佛山市基本医疗保险管理办法

佛山市基本医疗保险管理办法（征求公众意见稿)第一章总则第一条为建立健全本市基本医疗保险制度，保障参保人的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及《佛山市推进基本医疗保险城乡一体化改革方案》等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的下列单位和人员：（一）国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其全部职工或雇工（以下统称职工）。

（二）达到法定退休年龄，符合在我市不再缴费即可继续享受基本医疗保险待遇条件的人员。

（三）工伤保险中一至四级伤残职工、领取失业保险金期间的失业人员。

（四）在本市注册登记的无雇工的个体工商户以及本市户籍灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）。

（五）本市户籍非从业人员。

（六）在本市就读的非本市户籍学生，包括以下三类人员：1.本市各类全日制普通高等学校（含高职、民办高校、独立学院）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生，中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生（含港、澳、台、华侨学生，以下统称大中专学生）。

2.经教育等行政主管部门批准设立的全日制基础教育、幼儿园以及托儿所的在册学生及儿童。

3.驻本市军警部队开办幼儿园的在册儿童。

（七）符合条件的异地务工人员子女（含新生儿）。

（八）以上（五）、（六）、（七）所述人员统称为居民。

第三条本市基本医疗保险制度实行市级统筹、分级管理。

基本医疗保险（以下简称基本医保）根据筹资及待遇水平，分为一档（单参统筹，不建个人账户）和二档（含个人账户）两个档次。

第四条本市基本医保制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、筹资和保障水平与社会经济发展水平相适应的原则。

第五条市人力资源和社会保障局主管本市基本医保工作，负责基本医保统筹规划、政策制定、监督和管理。

社会保险经办机构承担基本医保的业务经办工作，负责医疗保险登记、个人权益记录、学生和未成年人以及居民基本医疗保险费征缴、医疗保险待遇支付以及定点医疗机构和定点零售药店等医疗保险服务机构的协议管理等工作。

财政部门负责将财政补贴资金纳入年度预算安排，对基金使用情况进行监督管理，区、镇（街道）财政部门确保在规定时间内把财政补贴资金及参保人缴纳参保费全额上划市统筹专户。

卫计部门负责对定点医疗机构进行监督和管理，加强医疗服务监管，规范医疗行为，加快社区卫生服务机构建设，为参保人员提供基本医疗服务。

地税部门负责职工和灵活就业人员医疗保险费的征收，并按时足额划入医保基金财政专户。

药监部门负责对定点医药机构进行监管，加强药品质量监管，为参保人员提供零售药品服务。

教育部门按属地管理原则做好在校学生的参保缴费组织工作，指导学校做好参保资金的筹措（包括申请政府财政补贴），统计家庭经济困难的低保学生参保人数，负责组织学生办理参保缴费手续等。

民政部门负责对享受国家抚恤补助待遇和最低生活保障待遇（含临界对象）、特困人员供养等特殊群体的参保资格核定、组织参保。

物价部门负责对定点医疗机构医疗服务价格进行管理。

残疾人联合会负责对重度残疾人的残疾类别和等级进行审核并组织参保缴纳基本医保费。

审计部门负责对医保基金收支情况进行审计。

市（区）政府有关部门在各自职责范围内，负责有关基本医保工作。

市社会保险监督委员会和市社会保险行政、财政、卫计、审计及地税等部门按照各自职责，对统筹基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

第六条市人力资源和社会保障局可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及基本医保基金支出情况，对基本医保基金筹集标准、支付范围和支付标准等作相应调整。

第二章参保及缴费第七条参加基本医保的用人单位及个人应按时足额缴纳基本医保费。

第八条用人单位和职工应当共同缴纳基本医保费。

由用人单位为整体统一选择参加基本医保一档或二档。

在每个自然年度结束之前选择下一自然年度参保档次，一旦选定，原则上一个自然年度内不得调档。

本办法实施前未进行选择的，下一自然年度视为参加基本医保一档。

自然年度结束前未进行选择的，下一自然年度视为参加与当前自然年度相同的基本医保档次。

灵活就业人员参加基本医保一档。

居民参加基本医保一档。

领取失业保险金期间的失业人员，参加基本医保二档。

工伤保险中一级至四级伤残职工终止劳动关系，办理伤残退休手续的（一次性享受伤残待遇并终止工伤保险关系的除外），参加基本医保二档。

参加基本医保的人员统称参保人。

第九条基本医保基金由统筹基金和个人账户基金组成。

用人单位、职工个人、灵活就业人员以本市上上年度在岗职工月平均工资为基数按月缴费；财政、居民个人以本市上上年度居民可支配收入为基数按年缴费。

（一）职工参加基本医保一档的，总费率是4.5%，其中用人单位缴交4%，个人缴交0.5%（全部进入统筹基金）。

（二）职工参加基本医保二档的，总费率是5.5%，其中用人单位缴交4%，个人缴交1.5%（其中1%进入个人账户基金，0.5%进入统筹基金）。

（三）灵活就业人员参加基本医保一档的，总费率是4.5%，全部由个人缴交。

（四）居民参加基本医保一档的，2017年总费率3%，其中财政补贴1.8%，个人缴交1.2%；2018年总费率3.5%，其中财政补贴2.3%，个人缴交1.2%；从2019年起总费率4%，其中财政补贴2.8%，个人缴交1.2%。

第十条职工和灵活就业人员的基本医保费由地税部门统一征收。

在职职工个人缴费部分由用人单位代扣代缴，用人单位应按月将缴纳的保险费明细情况告知职工本人。

第十一条失业人员在领取失业保险金期间，应当缴纳的基本医保费（含单位和个人缴纳部分）从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医保费。

