西医内科护理病历
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北京中医药大学西医内科护理病历一．患者基本资料科别：心血管姓名：袁绍性别：男年龄：73岁床号15床病历号：39562职业：其他商业服务人员文化程度：中专民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2013-6-15收集资料日期：2013-6-15 病史陈述者：病人本人以及家属常驻地址：重庆市南岸区惠工路15号2单元出生地：重庆西医诊断：1 慢性肺源性心脏病2心功能不全心功能三级3 支气管哮喘4冠状动脉粥样硬化性心脏病5 高血压2级6 糖尿病2型既往病史：高血压病史2年未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90-100mmHg，冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，，2012年 7月6日在重庆市第六人民医院发生右侧气胸，行胸腔闭式引流。
患者于家中氧疗装置吸氧治疗一年，否认中风，否认肺结核，否认肝炎等传染病史，否认外伤，否认输血史过敏史：否认食物药物过敏史个人史：出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史，吸烟史30余年，每天15根，已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史婚育史：适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康家族史：否认家族遗传病史二．患者主诉和健康情况（一）主诉喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天（二）身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。
排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。
小便：色淡黄、清亮，无异味，。
量少（三）精神状况1 精神状态：情绪稳定，表情自然，1.1 神志：有神，倦怠√，烦躁，嗜睡，瞻望，昏迷，其他1.2 面色：如常，红润，两颧潮红，苍白，萎黄，晦暗√，无光泽√，其他，1.3视、听觉正常无外伤史；1.4语言流利，对答切题，可以配合治疗2 心理情况1．对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。
住院病历范本
双流县中医医院首次病程记录2016年01月07日08时10分患者王继华，女，73岁，农民，住院号136751；于2016年01月07日08时10分因"左侧肢体乏力10余小时"门诊入院。
1、病史要点：患者老年女性，病程短，起病急；10余小时前患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，否认呕吐，否认口眼歪斜。
为求诊治，遂来我院急诊就诊，在行头颅CT检查示：未见明显异常。
为进一步诊治，急诊以"左侧肢体乏力待诊：脑梗死？"收入我科住院治疗。
患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。
有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。
2、四诊情况：神志清楚，精神稍差，表情正常，面色晦暗，形体中等，平卧体位，查体合作，言语清晰，口角不偏，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。
3、查体：T：36.2℃，P:84次/分,R:21次/分,BP:152/85mmHg。
神志欠清楚，急性病容，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，上腹部无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。
专科检查：神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，双耳听力正常，伸舌不偏，右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅲ级。
生理反射正常，病理征未引出。
左侧肢体感觉减退。
4、辅助检查：随即指尖血糖：11.0mmol/L。
心电图示：窦性心律，电轴不偏。
入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。
初步诊断及诊断依据：中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）辨病辨证依据：老年女性，起病急，病程短，以左侧肢体乏力为主诉，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。
心衰住院病历及首程模版
主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院医治，药物不详，效果不著，近三日病症加重，今日前来我院就诊，为进一步医治，于202X 年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭〞 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特别嗜好，平素性情和气。
婚姻史:适龄结婚。
月经生育史:01.01.198********4--,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。
家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。
