第三章--第3、4节--皮肤及浅表淋巴结评估

皮肤是否完整
是
否
描述裸露组织
是 伤口是否清洁
否 伤口长肉芽或平整，描述大小
否
伤口组织坏死、描述大小
伤口是否有引流液
是 描述色、质、量
否 记录评估结果
伤口是否有瘘管、孔道 是
描述其深度、宽度
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1.压疮评估
压疮危险度评估表 压疮分期的判断
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压疮I期——红斑期
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2.质地 受激素水平影响，如甲状腺功能低下者皮肤粗糙 反映皮肤营养状态：营养性萎缩皮肤薄而发亮
3.皮肤厚度 受暴露影响 皮肤局部增厚：可因感染引起，如慢性湿疹、牛皮癣 也可因过度摩擦刺激引起，如鸡眼
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弹性、血管分布
1.弹性 与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体 量有关。
2.血管分布 樱桃血管瘤 蜘蛛痣 瘀斑、瘀点
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皮肤损害
破损皮肤评估 大小 外观组织干净或坏死 有无裸露组织 有无漏管 引流液色、质、量、味 周围组织形状
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评估皮肤 否
皮肤完整性评估流程图
是否有红肿、触痛、水泡、发亮现象 是
皮肤完整 红斑形成，持续不退 皮肤颜色变深，温热，肿 胀、皮肤变硬
压疮II期——炎性浸润期
表皮和真皮破损 磨损 、水泡、形成较浅腔洞 疼痛感
压疮III期
表皮、真皮及皮下组织，但 未损及肌腱 较深的腔洞伴有坏死
压疮IV期
更大范围的破损 、组织坏死、在 肌肉、骨骼或支 撑结构（肌腱、 关节处）产生破 坏并形成窦道或 腔洞
由结缔组织构成，含淋巴、神经、血管。 支持皮肤、富于弹性、并供给营养。 可抗拒感染、排出异物、具有伤口愈合能力。 在手掌、足掌最厚，具有分散压力的功能。
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（三）皮下组织（Subcutaneous）
位于真皮之下，由结缔组织和脂肪组织构成，用于 营养评估。 固定表皮及真皮，隔离外界及人体内在温度。 不含血管，抵抗力小，伤口愈合不容易。
异常情况：全身皮肤加深、口 腔黏膜——肾上腺皮质功能减 退、肝硬化、肝癌，使用砷、 马利兰等药物
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色素脱失（depigmentation） 皮肤丧失原有的色素，
形成脱色斑片。是由于酪氨 酸酶缺乏导致体内的酪氨酸 不能转化为多巴胺而形成黑 色素。
白癜风 白斑 白化症
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（四）皮肤衍生物
1.皮脂腺 分泌油性皮脂，并注入毛囊，具有润滑毛发、皮肤 ，使之柔顺、润泽的效果。
2.汗腺 外泌性分泌腺：体表各处，排出汗液、调节体温 泌离性顶浆腺：腋下、外阴，其汗液被细菌分解后 ，产生特殊体味
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3.毛发 分类：柔毛——短、细、不明显、颜色较淡 终端毛——粗、长、有明显颜色 主要成分：角蛋白，黑素细胞决定颜色，皮脂决定 润泽度 数量及质量：受雄激素、生长素、甲状腺素等激素 水平影响
（一）表皮（Epidermis）
不含血管的角质化细胞构造，以扩散方式获得养分 和排泄废物 主要含有角蛋白细胞（位于表皮外层，生成保护皮 肤的角蛋白，是组成毛发和指甲的主要成分）；黑 素细胞（位于表皮内层，制造黑色素）。 维生素D3在紫外线下在表皮合成。
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（二）真皮（Dermis）
侵犯至骨骼 甚至旁边的关节等
侵犯至肌肉、筋膜层
2.皮疹（ skin eruption ）
见于多种疾病，如传染病、皮肤病、药物过敏 等。疾病不同，皮疹的形态特点各不相同。 观察其出现部位、形态、大小、颜色、分布， 了解出疹顺序、持续及消退时间、有无痛痒和 脱屑等情况，触摸皮疹平坦或隆起，压之是否 褪色等。
一、皮肤的基本作用
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（一）皮肤是人体的自然防线 屏障作用 感觉作用 调节体温作用 吸收作用 分泌和排泄作用
（二）皮肤反映身体其他系统功能 皮肤→全身 全身→皮肤
（三）皮肤是自我概念的重要组成部分
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二、皮肤的解剖构造
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（1）斑疹 局部的皮肤发红，一 般不隆起皮肤。 见于伤寒、风湿性多 形性红斑、梅毒、丹 毒等。
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（2）玫瑰疹 直径为2～3mm，鲜红色 圆形斑疹
病灶周围的血管扩张所致 ，手指按压可褪色，松开 再现，多出现于胸腹部。
苍白（pallor） 机制：贫血、末梢毛细血 管痉挛、充盈不足引起 见于贫血、寒冷、惊恐、 休克、主动脉瓣关闭不全 检查部位：甲床、掌纹、 睑结膜、口腔黏膜、舌
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发红(redness) 机制：毛细血管扩张充血、 血流加速、红细胞增多 生理情况：运动、饮酒、日 晒、情绪激动等 病理情况：发热性疾病、某 些中毒；皮肤持久性发红见 于库欣（Cushing）综合征、 真性红细胞增多症。
掌握 熟悉
学习目标
皮肤及衍生物的评估方法及异常情况的 临床意义；浅表淋巴结检查的方法及全 身和局部浅表淋巴结肿大的临床意义。 浅表淋巴结的分布
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第三节 皮肤评估
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本节内容
一、皮肤的基本作用 二、皮肤的解剖构Fra Baidu bibliotek 三、皮肤及衍生物的评估方法
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三、皮肤及其衍生物的评估方法
皮 肤 的 评 估
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颜色
皮肤本身色素沉着情况：黄染、色素沉着、色素脱失 血液灌流情况：苍白、发红、发绀
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色素沉着（pigmentation）
黑色素增多，使部分或全身皮 肤色泽加深
正常情况：身体外露部分、乳 头、乳晕、腋窝、关节、肛门 周围、外阴、妊娠斑、老年斑
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润泽度、质地、厚度
1.润泽度
油脂分泌的多少
温度
全身皮肤发热见于高热、甲亢； 发凉见于休克、甲减；
局部皮肤发热见于疖肿、丹毒等炎症 肢端发冷见于雷诺病。
湿度
出汗增多：风湿病、甲亢、布氏杆菌病等； 盗汗：结核病； 冷汗：手脚皮肤发凉大汗淋漓，见于休克、虚脱； 无汗：皮肤干燥，见于维生素A缺乏、甲减、 尿毒症、脱水、硬皮病等。