂。如血压降低则再加用收 缩能性药物
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儿童胃食管反流的临床诊治步骤
心力衰竭伴室性心律失常的治疗原则：
– 对无症状非持续性室速不主张积极抗心律失 常药物治疗；
– 室颤血流动力学不稳定的持续性室速应立即 电复律；
– 血流动力学稳定的持续性室速首选胺碘酮， 其次为利多卡因，无效者电复律
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重症心肌炎并发心衰的诊断、治疗
-受体阻滞剂、螺内酯（保钾利尿剂，防止醛固酮的成纤 维细胞活化，可预防和逆转心肌间质纤维化及外周血管的 重构；）一般不能用地高辛类药物
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心律失常与心衰
在儿科临床上可并发心力衰 竭的心律失常包括 －持续性心动过速 －心室颤动 －室上速 －持续性房颤伴快速心室率
时 －心室率过慢的完全性房室
• 冶疗原发病如重症肺炎、AIRS等
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先心合并心衰的特点及治疗
• 小儿时期心衰发病年龄绝大多数在3岁以下，发病原因中以先心引起者 最多见占80～90％，其中以左向右分流型最多，梗阻型也可以发生， 以心衰发生年龄可推断心脏畸形类型
• 出生时心衰：主要见于左心发育不良综合征、大的体循环动-静脉瘘等。 • 生后1周内心衰：见于大动脉转位、未成熟儿的PDA、左心发育不良
– 一氧化氮吸入：可有效降低肺 动脉压力和阻力，改善窒息新 生儿高肺循环压力和阻力的状 态，对防止心衰降低病死率具 有重要意义
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新生儿持续肺动脉高压
又称持续胎儿循环，多为足月儿，是由多 种病因〔缺氧、酸中毒、低血压、体温过 低、低血糖、低血钙等〕所引起的新生儿 出生后肺循环压力和阻力持续增高，使由 胎儿型循环过渡到正常“成人”型循环发 生障碍，以至于在动脉导管和卵园孔水平 出现右向左分流，从而导致严重的低氧血 症和青紫，如处理不及时可发生心衰，以 前病死率高达50％
儿循环、新生儿心肌炎等鉴别
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新生儿窒息后心肌损害
主要治疗措施：
– －般冶疗：吸氧、保温、纠正 低血糖、高浓度氧气吸入有助 于解除肺血管收缩、改善心肌 缺氧缺血状况
– 洋地黄： 有心力衰竭时予快 速饱和，维持2～7天
– 利尿剂：选用速尿，应用2～7 天
– 辅助呼吸：PaO2<50mmHg 时应使用呼吸器
• 如患儿心肌炎引起的Ⅲ度A-VB合并心衰应及时置入起 博器，愈早愈好。
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心衰药物的选择、应用进展
心脏收缩功能降低 应用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂和ACEI 心脏舒张功能降低 选择利尿剂、血管扩张剂、ACEI以及钙拮抗剂Ｂ受体阻滞剂等
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心衰药物的选择、应用进展
酚妥拉明的应用－－患儿伴有肺炎及心衰 酚妥拉明可使肺血管骤然扩张，使左向右分流量加大，左心
容量负苘更加重，可能会超过了其它药物对心脏的支持 作用，反而出现急性肺水肿
－大剂量静脉快速应用酚妥拉明〔每次>0.5mg/kg〕 －合用多巴酚丁胺 并使用输液泵持续24h静滴，酚妥拉明
剂量不超过1ug/kg.min；多巴酚丁胺常用5ug/kg.min， 一般不超过10ug/kg.min
• 新生儿由于颈短及伴有ຫໍສະໝຸດ Baidu吸困难，颈静脉扩张的观察 受到限制，更由于病情发展快仅少数患儿伴周围组织 水肿，在新生儿期除有严重的右心病变引起右心衰竭 外区分左右心心力衰竭是困难的，患儿常表现为全心 衰竭，如不及时治疗可达濒死状态，可呈循环衰竭表 现，最后出现心动过缓、心音减低、呼吸快伴广泛湿 罗音、肝明显增大等
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先心合并心衰的特点及治疗
2 消除病因和诱因 包括手术诒疗，不必强调年龄，防止 因心衰反复发生而失去手术治疗的机会；内科治疗对贫血、 感染、心律失常等的治疗
