疾病预后研究证据的评价和应用讲义

第二步：检索证据
证据来源：1.教科书;2.因特网
可提供证据的教科书标准： 经常修订（至少1年1次） 大量参考文献（可以获得原文） 引用的证据经得起预后评价原则的检验
第二步：检索证据
推荐教科书：
1.Clinical Evidence
(the BMJ Publishing Group and the American College of Physicians 1999 年第一次出版)
预后(Prognosis)：指疾病发生后，对将来 发展为各种不同后果(痊愈、复发、恶化、死 亡、伤残、并发症等)的预测或估计 。
传统预后的判断方法
根据自己的临床经验 专业知识 结合病人的病情
综合判断
困难：复杂疾病、慢性疾病影响疾病结局的因素多， 若不了解，判断可能偏离甚远
现代医学要求对疾病预后判断
病例－对照研究（Case-control study）
特点
适用于病程长的疾病 节省人力、物力、研究时间 有偏倚：选择性偏倚（Selection bias)
回忆性偏倚(Recalled bias)
循证医学在疾病预后中的应用
临床三要点：
考虑患者关注和期望 使用最佳证据 结合临床专业知识
第一步：提出临床预后问题
• 临床预后问题：76岁阿尔茨海默病妇女，什么时
候会死于痴呆？
• PICO转化：
– PATIENT: Old female with Alzheimer‘s disease or dementia
– INTERVENTION:- Any – OUTCOME:- survival (die) – COMPARISON:- No intervention or treatment
预后研究证据分级与推荐强度（牛津）
推荐强 证据
度
级别
I级 I a
Ib
Ic
II级 II a
II b
研究类型
同质性前瞻性队列研究的SR
观察结果为“全”或“无”的病例 系列研究 同质性回顾性队列研究、或同质性 的对照组未治疗的RCT的SR 回顾性队列研究、或对照组未治疗 的RCT
队列研究（Cohort study）
第一步：提出临床预后问题
临床预后问题： 广泛性溃疡性结肠炎
发展成结肠癌的危险性是多少？什么时候会发 生？
第一步：提出临床预后问题
病例2: 一位76岁退休女教师。因进行性记忆力
减退3年，伴激越、偏执1年， 认知障碍1月就诊于精 神科门诊。标化精神现状检查（SMMS）18分(满分30)， 查体正常，神经系统阴性，排除各种致老年痴呆的病 因后，诊断阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease）。 家属提出有关患者预后问题，死于痴呆的可能性是多 少？什么时候会发生？
急性心梗 »会猝死吗？
»会发生再梗塞吗？ »会发生心衰吗？ »生活质量会受到什么影响？
预后问题
• 间接预后问题（医生考虑）
■ 40岁、男性、无症状单纯性房颤。 （脑栓塞、心衰）预后如何？ 需要预防性抗血栓治疗吗？ 何时抗血栓治疗预后最好？
■ 70岁老年病人，偶然发现慢性淋巴细胞性白血病
预后的概念
2. Evidence-Based on Call (CD) 3.Harrison’s textbooks(CD)
第二步：检索证据
最佳资料库：
被观察的疾病人群,按是否暴露于可疑预 后因素,分为两个群体,随访一定时期后,确定 并比较结果事件的差异。
队列研究（Cohort study）
患病 群体
暴露种可疑预后因素队列 观察时间
非暴露可疑预后因素队列
疾病结局
过去
现在
将来
回顾性 纳入病例
随访
结果
前瞻性
纳入病例
结果
随访
病例－对照研究（Case-control study）
实施步骤
1 提出临床预后问题（病人或医生） 2 检索证据 3 评价预后证据 4 应用证据 5 后效评价
第一步：提出临床预后问题
病例1: 一位女性、46岁、溃疡性结肠炎7年, 曾
出现广泛性结肠受累和严重症状,目前处于缓解状态。 不愿手术，但又担心癌变危险。因为已有报道类似情况 发生。家属要求知道该病人是否会发生癌变。
以同种疾病的不同结局（死亡与痊愈、并 发症有无）,作为病例组和对照组,作回顾性分 析,追溯产生该种结局的有关因素。
原因
结局
病例－对照研究（Case-control study）
举例: 死于老年痴呆者较痴呆存活者更易发生行为障碍
吗？
（行为障碍是老年痴呆的预后因素吗？）
老年痴呆死亡者 病例组 老年痴呆存活者 对照组 比较：行为异常发生率差异
疾病预后研 究证据的评 价和应用
主要内容
预后问题 预后的概念 预后的证据分级 预后的循证实践 评价实例
本ppt大部分内容引自四川大学华西医院董碧蓉教授“疾病预后 研究的评价与应用”课件，引用部分版权归原创所有。
预后问题
• 直接的预后问题（病人或家属提出）
»病情是否严重？ »能否避免急性期死亡？ »能活多少年？
临床经验 专业知识 患者的疾病特征 预后文献提供的科学证据
使预测结果尽可能接近患者的真实结局 进行综合性判断和估计
wk.baidu.com
预后因素(prognosis factors)
凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。 若患者具有这些因素，在疾病过程中，会影响 某种结局的发生概率。
预后因素(prognosis factors)
预后证据来自五个方面
队列研究 病例－对照研究 纵向描述性研究 病例分析 专家意见和个案报道
级别
Ⅰ Ⅰa Ⅰb Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
预后证据来自五个方面
表1 疾病预后证据的质量水平
研究设计 队列研究 前瞻性队列研究 历史性队列研究 病例－对照研究 纵向描述性研究 病例分析 专家意见，个案报道
病情、诊治时间 病程、合并症
个性特征 身体素质
预后
疾病特有因素
年龄 性别
社会经济地 位家庭因素
疾病的自然史和病程
I. 疾病自然史: 不给任何干预措施,疾病发生,发展到结
局的过程
四个时期
生物反应期 临床前期 临床期 结局
痊愈 病残 死亡
疾病的自然史和病程
II. 病程(Course)
疾病首次发生症状、 体征到最后结局所经历 的全过程.