体格检查T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律齐整,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住院医师:主任医师:202X-01-23 12:35 首次病程记录XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院医治，药物不详，效果不著，近三日病症加重，今日前来我院就诊，为进一步医治，于202X年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭〞收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
完整的护理病历范文模板
完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。
详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。
3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。
详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。
3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。
详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。
4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。
同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。
6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。
针对每项检查结果，给出解读和分析。
7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。
8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。
内科个案护理报告
内科个案护理报告简介：本文将以一个真实的内科个案为例，描述患者的病情、护理过程和效果。
通过刻画明确的场景和情感表达，让读者感受到真实的护理过程。
第一部分：病情描述患者是一位60岁的男性，主诉持续性咳嗽、咳痰和气短。
经过详细的询问和体格检查，发现患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的症状。
他的呼吸音减弱，肺部听诊可闻及散在的湿罗音。
血氧饱和度为90%，心率为100次/分钟。
经过进一步的检查，确诊为急性加重期COPD。
第二部分：护理过程1. 评估和监测：护士对患者进行全面评估，包括生命体征、呼吸状况、疼痛程度和心理状态等方面。
同时，护士每4小时监测一次患者的血氧饱和度、呼吸频率和心率，并记录相关数据。
2. 氧疗和药物管理：根据医嘱，护士为患者提供氧疗，以提高血氧饱和度。
同时，护士按时给予患者支气管扩张剂和糖皮质激素等药物，以减轻炎症反应和改善呼吸状况。
3. 呼吸训练和康复护理：护士教授患者正确的呼吸训练方法，如腹式呼吸和肺活量锻炼，以增强患者的肺功能和呼吸肌力。
此外，护士还鼓励患者积极参与康复护理，如物理治疗和肺康复运动。
4. 情绪支持和教育指导：护士与患者进行情绪支持和心理疏导，帮助患者积极应对疾病和康复过程中的困难和挑战。
护士还为患者提供关于COPD的教育指导，包括疾病认知、用药方法和生活方式管理等方面的知识。
第三部分：护理效果经过一周的护理干预，患者的症状明显改善。
他的咳嗽和气短减轻，呼吸音清晰，湿罗音减少。
血氧饱和度稳定在95%以上，心率恢复正常。
患者的情绪也得到了有效的支持和疏导，对疾病的认知和管理能力有所提升。
结论：通过严谨的评估、综合的护理干预和有效的教育指导，患者的病情得到了有效控制和管理。
内科个案护理报告的目的是为了展示护理团队的专业能力和关怀精神，同时也希望通过这个个案的分享，为其他患者和护理人员提供经验和启示。
通过人性化的描述和情感表达，使读者更好地体验到护理的温暖和力量。
一份完整内科住院病历范文
一份完整内科住院病历范文标题：慢性肾衰竭住院病历患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：60岁就诊日期：2022年5月10日入院日期：2022年5月11日主治医生：王医生主诉：患者主诉多月来乏力、食欲不振、体重下降，尿量减少，面部和下肢水肿。
现病史：患者于半年前出现乏力、食欲不振等症状，就诊于当地医院，诊断为慢性肾衰竭。
曾口服利尿药物和钙剂治疗，但症状未缓解。
近两个月来，患者尿量减少，面部和下肢水肿明显加重，伴有头痛、恶心等不适感。
既往史：患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史，无手术史。
患者无吸烟和饮酒史，无过敏史。
家族史：患者无家族史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，面色苍白，全身皮肤湿润。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。
头颈部：头颅无畸形，眼结膜无黄染，颈部无抵抗。
胸部：双肺呼吸音清晰，无湿性啰音。
心脏：心率齐，无杂音。
腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
四肢：双下肢可见水肿，压痛明显。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白降低，血小板计数正常。
2. 尿常规：尿比重升高，蛋白尿2+，红细胞3+，白细胞3+。
3. 血生化：血肌酐升高，尿素氮升高，血钾正常，血钠正常。
4. 肾功能：尿酸升高，血尿素氮正常，血肌酐升高。
5. 肾影像学：B超检查显示肾小球滤过率降低，肾脏大小正常。
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床资料，确诊患者为慢性肾衰竭。
治疗方案：1. 给予利尿药物：口服呋塞米20mg，每日2次。
2. 控制高血压：口服降压药物，如硝苯地平10mg，每日1次。
3. 蛋白质限制饮食：每日摄入蛋白质不超过0.6g/kg。
4. 补充钙剂和维生素D：口服钙剂和维生素D，如碳酸钙600mg，每日2次。