不同类型先心所致心衰在选择用药方面区别： • 容量负荷过重；选用利尿剂、ACEI类药物、洋地黄、多
巴酚丁胺等，不用阝-受体阻滞剂及钙拮抗剂 • 阻力负苘过重：选用ACEI、钙拮抗剂、Ang2拮抗剂、阝
伴室间隔缺损、完全性肺静脉异位引流、极严重的主动脉辩或肺动脉 辩狭窄及体循环动-静脉瘘等 • 生后1～4周心衰：动脉导管前型主动脉缩窄、重度AS、大型VSD、 PDA或联合存在单心室、共同动脉干等。 • 生后4～6周心衰：某些左向右分流、完全性心内膜垫缺损者。 • 生后6周至4个月心衰：大VSD、大PDA、冠状动脉起源异常。 • 处理合并急性心衰时首先需明确心血管畸形及血液动力学，然后再根 据个体特殊性决定治疗方案
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心律失常与心衰
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心律失常合并心衰治疗：
• 1.临床常用的如心律平、异博定、心 得安等均有明显的负性肌力作用， 应用后会使心肌收缩力进一步减弱 将加重心衰
• 2.对无症状非持续性室性或室上性心 律失常不主张积极抗心律失常药物 治疗。可首选西地兰、地高辛且应 静脉给药，既能强心、改善心功能 又有利于转律
小儿心力衰竭诊断与治疗
新生儿心力衰竭的临床表现特点
以周围循环衰竭为特征 • 心力衰竭时心率不一定快 • 心力衰竭时左心与右心心力衰竭 • 心力衰竭与末梢循环衰竭同时存在
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新生儿心力衰竭的几个特点
生理解剖特点
• 新生儿心肌中收缩肌成分少，泵能力低， 交感神经未完全发育成熟
• 由于胎儿循环特点，左心储备量低
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先心合并心衰的特点及治疗
大的左向右分流先心并发心衰的治疗原则是降 低体循环阻力，减少左向右分流量
地高新使用争论 有人认为该情况下应用地高辛并非取其强心作用而是利用其减 弱交感神经活性的作用，从而减少身体的高代谢状态以保护心 肌的泵功能
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先心合并心衰的特点及治疗
另外两种可降低左向右分流的方法： （1）血管扩张剂：最常用的是ACEI（如依那普
利等），可减少左向右分流并改善体循环灌注， 可防止心脏重构逆转心室肥厚现作为一线药物 （2）通过输浓缩红细胞提高血红蛋白12～ 14g/L这将减少肺血流量并能给组织提供足够 的氧。
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先心合并心衰的特点及治疗
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心律失常与心衰
• 3.房室折返性心动过速逆传型合并心衰须禁用洋地黄制剂， 必要时可予胺碘硐按每次2.5～5.0mg/min静脉缓注，若 末转律于15～30min后还可以重复1次，有效后可75～ 150mg静滴维持，胺碘硐的负性肌力作用较弱，对心功 能影响不大，相对安全，但如果用量过大、给药过快也会 加重心衰，故须谨慎
减少心肌炎症反应；氢化考的松15～20mg/kg.d或地塞 米松0.3～0.6mg/kg.d静滴。病情好转改为口服，逐渐 减量，疗程4～6周。 • 静注丙球：400mg/kg.d连用3天或一次应用1000mg/kg。 丙球可阻断免疫反应提供特异抗体和中和病毒抗原。静 滴时应注意速度避免加重心衰。
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重症心肌炎并发心衰的诊断、治疗
• FDP：提供心肌能量改善心肌收缩力增加心排量与洋 地黄有协同作用。还能减少氧自由基生成，延长细胞 寿命。用量为75～250mg/kg（1～2.5ml/kg.d）每日 一次，连用10～14天。
• 控制心衰：心肌炎对洋地黄极为敏感，易出现中毒现 象，故多选用速效速排的制剂，如西地兰或地高辛， 剂量为一般有效量的2/3即可。急性心衰控制后1～2天 停药。
• 4.在临床上对快速性心律失常并发心衰且病程短病情较轻 者可选用西地兰、速尿、多巴胺等治心衰，然后再予小剂 量异博定或心律平静脉缓注，有时可达治疗目的
• 5.对病程短的缓慢性心律失常并发心衰，应用异丙肾时注 意给药剂量和速度，否则易发生室性心律失常，反而加重 心衰，如用药效果下好应及时安置心脏起博器。