食管癌治疗现状及精准医学时代展望解析

㊃专题综论㊃食管癌治疗现状及精准医学时代展望

郭晓彤㊀赫捷

１０００２１国家癌症中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科

通信作者：赫捷，Ｅｍａｉｌ：ｈｅｊｉｅ＠ｃｉｃａｍｓ．ａｃ．ｃｎ

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３⁃３７６６．２０１６．０９．００１

ʌ摘要ɔ㊀食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一㊂中国是食管癌高发区，无论发病人数和死

亡人数均占全世界一半以上㊂欧美国家食管癌的病理类型以腺癌为主，而中国以鳞癌为主，两者有着

不同的发病机制和生物学特性，因此诊治方法也不尽相同㊂尽管中国在食管癌的早期诊断㊁外科手术

及综合治疗等方面取得了令世人瞩目的成绩，但其远期疗效长期处于平台期，可切除的食管癌患者平

均５年生存率徘徊在３０％左右，仍然存在地区间和医院间诊治设备㊁技术水平参差不齐的状况㊂本文

就国内外食管癌治疗的现状和存在的问题进行了分析，旨在探讨精准医学时代食管癌临床治疗的发

展方向㊂

ʌ主题词ɔ㊀食管肿瘤；㊀治疗；㊀精准医学；㊀发展

Ｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓａｎｄｐｒｏｓｐｅｃｔｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｉｎｔｈｅｅｒａｏｆｐｒｅｃｉｓｉｏｎｍｅｄｉｃｉｎｅ㊀Ｇｕｏ

Ｘｉａｏｔｏｎｇ，ＨｅＪｉｅ

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㊀㊀食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别居全部恶性肿瘤的第８位和第６位㊂尽管近些年来中国食管癌的发病率和死亡率呈下降趋势［１］，但发病人数和死亡人数仍占全世界一半以上，每年超过２０万人死于食管癌㊂近３０年来，我国在食管癌早期诊断㊁外科手术和综合治疗等方面取得了令世人瞩目的成绩，但其远期疗效长期处于平台期，可切除的食管癌患者平均５年生存率徘徊在３０％左右㊂此外，还存在地区间和医院间诊治设备㊁技术水平参差不齐等问题㊂

一㊁食管癌治疗现状

１．早期食管癌的内镜治疗：内镜下治疗是局限性早期食管癌及癌前病变的首选治疗方法，可分为破坏性治疗和切除性治疗，前者包括氩离子凝固术㊁

高频电消融㊁微波消融㊁激光消融㊁射频消融㊁冷冻消

融和光动力治疗等方法，后者包括内镜黏膜切除术

和内镜黏膜下剥离术等㊂在我国一些大的肿瘤中心

或食管癌高发区，内镜治疗得到快速发展，取得了良

好的治疗效果［２］，但仍需严格掌握适应证㊂２．外科治疗：１个多世纪以来，根治性手术切除始终是食管癌的主要治疗方法，食管癌外科治疗从

手术入路㊁淋巴结清扫范围㊁食管替代器官㊁吻合方

式㊁微创技术等方面得到全面发展㊂从１９４０年吴英

恺教授成功开展第１例食管癌切除术以来，食管癌

外科治疗在国内的发展历史已有７０余年㊂１９９４ ２００９年间几项大样本的研究结果显示，手术治疗食

管癌吻合口瘘的发生率为０．８％ ３．６％，手术死亡率为０ ３．５％，５年生存率为３０．０％ ５５．５％［３⁃４］㊂

食管癌根治性手术切除方法尚不统一，目前国内外主要分为３大类术式：一类是经左胸入路，包括左胸及膈肌切口㊁左侧胸腹联合切口及左胸⁃左颈两切口手术；第二类是经右胸手术，包括经右胸及上腹手术（Ｉｖｏｒ⁃Ｌｅｗｉｓ）㊁颈部⁃右胸⁃上腹三切口手术（Ｍｃｋｅｏｗｎ）；第三类是非开胸的食管癌手术，以经膈食管裂孔（腹部及颈部切口）手术为主要代表㊂欧美国家以食管下段和食管胃交界部腺癌为主，因此Ｉｖｏｒ⁃Ｌｅｗｉｓ手术和经膈食管裂孔手术为其代表术式㊂我国目前对于胸中㊁下段食管癌，应用经右胸手术的比例逐年增加，但大多数地区和医师仍采用经左胸手术；对于食管胃交界部腺癌，仍以经左胸手术为主；而对于上段食管癌，通常采用Ｍｃｋｅｏｗｎ手术经颈部吻合㊂