5. 肾脏替代治疗：如血液透析或腹膜透析。
随访计划：1. 每日监测体温、血压、心率等生命体征。
2. 每日监测尿量，观察尿色、尿比重变化。
心衰住院病历及首程模版
主诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不着，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:婚姻史:适龄结婚。
302854--体格检查T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住院医师:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不着，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅佐检胸部CR提示:慢性肺气肿.ECG:1.窦性心动过速.诊断依据:1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘2.BP160/110mmHg.3.胸部CR提示:.4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,诊疗方案:1.内科Ⅱ级护理2.完善各项入院检查.3.避风寒,畅情志,低脂饮食.4.静滴止血，保护胃粘膜，改善心脏循环,益气活血通络药物.5.根据病情及时对症处理. 住院医师:。
大病历书写
入院记录姓名：王欣出生地：贵州省晴隆县性别：女婚况：未婚年龄：23岁入院时间：2014-03-03 14:25:02民族：汉族病史采集时间：2014年03月03日 14:50职业：无病史陈述者：患者本人发病节气：惊蛰前3天主诉：反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。
现病史：患者1+年前无明显诱因出现颜面、双下肢膝以下水肿，按之凹陷不易恢复，伴光过敏、颜面蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、关节疼痛等，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无心慌、胸闷，无气促、呼吸困难，无头昏、头痛、恶心呕吐，无明显尿少，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，就诊于晴隆县人民医院，查肝功能示：白蛋白29g/L，予对症治疗（具体用药用量不详）后，水肿消退，余无明显改善。
11+月前无明显诱因水肿复发，就诊于曲靖市人民医院，查尿常规示：潜血+3，蛋白质+3；抗核抗体谱示：ANA阳性；血常规提示白细胞偏低，诊断为“系统性红斑狼疮性肾炎”，于2013年3月26日始口服“醋酸泼尼松片35mg/次，2次/日”治疗，患者病情无明显改善，复查尿常规：蛋白质+3，潜血+3。
遂于2013年04月18转诊于我院，经检查诊断“系统性红斑狼疮性肾炎”，予“醋酸泼尼松片65mg/日”，并于4月25日起始予“环磷酰胺0.2g,隔日静滴”（至今共用6.0g)，根据患者病情每7-30天减醋酸泼尼松片2.5-5mg，现服激素10mg/日（已服51天）。
近4+月偶有眼睑、双下肢水肿，多次查尿蛋白阴性，经休息、改善循环后水肿可消退。
2天前患者无明显诱因再次出现颜面部及双下肢浮肿，经在家休息后未见缓解，遂今日来我院就诊，由门诊以“水肿”收入我科。
入院症见：颜面、双下肢膝关节以下水肿，按之凹陷不易恢复，乏力肢软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，纳差食少，眠可，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无关节疼痛、光过敏，无脱发、口腔溃疡，24小时尿量不详，大便调畅日一行。
舌淡紫，苔白厚腻，脉沉滑。
内科护理病案分析报告万能模板范文
内科护理病案分析报告万能模板范文1. 患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：70岁病历号：XXX-XXXXXX2. 主诉和病史2.1 主诉患者于XX年XX月XX日来诊，主要主诉为胸闷、呼吸困难、咳嗽等症状。
2.2 现病史患者于XX年XX月XX日开始出现持续胸闷、呼吸困难、咳嗽症状。
起初症状较轻，但逐渐加重，伴有咳痰、发热等症状。
患者未及时就医，症状得不到缓解，遂前来就诊。
2.3 既往史患者既往无重大疾病史，无手术史和外伤史，无过敏史。
平素无久久疲劳、食欲下降、体重减轻等情况。
3. 体格检查3.1 一般情况患者神志清楚，面色稍显苍白，营养中等。
3.2 皮肤及黏膜患者皮肤湿润，弹性良好，无异常出血点、瘀斑或皮疹等。
3.3 体温患者体温XX℃。
3.4 呼吸系统患者呼吸频率XX次/分钟，呼吸节律规则。
听诊肺部可闻及湿性啰音。
3.5 心血管系统患者心率XX次/分钟，律齐。
心界扩大，可闻及心脏杂音。
3.6 消化系统腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
3.7 泌尿系统无相关异常。
3.8 神经系统患者神经系统检查无异常。
4. 辅助检查4.1 血常规血红蛋白：XXX g/L，白细胞计数：XXX × 10^9/L，血小板：XXX × 10^9/L。
4.2 胸部X线检查胸片显示两侧肺纹理增多，浸润影及空洞形成。
结合患者临床症状和体征，可初步考虑为肺炎的可能。
4.3 电解质及肝肾功能血钠：XXX mmol/L，血钾：XXX mmol/L，肝功能和肾功能正常。
5. 诊断与治疗5.1 临床诊断结合患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，诊断患者为右肺癌伴合并感染。
5.2 治疗方案•给予抗生素治疗，以控制感染；•给予支持性治疗，包括氧疗、营养支持和液体补充；•给予镇痛药物缓解患者疼痛。
6. 护理记录6.1 观察及记录•监测患者体温、呼吸频率、血压和心率等重要生命体征；•观察患者症状变化，特别关注呼吸困难、咳痰的性质和量、疼痛等；•记录患者进食、排尿和排便情况。
神经内科护理个案病例范文
神经内科护理个案病例范文