第十二条工伤保险中一级至四级伤残职工缴纳基本医保费按下列情况分别处理：（一）与原单位保留劳动关系的，由单位和职工本人每月按规定缴纳基本医保费至其法定退休年龄。

（二）终止劳动关系（一次性享受一级至四级伤残待遇并终止劳动关系的除外）办理伤残退休手续的，由工伤保险基金每月按规定缴纳基本医保费（包括单位和个人缴纳部分）至其法定退休年龄。

第十三条下列情况的参保人达到法定退休年龄后不再缴费，从享受基本养老保险待遇的当月1日起继续享受基本医疗保险待遇：（一）没有异地职工基本医疗保险缴费历史转入，满足下列条件：1.2013年7月1日前已在我市参加基本医疗保险的，本市医保缴费年限累计缴费满25年（含视同缴费年限）。

2.2013年7月1日（含7月1日）后在我市参加基本医疗保险的，除须满足累计缴费满25年（含视同缴费年限）外，还需在本市实际缴费年限累计达10年。

（二）有异地职工基本医疗保险缴费历史转入（含转出后转回的本市缴费历史），满足下列条件之一：1.本市基本医保缴费年限（含视同缴费年限）累计满25年；2.本市基本医保实际缴费年限累计满10年，且本市基本医保缴费年限（含视同缴费年限）与外市医保缴费年限累计满25年。

以居民身份参保的年限不计算为职工缴费年限。

第十四条达到法定退休年龄时未达到本办法十三条所述医疗保险规定年限的参保人，如未能达到按月享受养老保险待遇的，可随同基本养老保险一起延后缴纳医疗保险费；如达到按月享受基本养老保险待遇的，可选择一次性趸缴医疗保险差额缴费年限，缴费达账后的次月1日起，不再缴费，继续享受基本医疗保险待遇。

计算标准按申请办理一次性趸缴医疗保险差额缴费年限时一档职工总缴费标准核定。

2016年12月前(含当月)原职工医疗保险缴费年限可累计计算。

工伤保险中一级至四级伤残职工达到法定退休年龄时，其医疗保险缴费年限不足医疗保险规定年限的，需一次性趸缴差额年限的医疗保险费。

工伤职工与原单位保留劳动关系的，由原单位按办理趸缴手续时的一档职工总缴费标准缴纳；工伤职工终止劳动关系（一次性享受一级至四级伤残待遇并终止工伤保险关系的除外），办理伤残退休手续的,由工伤保险基金按办理趸缴手续时的一档职工总缴费标准缴纳。

从缴费达账的次月1日起享受基本医保待遇。

第十五条以居民身份参保的由社保经办机构统一以自然年度（每年1月1日至12月31日）按年征收医保费。

每年9月底为新年度参保信息的结转期，以结转时参保人在我市基本医保参保信息（含以职工身份和居民身份参保）作为新年度结转的依据，由社保业务系统统一生成新年度参保人员的结转数据，每年10-11月为新年度办理参停保业务的申报期，每年11-12月份为新年度缴费期。

年度申报采用数据年度结转的方式进行。

第十六条实行参保数据年度结转的区，按以下的规定进行基本医保年度申报：（一）未参加当年度基本医保的居民身份参保人在新年度参保的，需在申报期内向户籍所在地的社保经办机构申报参保；已参加当年度基本医保的居民身份参保人不参加新年度基本医保的，须在新年度结转前或申报期内向户籍所在地的社保经办机构申报停保；已参加当年度基本医保的居民身份参保人确定在新年度续保的，无需重新申报参保，由各区社保基金管理局根据结转期的基本医保参保信息，通过年度结转的方式自动结转为新年度续保。

（二）年度结转的规则是：以居民身份参保且结转时未办理停保手续的本市户籍居民结转为新年度续保。

由民政、残联、学校账户集体扣费的参保人、异地务工人员（含港、澳、台人员）子女（父母或其中一方为本市户籍人员的非本市户籍子女）的信息不结转，须在申报期内申报参保手续。

（三）参保申报分为纸质申报和电子文档申报两种。

1.中途参保的采用纸质材料到户籍所在地的社保经办机构申报。

2.异地务工人员（含港、澳、台）符合参保条件的子女采用纸质到相应参保地的社保经办机构申报：父母一方为本市户籍并参加本市基本医保的，以其户籍所属区作为其子女的参保地；父母双方均非本市户籍的，其中一方或双方在本市参加基本医保累计缴费满1年且处于参保缴费状态的，以父母其中一方的基本医保关系所在区为其子女的参保地（父或母在市直参保的，其子女可选择父母户籍地、居住地或工作地作为参保地。

）。

3.凡以民政部门、残疾人联合会、大中专院校、中职技校等单位形式申报的，由上述单位负责于每年的10月15日前向所属的社保经办机构提交电子和纸质申报材料进行申报。

民政部门负责向辖区内社保经办机构提供最低生活保障对象(含临界对象)、特困供养人员和享受国家抚恤补助的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人、“五老”人员、参战涉核退役人员、低收入家庭60岁以上的老年人、未成年人和重病患者电子文档名单。

残疾人联合会负责向辖区内社保经办机构提供丧失劳动能力的重度残疾人(指持中华人民共和国残疾证的一级、二级残疾人)电子文档名单。

第十七条申报参停保需提供的资料。

（一）符合参保条件居民身份参保人申报参保的需提供以下资料的原件和复印件：1.办理人身份证、参保人户口簿、指定银行活期存折或借记卡；2.异地务工人员子女：（1）以父、母（含亲父亲母、继父继母、养父养母，下同）或参保子女为户名的指定银行活期存折或借记卡。