食管癌淋巴结的转移特点决定了手术入路以下颈部㊁上纵隔及腹腔淋巴结清扫为主要途径㊂国际上对食管癌二野㊁三野淋巴结清扫一直存在争论，但绝大多数学者已经达成共识：胸中段食管癌经右胸行完全性二野或选择性三野淋巴结清扫；胸上段食管癌着重行胸部和下颈部淋巴结清扫；胸下段及食管胃交界部癌的清扫重点在胸部及腹腔淋巴结㊂右侧开胸较左侧开胸清扫胸部淋巴结更彻底㊁更完全，尤其是对于清扫双侧气管食管沟和喉返神经旁淋巴结，可以改善患者生存㊂三野淋巴结清扫虽可提高特定患者的长期生存，但由于其手术时间长㊁创伤大㊁术后并发症多而具有选择性，不适宜于所有患者㊂颈部淋巴结彩超㊁颈胸腹ＣＴ㊁ＰＥＴ⁃ＣＴ以及术中上纵隔淋巴结快速病检等方法可以评估淋巴结转移情况，对高危患者有针对性地进行三野淋巴结清扫是较为合理的选择㊂

２０世纪末，随着腔镜器械和微创外科技术的发展，微创食管癌切除术（ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＭＩＥ）应运而生，并在世界范围内广泛开展㊂与传统手术比较，ＭＩＥ切口小，疼痛轻，住院时间缩短，术中失血和术后并发症的发生率降低㊂Ｌｕｋｅｔｉｃｈ等［５］回顾性分析了超过千例的Ｔ１ Ｔ４期ＭＩＥ手术病例，结果显示，Ｒ０切除率达９８％㊂我国ＭＩＥ手术起步稍晚，但近几年得到了广泛而快速的发展，几个医学中心所总结的临床疗效与国外报道相近［６⁃７］㊂目前，世界范围内食管癌微创外科技术逐步提高，加之机器人辅助手术的相继开展，使有关ＭＩＥ的治疗经验不断丰富㊂

３．新辅助治疗：新辅助治疗包括术前同步放化疗㊁术前化疗和术前放疗㊂新辅助治疗可以使肿瘤体积缩小，降低肿瘤分期，提高Ｒ０切除率和病理完全缓解率，延长患者的总生存时间，同时还可以治疗和杀灭微小转移灶，降低局部复发率㊂ＣＲＯＳＳ研究和ＯＥＯ２研究等结果表明，术前同步放化疗和术前化疗为局部晚期食管癌患者带来了生存获益［８⁃９］㊂ＭＡＧＩＣ研究和ＦＮＣＬＣＣ／ＦＦＣＤ研究确定了围手术期化疗作为食管和食管胃交界部腺癌的标准治疗方法之一［１０⁃１１］㊂但对于术前放疗，目前疗效尚不确定㊂

２０１６年，美国国家综合癌症网（ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）指南中对于临床分期为Ｔ１ｂＮ＋㊁Ｔ２ Ｔ４ａＮ０ Ｎ＋期的食管鳞癌患者，推荐术前同步放化疗，而没有推荐术前化疗；对于上述分期的食管腺癌患者，推荐术前同步放化疗（首选）㊁术前化疗或者围手术期化疗［１２］㊂我国食管癌规范化诊治指南对Ｔ３Ｎ０㊁Ｔ１ Ｔ２Ｎ＋㊁Ｔ３ Ｔ４Ｎ０ Ｎ＋期的可切除胸段食管癌患者，推荐术前同步放化疗［１３］㊂尽管食管癌新辅助治疗优势明显，但由于对医学中心多学科综合治疗平台的要求和医师本身的认知程度等原因，使得该项治疗在我国的开展受到限制㊂

４．术后辅助治疗：相对于新辅助治疗，术后辅助治疗在临床上应用比较广泛，但因缺乏高级别的循证医学证据，食管癌术后辅助治疗的疗效尚未得到肯定，其治疗模式仍不明确㊂目前的研究结果显示，术后放疗或术后同步放化疗可提高局部晚期尤其是淋巴结阳性患者的生存率㊂

在ＮＣＣＮ指南中，对于Ｒ０切除的食管鳞癌患者，无论淋巴结是否转移，均不推荐行术后辅助治疗；对于无术前治疗的Ｔ２Ｎ０（高危）㊁Ｔ３ Ｔ４Ｎ０期及任何Ｔ分期的Ｎ＋食管腺癌患者，推荐术后放化疗；无论食管鳞癌或者腺癌，所有Ｒ１㊁Ｒ２切除者均推荐术后放化疗［１２］㊂我国食管癌规范化诊治指南对Ｒ０切除且无淋巴结转移的食管癌患者不推荐预防性放疗，而对于淋巴结转移或肿瘤局部外侵者，认为术后放疗可能使患者的生存获益㊂我国指南还对胸中㊁下段食管癌行左侧开胸手术者及Ｒ１㊁Ｒ２切除者推荐行术后辅助放疗［１３］㊂根据我国食管癌智能化多中心临床研究网络平台数据初步统计，目前我国食管癌术后治疗以化疗为主，约占综合治疗的２６％，而术后放疗和放化疗的比例不足５％㊂５．不可切除食管癌的治疗：不可切除食管癌包