病史简介:
林先生,65岁,因"间断性步行障碍5年,加重3月余"于1周前入院。
患者5年前无明显诱因出现间断性右下肢麻木无力,行走1公里即需休息,休息后可缓解;3月前上述症状加重,走10米即需停歇,并伴有头晕、视物不清,活动后双下肢明显水肿。
护理评估:
1.活动能力障碍:患者下肢间断性痹痹、无力,活动后加重。
2.营养障碍:由于活动受限,食欲减退,体重下降3公斤。
3.认知功能障碍:患者时有头晕、视物模糊的主诉。
4.静脉回流障碍:双下肢活动后水肿明显。
护理诊断:
1.活动能力受限
2.营养不良风险
3.认知功能障碍
4.静脉血液循环障碍
护理目标:
1.改善患者活动能力,预防肌肉萎缩。
2.维持良好营养状态,增强体力。
3.改善认知功能,预防进一步恶化。
4.促进下肢静脉回流,减轻水肿。
护理措施:
1.指导患者定期活动下肢,预防肌肉萎缩;协助其进行力所能及的活动。
2.饮食均衡,适当补充高蛋白、维生素; 监测体重变化。
3.安静休息、避免剧烈活动,必要时给予适量营养神经保护剂。
4.卧床时抬高下肢30度,行走时注意做小腿肌肉压陷动作。
评价:经过2周护理,患者下肢活动能力得到改善,认知功能恢复正常,双下肢水肿减轻,营养状况有所好转。
出院时将继续遵医嘱用药,并坚持家庭康复锻炼。
以上是一个神经内科患者的护理个案范文,重点体现了对患者的评估、诊断、目标制定以及具体护理措施,供大家参考学习。
内科护理病历书写范文
内科护理病历书写范文病历编号，1234567。
姓名，张三性别，男年龄，60岁科室，内科。
主诉，患者张三因咳嗽、胸闷、气促1周入院。
现病史，患者1周前出现咳嗽、胸闷、气促症状，无明显诱因。
起初咳嗽为干咳，后逐渐变为咳痰，咳痰量逐渐增多，呈白色泡沫痰。
伴有气促，活动后加重。
无明显发热、咳血、胸痛等症状。
未就诊或治疗。
既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史。
无过敏史。
个人史，吸烟史40年，平均每天20支，饮酒史30年，平均每天50克。
家族史，父亲患高血压，母亲患糖尿病，无遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸频率24次/分，心率90次/分，血压140/80mmHg，体温36.5℃。
双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及湿啰音，心率齐。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未及大，双下肢无水肿。
实验室检查，血常规，白细胞计数10×10^9/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板150×10^9/L。
血生化，白蛋白35g/L，总蛋白60g/L，谷丙转氨酶40U/L，血肌酐80μmol/L。
动脉血气分析，pH 7.40，PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg。
胸部X线，双肺纹理增多，双肺下叶可见斑片状浸润影。
初步诊断，1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（COPD急性加重期）；2. 非特异性肺炎。
治疗方案，1. 综合治疗，包括氧疗、支持治疗、抗感染治疗等；2. 停止吸烟，戒酒；3. 营养支持；4. 密切观察病情变化。
医嘱，1. 低流量氧疗，饮食清淡，多饮水；2. 给予抗生素治疗，如头孢类抗生素；3. 给予支气管扩张剂治疗，如沙丁胺醇；4. 给予营养支持治疗，如氨基酸输注。
随访计划，1周后复查血常规、血生化、动脉血气分析，评估病情变化。
签名，医生签名，日期，20XX年X月X日。
以上是一份内科护理病历书写范文，供参考。
心衰住院病历及首程模版
主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。
婚姻史:适龄结婚。
月经生育史:01.01.198********4--,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。
家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。
体格检查T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住院医师:主任医师:2011-01-23 12:35 首次病程记录XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二T: 36.1°C P:80次/分R: 20次/分BP: 160/110 mmHg 发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅佐检查胸部CR提示:慢性肺气肿.ECG:1.窦性心动过速.诊断依据:1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘2.BP160/110mmHg.3.胸部CR提示:.慢性肺气肿，心电图：心房纤颤.4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,指鼻实验,轮替实验完成可.西医诊断: 1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病III期，3.慢支感染诊疗方案:1.内科Ⅱ级护理2.完善各项入院检查.3.避风寒,畅情志,低脂饮食.4.静滴止血，保护胃粘膜，改善心脏循环,益气活血通络药物.5.根据病情及时对症处理.住院医师:THANKS致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。
内科护理病历范文简短
内科护理病历范文(篇三)尊敬的院领导：我是怀着十分复杂的心情写这封辞职信的。
我感谢五年多来医院给我学习进步的机会，也感谢院领导对我的关心、帮助、教育以及各科室同事们对我的工作、生活中的照顾，在此我非常衷心地感谢大家！也正是因为医院的培养，让我积累了很多的临床经验，有了更好的操作基础，具备了一定的独立手术能力。
正是因为这个原因，我幸运的获得了到上级医院工作的机会。
经过深思熟虑，我现在决定辞职，主要理由有以下几点：急外科事件：上次院领导安排我调动到急救外科上班。
陡然换了个工作环境。
我是大大的不习惯。
特别是急外科以骨科病人居多。
我压根没有转过骨科。
基本靠学校的书本知识在应付，在科室也没有系统的培训骨科知识，这让我上班很郁闷。
对我触动最大的一件事情：一个食指外伤的病人来。
我清创的时候发现伸指肌腱可能断裂，但我不能确定，请示上级后得到指示只是给其缝合即可。
我缝合了伤口然后要求病人住院观察，病人拒绝了。
1周后病人回来拆线，我发现他的食指第1指节已经不能伸直了。
我恨自己的无能，同时也对到急外科更加不满。
我天真的认为，我应该让领导知道我上班不开心。
所以我故意去闹故意去吵。
给了领导不好的映象。
最后差点弄到在急诊科上班。
我知道，给人好映象需要很长时间的积累，给人坏映象只需要几件事。
回到外一科，我拼命的挣表现，比以前在外一科的时候更加努力的工作。
虽然让别人对我的印象有所改观。
但我更多的听到的是：你看魏宇以前表现好差，现在呢？还是要教训下才有效果。
我就是作为一个反面教材存在。
这个让我压力很大。
也坚定了我离开的决心！在基层医院，分科不细，我们除了骨科不搞，其他什么的都要搞。
难免造成了眉毛胡子一把抓，什么都会点，什么都不精通的情况。
这个会限制个人的发展。
别人给我定科在肝胆外科，而且允诺可以让我读在职研究生。
我深思熟虑后觉得这个是个个人提高的机会。
而且上次和xx院长谈心的时候，xx院长给我说的一些事情也对我触动很大，就是因为医院的2甲牌子限制了xx院长的很多提高机会。
急性胃肠炎病历
医 院住 院 病 案内 科 ： 床 住院号：姓 名： 性 别： 女 病案号：年 龄：52岁 婚 况： 已婚职 业：农民 出生地： XX民 族：汉 国 籍： 中国家庭住址或单位： 邮 编：402260入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：处暑后 问 诊：主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟。
现病史：患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。
患者未作任何治疗，上述症状无缓解。
患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。
头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。
无其它不良嗜好。
23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁50302864--岁，家族中无传染病及遗传病史。
体格检查T36.5o c P86次/分R26次/分BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔厚腻，脉滑。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
电脑打印病历通用模板(西医)
姓名 张三 科别肾内科 床号 520 住院号 170181 姓 名： 张三工 作 单 位： 光明中学 性 别： 女职业/工种 退休教师 年 龄： 58岁户口/居住地址： 上海三林镇天花庵卫家116号 籍 贯： 上海供史者(可靠性): 患者本人（可靠） 婚 姻： 未婚 入 院 时 间： 2009年6月1日 10:00出生地： 上海黄浦区 病史采集时间： 2009年6月1日 10:15主治医师首次查房诊断 1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期 2、肾性高血压签名： 日期：主 诉： 反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。
现病 史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。
出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。
（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L 。
为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。
（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。
既往 史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。
个人 史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。
如何书写护理病历1
手术患者记录
手术前应重点记录患者拟手术名称。病情和心理状态， 对其进行的主要健康教育内容。
手术后应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术 式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料 情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、 饮食、皮肤完整等。
各记录单中的注意事项
体温单
患者入院、转入、手术、出院、死亡、分娩等，除手 术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确 到分钟。转入时间由转入科室填写。 新病人每日测体温2次，连测2天，术后3日内3次/日， 37.5度以上的3次/日，38度以上4次/日，39度以上的6 次/日，体温正常后连测2天，每日2次。 10岁以下小儿每日测体温2次，38度以上每日6次。
护理记录中不应出现的语言
1.主观判断性语言 不应写 （1）瘙痒与黄疸增高有关 （2）输液顺畅
（3）对症治疗，病情好转 （4）夜间睡眠尚可
应写为 自述“皮肤瘙痒” xx静脉输入，40 滴/分 输液部位 无红肿 用数据说明病情好转 自诉“夜间睡眠x小时”
血糖8.6mmol/L 于19：20给予25%酒精 擦浴， 现T37.6℃ 哭笑无常,寻骂他人，乱扔 物品 (8)患者血压偏高 BP160/100mmHg (9)患者夜间病情稳定 自诉：“夜间睡眠较好， 无不适感觉。” (10)患者生命体征平稳 T36℃,P18次/分 BP120/80mmhg (5)血糖高于正常水平 (6)用物理降温，现在 正常范围 (7)患者精神异常
体重
轮椅、平车入院直接写“轮椅、平车”。 特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重 栏内可填“卧床”。
出量
除了写上项目、数量，需要时，在病情记录中写明颜 色、性状。
护理病历讨论范文模板
护理病历讨论范文模板1. 引言护理病历是医疗团队中一个至关重要的组成部分，它不仅记录了病人的病情和治疗过程，还提供了一个讨论病例的平台。
本文将通过一个虚构的病历案例，探讨护理病历讨论的范文模板。
2. 病历信息患者信息：姓名-李明，性别-男，年龄-60岁，住院号-123456789。
主诉：患者因持续咳嗽、气短和发热一个星期而入院就诊。
既往病史：无慢性疾病，近期没有手术。
过敏史：对青霉素过敏。
体格检查：患者呼吸急促，双肺可闻及干湿啰音，血压正常。
3. 诊断结果诊断结果：患者被诊断为肺部感染。
病情观察：患者自入院以来，体温一直在38°C左右，咳嗽和气短症状没有明显好转。
化验结果：血常规显示白细胞计数偏高，C-反应蛋白水平升高，支气管分泌物培养显示细菌感染。
4. 护理护理措施护理目标：缓解患者的症状，预防并发症，促进康复。
护理措施： - 帮助患者保持舒适的休息环境，提供充足的氧气供应。
- 监测患者体温、呼吸频率、血压等生命体征，及时发现异常情况。
- 提供适当的药物治疗，如抗生素和退热药物。
- 鼓励患者进行适度活动，促进气道通畅。
- 提供营养支持，保证患者有足够的能量摄入。
5. 护理病历讨论根据患者的病情和护理措施，护理团队进行了病历讨论，讨论内容如下：5.1 护理问题1：气道管理患者出现呼吸急促和咳嗽症状，需要进行气道管理。
措施1：提供充足的氧气供应，使用氧气面罩。
措施2：教育患者正确的呼吸训练，包括深呼吸和呼吸慢慢出气。
5.2 护理问题2：感染控制患者被诊断为肺部感染，需要进行感染控制。
措施1：保持患者的隔离，避免与其他患者接触。
措施2：按照感染控制指南，正确使用个人防护装备。
措施3：定期更换床上用品，保持环境清洁。
5.3 护理问题3：营养支持患者需要足够的能量摄入，以支持康复和免疫功能。
措施1：评估患者的营养需求，并制定个性化的饮食计划。
措施2：监测患者的体重和营养摄入情况，及时调整饮食计划。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。
现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。
未予特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史。
有吸烟史30年，无酗酒史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。
腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。
肝、脾未及及。
肠鸣音减弱。
生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。
3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。
4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。
初步诊断，急性胆囊炎。
治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。
经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。
考虑行胆囊切除术。
手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。
手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。
术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。
出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。
2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。
3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。
复诊时间，XXXX年XX月XX日。
患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。
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西医内科护理病历
一．患者基本资料
科别：心血管姓名：袁绍性别：男年龄：73岁床号15床
病历号：39562
职业：其他商业服务人员文化程度：中专民族：汉信仰：无
婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2014-11-15
收集资料日期：2014-11-15 病史陈述者：病人本人以及家属
常驻地址：哈尔滨市香坊区公滨路15号2单元出生地：重庆
西医诊断：1 慢性肺源性心脏病
2心功能不全心功能三级
3 支气管哮喘
4冠状动脉粥样硬化性心脏病
5 高血压2级
6 糖尿病2型
既往病史：高血压病史2年未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90-100mmHg，冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，，2012年
7月6日在哈市第五人民医院发生右侧气胸，行胸腔闭式引流。
患者
于家中氧疗装置吸氧治疗一年，
否认中风，否认肺结核，否认肝炎等传染病史，否认外伤，否认输血史过敏史：否认食物药物过敏史
个人史：出生于安徽，现居哈市，无疫区居住史，吸烟史30余年，每天15根，已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史
婚育史：适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康
家族史：否认家族遗传病史
二．患者主诉和健康情况
（一）主诉
喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天
（二）身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）
主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促
饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物
饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料
睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。
排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。
小便：色淡黄、清亮，无异味，。
量少
（三）精神状况
1 精神状态：情绪稳定，表情自然，
1.1 神志：有神，倦怠√，烦躁，嗜睡，瞻望，昏迷，其他
1.2 面色：如常，红润，两颧潮红，苍白，萎黄，晦暗√，
无光泽√，其他，
1.3视、听觉正常无外伤史；
1.4语言流利，对答切题，可以配合治疗
2 心理情况
1．对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。
对治疗很有信心。
缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。
2．对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响
3．人格类型：独立√/依赖紧张√/松弛主动√/被动内向/√外向
4．医疗费用支付形式：医疗保险√，公费医疗，自费，其他
（四）体格检查
T 38.6c P 79次/分 Bp 150/95mmhg R25次/分身高1.75m 体重
75Kg
神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。
全身
皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无
畸形，巩膜无黄染，眼睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射以
及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，但苍白，口腔黏膜光滑，
无皮疹，无溃疡，咽部无充血，扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。
气管
居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减
弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鳴音，双下肺可闻及少量湿罗音心前
区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，以及
抬举性搏动，心界不大，，心率79次/分，律不齐，心音有力，，各瓣膜听诊区未
闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，
肠鸣音正常。
每分4次，双下肢中度可凹性水肿，表皮皮肤色暗，表面有脱屑，。
神经系统检查：生理反射正常，病理射未引出，
（五）辅助检查
6月16日:心电图：窦性，ST-T改变。
血常规 WBC: 11.8 NE 90.25
电解质、肝功，肾功： HDLC: 2.4 mmol/L ALB 29g/L
凝血四项均正常。
血糖：12.1mmol/L；
血气：PO2: 168.1 ㎜Hg PCO2 : 44.0㎜Hg, HCO3: 26.6 mmol/L SBC:26.0mmol/L
三．目前主要治疗及护理
冠心病，慢阻肺，心功能不全内科护理常规、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压4/日
四．护理计划
出院指导
1.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，
2.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。
每日盐摄入量为1-2g/d，多食高蛋白食物，少食内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，多食蔬菜、水果，补充维生素，纤维素饮食，少量或者不喝兴奋性饮料，如咖啡。
3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。
适当饮水，保持出入量平衡，预防水肿出现。
4.教会患者及家属测量血压、脉搏，血糖等家庭监测，增强防范意识。
5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。
服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。
6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如喘定
7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。
保存药物时注意放于阴凉、干燥处。
8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。
进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，正确呼吸，排痰。
9.注意保暖，避免各种诱发因素，如受凉，感染
10定期到门诊复查、血压、心率，肺功能
11.如有不适感加重，及时就诊。